張 斌 王 翔

近年來，兒童腎結(jié)石的發(fā)病率明顯升高，有研究報道腎結(jié)石在兒童的發(fā)病率已上升至0．5%［1］。盡管各國地域不同，醫(yī)療條件不一，但是各國學(xué)者一致認為，對高發(fā)病率及高復(fù)發(fā)率的兒童結(jié)石病，應(yīng)該選擇高效且對發(fā)育中的腎臟損傷最小的治療方法［2］。目前臨床上治療兒童腎結(jié)石以體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、采用輸尿管硬／軟鏡的逆行腎內(nèi)取石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為主。對于負荷比較大的復(fù)雜性腎結(jié)石，PCNL在兒童中已成為首選治療手段［3］。

精確穿刺并建立皮腎通道是PCNL手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，目前建立皮腎通道最常用的兩種定位方法是經(jīng)X線引導(dǎo)和經(jīng)超聲引導(dǎo)。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院泌尿外科2011年7月至2018年7月PCNL治療兒童復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床資料，比較經(jīng)X線引導(dǎo)和經(jīng)超聲引導(dǎo)兩種定位方式的臨床療效及安全性。

材料與方法

一、臨床資料

收集國家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院泌尿外科2011年7月至2018年7月經(jīng)PCNL治療的兒童復(fù)雜性腎結(jié)石病例資料，共80側(cè)，左腎38側(cè)，右腎42側(cè)。其中經(jīng)X線引導(dǎo)組41側(cè)；經(jīng)超聲引導(dǎo)組39側(cè)。復(fù)雜性腎結(jié)石納入標準［4］：鹿角形結(jié)石、單顆結(jié)石≥2 cm、腎盂腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石。排除標準：患有心血管疾病及出血性疾病且術(shù)前控制不佳者；合并泌尿系統(tǒng)多發(fā)畸形者；未接受治療的急性尿路感染者。所有患兒家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書后實施手術(shù)治療。

二、資料收集

收集患兒術(shù)前一般資料包括性別、年齡、左右側(cè)別以及結(jié)石負荷量等；手術(shù)及術(shù)后資料包括一次穿刺皮腎通道建立成功率、穿刺失敗例數(shù)、平均手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后平均住院天數(shù)、結(jié)石清除率（stone free rate，SFR）等。SFR以拔除雙J管后3個月復(fù)查超聲為準。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，患兒先取截石位，膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管插入4Fr輸尿管導(dǎo)管，退鏡后膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管，并將輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管一并固定后，患兒改俯臥位，墊高腹部使腰背部平坦。

建立皮腎通道：穿刺點選擇腋后線與肩胛下線之間第11肋間至第12肋下區(qū)域。從輸尿管導(dǎo)管注入1∶2歐乃派克造影劑（經(jīng)X線引導(dǎo)組：X線C臂機為PHILIPS BV Endura）或生理鹽水（經(jīng)超聲引導(dǎo)組：超聲為HITACHI-ALOKA Noblus），形成人工腎積水。X線C臂機采用靶心法定位結(jié)石，超聲采用穿刺引導(dǎo)線定位結(jié)石。確定穿刺角度和深度后，刺入18G穿刺針，拔除針芯見尿液流出，置入導(dǎo)絲，穿刺點切開皮膚，筋膜擴張器自8Fr依次擴張至14Fr，留置16Fr剝皮鞘并固定。

經(jīng)剝皮鞘置入腎鏡（兒童采用9．5Fr膀胱鏡代替腎鏡），找到結(jié)石后予氣壓彈道（EMS碎石新星）碎石至2 mm以下，碎石隨灌洗液經(jīng)同一通道排出，術(shù)畢留置腎盂輸尿管D-J管及14F腎造瘺管。術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管，術(shù)后2個月膀胱鏡下取出D-J管。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理與分析，對于年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時間等服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；對于性別、側(cè)別、一次穿刺皮腎通道建立成功率、SFR等計數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例均得到隨訪，中位隨訪時間為5年（1～8年）。自拔除雙J管起，所有病例每年進行至少2次及2次以上的超聲檢查。

一、兩組病例術(shù)前一般資料比較

經(jīng)X線引導(dǎo)組共41側(cè)，平均年齡（4．85±3．72）歲，左腎21側(cè)，右腎20側(cè)，平均結(jié)石大?。?7．92±4．40）mm；經(jīng)B超引導(dǎo)組共39側(cè)，平均年齡（5．47±3．98）歲，左腎17側(cè)，右腎22側(cè)，平均結(jié)石大?。?6．80±5．28）mm。兩組病例在年齡、左右腎及結(jié)石大小方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），這說明兩組具有可比性（表1）。

