張 斌 王 翔
近年來,兒童腎結(jié)石的發(fā)病率明顯升高,有研究報道腎結(jié)石在兒童的發(fā)病率已上升至0.5%[1]。盡管各國地域不同,醫(yī)療條件不一,但是各國學(xué)者一致認為,對高發(fā)病率及高復(fù)發(fā)率的兒童結(jié)石病,應(yīng)該選擇高效且對發(fā)育中的腎臟損傷最小的治療方法[2]。目前臨床上治療兒童腎結(jié)石以體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、采用輸尿管硬/軟鏡的逆行腎內(nèi)取石術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)為主。對于負荷比較大的復(fù)雜性腎結(jié)石,PCNL在兒童中已成為首選治療手段[3]。
精確穿刺并建立皮腎通道是PCNL手術(shù)成功與否的關(guān)鍵,目前建立皮腎通道最常用的兩種定位方法是經(jīng)X線引導(dǎo)和經(jīng)超聲引導(dǎo)。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院泌尿外科2011年7月至2018年7月PCNL治療兒童復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床資料,比較經(jīng)X線引導(dǎo)和經(jīng)超聲引導(dǎo)兩種定位方式的臨床療效及安全性。
收集國家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院泌尿外科2011年7月至2018年7月經(jīng)PCNL治療的兒童復(fù)雜性腎結(jié)石病例資料,共80側(cè),左腎38側(cè),右腎42側(cè)。其中經(jīng)X線引導(dǎo)組41側(cè);經(jīng)超聲引導(dǎo)組39側(cè)。復(fù)雜性腎結(jié)石納入標準[4]:鹿角形結(jié)石、單顆結(jié)石≥2 cm、腎盂腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石。排除標準:患有心血管疾病及出血性疾病且術(shù)前控制不佳者;合并泌尿系統(tǒng)多發(fā)畸形者;未接受治療的急性尿路感染者。所有患兒家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書后實施手術(shù)治療。
收集患兒術(shù)前一般資料包括性別、年齡、左右側(cè)別以及結(jié)石負荷量等;手術(shù)及術(shù)后資料包括一次穿刺皮腎通道建立成功率、穿刺失敗例數(shù)、平均手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后平均住院天數(shù)、結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)等。SFR以拔除雙J管后3個月復(fù)查超聲為準。
手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉,患兒先取截石位,膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管插入4Fr輸尿管導(dǎo)管,退鏡后膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管,并將輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管一并固定后,患兒改俯臥位,墊高腹部使腰背部平坦。
建立皮腎通道:穿刺點選擇腋后線與肩胛下線之間第11肋間至第12肋下區(qū)域。從輸尿管導(dǎo)管注入1∶2歐乃派克造影劑(經(jīng)X線引導(dǎo)組:X線C臂機為PHILIPS BV Endura)或生理鹽水(經(jīng)超聲引導(dǎo)組:超聲為HITACHI-ALOKA Noblus),形成人工腎積水。X線C臂機采用靶心法定位結(jié)石,超聲采用穿刺引導(dǎo)線定位結(jié)石。確定穿刺角度和深度后,刺入18G穿刺針,拔除針芯見尿液流出,置入導(dǎo)絲,穿刺點切開皮膚,筋膜擴張器自8Fr依次擴張至14Fr,留置16Fr剝皮鞘并固定。
經(jīng)剝皮鞘置入腎鏡(兒童采用9.5Fr膀胱鏡代替腎鏡),找到結(jié)石后予氣壓彈道(EMS碎石新星)碎石至2 mm以下,碎石隨灌洗液經(jīng)同一通道排出,術(shù)畢留置腎盂輸尿管D-J管及14F腎造瘺管。術(shù)后5~7 d拔除腎造瘺管,術(shù)后2個月膀胱鏡下取出D-J管。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理與分析,對于年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時間等服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;對于性別、側(cè)別、一次穿刺皮腎通道建立成功率、SFR等計數(shù)資料采用頻數(shù)分析,兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
所有病例均得到隨訪,中位隨訪時間為5年(1~8年)。自拔除雙J管起,所有病例每年進行至少2次及2次以上的超聲檢查。