二、兩組病例手術(shù)及術(shù)后情況比較

經(jīng)X線引導(dǎo)組一次穿刺皮腎通道建立成功率為70．7%（29／41），最終因穿刺失敗終止手術(shù)2例，平均手術(shù)時間為（109．76±32．46）min；術(shù)中并發(fā)癥1例，為穿刺針損傷結(jié)腸，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后予保守治療后痊愈；圍手術(shù)期因嚴重失血予以輸血2例，1例因術(shù)中穿刺部位選擇不佳，損傷盞頸處血管導(dǎo)致出血，血紅蛋白從109 g／L降至70 g／L，1例為術(shù)后7 d下床活動后發(fā)生遲發(fā)性出血，血紅蛋白從116 g／L降至72 g／L，2例均予以輸血及止血藥物治療，通過局部加壓后止血；術(shù)后平均住院天數(shù)為（8．49±2．72）d；結(jié)石清除率為80．5%（33／41）。經(jīng)超聲引導(dǎo)組一次穿刺皮腎通道建立成功率為89．7%（35／39），所有手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間為（109．26±74．68）min；術(shù)中無胸膜、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥以及圍手術(shù)期出血導(dǎo)致輸血的發(fā)生；術(shù)后平均住院天數(shù)為（8．23±1．78）d；結(jié)石清除率為76．9%（30／41）。超聲引導(dǎo)組在一次穿刺皮腎通道建立成功率上優(yōu)于X線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2．617，P＝0．034）；兩組其余各方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）（表2）。

表1 兩組病例術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative profiles between two groups

表2 兩組病例手術(shù)及術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of perioperative data between two groups

討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石往往結(jié)石負荷量大，感染率高，患腎功能易受損甚至丟失，其治療的目的在于最大限度地取出結(jié)石，從而減少殘石量，控制尿路感染，保護腎功能［5］。目前臨床上治療兒童腎結(jié)石可以采用的手段包括：ESWL、RIRS和PCNL。

ESWL具有微創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點，但其碎石效果受結(jié)石大小、密度、部位等因素影響較大，SFR較低，且對于低齡兒童需要鎮(zhèn)靜或麻醉［6］。RIRS具有相似的特點，如果結(jié)石負荷較大，其泌尿系統(tǒng)感染率高、手術(shù)時間長以及術(shù)后即刻SFR稍低，并且受患兒年齡影響，年齡越小，輸尿管管徑越細，手術(shù)成功率相對越低［3］。

上世紀70年代，F(xiàn)ernstrom等［7，8］提出了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的概念，因其具有創(chuàng)傷小、安全、SFR高等優(yōu)勢，已成為成人復(fù)雜性腎結(jié)石的標準治療方式。1985年Woodside等［9］報道將PCNL術(shù)用于治療兒童上尿路結(jié)石。但由于初期PCNL手術(shù)器械的原因，其手術(shù)并發(fā)癥以及對腎臟發(fā)育影響等因素始終阻礙著PCNL在兒童腎結(jié)石治療中的廣泛開展。近二三十年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療器械的逐步改善以及更精細化的手術(shù)設(shè)備型號的出現(xiàn)，PCNL在治療兒童復(fù)雜性腎結(jié)石逐步占據(jù)主導(dǎo)地位。Mishra等［10］報道微通道PCNL相對于標準通道可以減少術(shù)中出血、縮短住院時間；Kapoor等［11］建議兒童PCNL應(yīng)限制在24F以內(nèi)；而國內(nèi)也有文獻報道根據(jù)不同年齡段采用不同通道大小進行PCNL［12］。本研究中所采用的是16F通道，也屬于微通道PCNL范圍。

進行PCNL手術(shù)的第一步就是建立皮腎通道，目前最常用的2種定位方法是經(jīng)X線引導(dǎo)穿刺和經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺。X線定位集合系統(tǒng)及結(jié)石顯示直觀清晰，但無法顯示通道的腎外臟器及腎血管情況，且X線輻射會對醫(yī)患身體造成傷害；而超聲引導(dǎo)可有效避開周圍臟器及腎血管，避免副損傷，降低出血風險，且對人體無創(chuàng)。文獻報道，在超聲或X線引導(dǎo)下建立皮腎通道的成功率達86．7%～100%［13］。本研究僅X線引導(dǎo)組有2側(cè)最終因通道建立失敗而終止手術(shù)，故經(jīng)超聲或X線引導(dǎo)下建立皮腎通道的總體成功率為97．5%（78／80）。因經(jīng)超聲引導(dǎo)可以實時監(jiān)測，成功穿刺后進行皮腎通道的建立中，通道不易丟失，故經(jīng)超聲引導(dǎo)組的一次穿刺皮腎通道建立成功率（89．7%）較X線引導(dǎo)組具有優(yōu)勢（70．7%）。而且超聲引導(dǎo)具有安全、簡便、定位精確等優(yōu)點，關(guān)鍵在于超聲能實時明確穿刺通道與腎組織的空間立體信息，并可清晰辨別結(jié)石和腎集合系統(tǒng)的位置以及腎組織的厚度，更好地把握穿刺角度和深度，提高穿刺準確率和成功率，有效避免周圍臟器的損傷以及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［14］。故本研究中經(jīng)超聲引導(dǎo)組中的全部病例未出現(xiàn)胸膜及腹腔臟器的損傷。經(jīng)超聲引導(dǎo)的經(jīng)驗是，首先通過多切面（至少包括橫切面和縱切面）掃描確定穿刺點，然后將探頭保持縱切面最優(yōu)穿刺方向，確定穿刺深度，穿刺針平行探頭進針，縱切面上實時微調(diào)探頭方向，結(jié)合穿刺針內(nèi)有無液體流出，判斷穿刺針頭是否進入腎盞，從而提高一次性穿刺成功率。但也有文獻報道，在皮腎通道的建立中，經(jīng)X線引導(dǎo)的穿刺成功率優(yōu)于經(jīng)超聲引導(dǎo)［15］。該研究認為經(jīng)超聲引導(dǎo)采集的圖像質(zhì)量受操作者影響大，而X線定位成像清晰，具有更直觀的影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)中結(jié)合逆行腎盂造影，可明確顯示穿刺針方向，以及與集合系統(tǒng)的位置關(guān)系［16］。故本研究認為，經(jīng)超聲引導(dǎo)和經(jīng)X線引導(dǎo)都可以很好地輔助經(jīng)皮腎穿刺及皮腎通道的建立，關(guān)鍵在于術(shù)者對于哪種輔助定位方式掌握的更好。但毫無疑問，超聲的優(yōu)勢在于無創(chuàng)，經(jīng)X線引導(dǎo)必然會使醫(yī)患雙方暴露于放射線中，特別是對兒童尚未發(fā)育完善的性腺影響較大［17，18］。

出血是影響PCNL手術(shù)進程以及危及患兒生命的重要因素［19］。本研究中，經(jīng)X線引導(dǎo)組有2側(cè)因圍手術(shù)期出血需接受輸血支持，而經(jīng)超聲引導(dǎo)組未發(fā)生嚴重的術(shù)中、術(shù)后失血。本研究認為可能的原因是反復(fù)無效穿刺增加了腎盞盞頸血管的損傷，或皮腎通道位置欠佳導(dǎo)致腎鏡擺動幅度大，增加了對腎臟的損傷，從而導(dǎo)致術(shù)中出血以及術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血。經(jīng)超聲引導(dǎo)可以實時定位穿刺針位置，選擇最佳路徑，并能檢測腎區(qū)包括腎集合系統(tǒng)在內(nèi)的任何出血情況，有效判斷和評估術(shù)中出血量。尤其是對于血常規(guī)尚未反應(yīng)的出血更有意義，有助于指導(dǎo)進一步治療，必要時可終止手術(shù)，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生［20］。

PCNL的目標是盡可能徹底清除結(jié)石，術(shù)后的結(jié)石殘余情況是評價整個手術(shù)效果的金標準。目前隨著各種激光碎石、氣壓彈道碎石的改進，使碎石粉末化的效果及結(jié)石清除率都得到了明顯提高。即便如此，腎臟殘留少量結(jié)石碎片是難以避免的，臨床上大多認為，對于術(shù)后＜4 mm的結(jié)石碎片無需予以處理，這些結(jié)石碎片屬于臨床無癥狀性殘留結(jié)石碎片（clinically insignificant residual fragments，CIRF）［5］。但也有研究認為CIRF特別是位于下盞的CIRF自行排出概率并不高，會增加結(jié)石復(fù)發(fā)、血尿、輸尿管梗阻的風險［21］。本研究中，術(shù)后隨訪為CIRF的病例仍歸為結(jié)石清除，兩組的SFR無統(tǒng)計學(xué)差異，說明經(jīng)超聲引導(dǎo)與經(jīng)X線引導(dǎo)輔助PCNL碎石效果相似。當然，本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，可能存在較大的誤差，還需要進一步前瞻性研究來評估。

綜上所述，隨著穿刺技術(shù)和設(shè)備的不斷改進與創(chuàng)新，無論經(jīng)X線引導(dǎo)還是經(jīng)超聲引導(dǎo)下行PCNL治療兒童復(fù)雜性腎結(jié)石均是安全有效的。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲引導(dǎo)在一次穿刺皮腎通道建立成功率上有一定優(yōu)勢。因此，在保證手術(shù)安全有效的前提下，采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下PCNL，完全可以避免醫(yī)患人員暴露于X線中，值得在兒童復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中推廣與應(yīng)用。