經(jīng)X線引導(dǎo)組共41側(cè),平均年齡(4.85±3.72)歲,左腎21側(cè),右腎20側(cè),平均結(jié)石大?。?7.92±4.40)mm;經(jīng)B超引導(dǎo)組共39側(cè),平均年齡(5.47±3.98)歲,左腎17側(cè),右腎22側(cè),平均結(jié)石大?。?6.80±5.28)mm。兩組病例在年齡、左右腎及結(jié)石大小方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這說明兩組具有可比性(表1)。
經(jīng)X線引導(dǎo)組一次穿刺皮腎通道建立成功率為70.7%(29/41),最終因穿刺失敗終止手術(shù)2例,平均手術(shù)時間為(109.76±32.46)min;術(shù)中并發(fā)癥1例,為穿刺針損傷結(jié)腸,術(shù)中及時發(fā)現(xiàn),術(shù)后予保守治療后痊愈;圍手術(shù)期因嚴重失血予以輸血2例,1例因術(shù)中穿刺部位選擇不佳,損傷盞頸處血管導(dǎo)致出血,血紅蛋白從109 g/L降至70 g/L,1例為術(shù)后7 d下床活動后發(fā)生遲發(fā)性出血,血紅蛋白從116 g/L降至72 g/L,2例均予以輸血及止血藥物治療,通過局部加壓后止血;術(shù)后平均住院天數(shù)為(8.49±2.72)d;結(jié)石清除率為80.5%(33/41)。經(jīng)超聲引導(dǎo)組一次穿刺皮腎通道建立成功率為89.7%(35/39),所有手術(shù)均順利完成,平均手術(shù)時間為(109.26±74.68)min;術(shù)中無胸膜、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥以及圍手術(shù)期出血導(dǎo)致輸血的發(fā)生;術(shù)后平均住院天數(shù)為(8.23±1.78)d;結(jié)石清除率為76.9%(30/41)。超聲引導(dǎo)組在一次穿刺皮腎通道建立成功率上優(yōu)于X線組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.617,P=0.034);兩組其余各方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。
表1 兩組病例術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative profiles between two groups
表2 兩組病例手術(shù)及術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of perioperative data between two groups
復(fù)雜性腎結(jié)石往往結(jié)石負荷量大,感染率高,患腎功能易受損甚至丟失,其治療的目的在于最大限度地取出結(jié)石,從而減少殘石量,控制尿路感染,保護腎功能[5]。目前臨床上治療兒童腎結(jié)石可以采用的手段包括:ESWL、RIRS和PCNL。
ESWL具有微創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點,但其碎石效果受結(jié)石大小、密度、部位等因素影響較大,SFR較低,且對于低齡兒童需要鎮(zhèn)靜或麻醉[6]。RIRS具有相似的特點,如果結(jié)石負荷較大,其泌尿系統(tǒng)感染率高、手術(shù)時間長以及術(shù)后即刻SFR稍低,并且受患兒年齡影響,年齡越小,輸尿管管徑越細,手術(shù)成功率相對越低[3]。
上世紀70年代,F(xiàn)ernstrom等[7,8]提出了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的概念,因其具有創(chuàng)傷小、安全、SFR高等優(yōu)勢,已成為成人復(fù)雜性腎結(jié)石的標準治療方式。1985年Woodside等[9]報道將PCNL術(shù)用于治療兒童上尿路結(jié)石。但由于初期PCNL手術(shù)器械的原因,其手術(shù)并發(fā)癥以及對腎臟發(fā)育影響等因素始終阻礙著PCNL在兒童腎結(jié)石治療中的廣泛開展。近二三十年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,醫(yī)療器械的逐步改善以及更精細化的手術(shù)設(shè)備型號的出現(xiàn),PCNL在治療兒童復(fù)雜性腎結(jié)石逐步占據(jù)主導(dǎo)地位。Mishra等[10]報道微通道PCNL相對于標準通道可以減少術(shù)中出血、縮短住院時間;Kapoor等[11]建議兒童PCNL應(yīng)限制在24F以內(nèi);而國內(nèi)也有文獻報道根據(jù)不同年齡段采用不同通道大小進行PCNL[12]。本研究中所采用的是16F通道,也屬于微通道PCNL范圍。
進行PCNL手術(shù)的第一步就是建立皮腎通道,目前最常用的2種定位方法是經(jīng)X線引導(dǎo)穿刺和經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺。X線定位集合系統(tǒng)及結(jié)石顯示直觀清晰,但無法顯示通道的腎外臟器及腎血管情況,且X線輻射會對醫(yī)患身體造成傷害;而超聲引導(dǎo)可有效避開周圍臟器及腎血管,避免副損傷,降低出血風險,且對人體無創(chuàng)。文獻報道,在超聲或X線引導(dǎo)下建立皮腎通道的成功率達86.7%~100%[13]。本研究僅X線引導(dǎo)組有2側(cè)最終因通道建立失敗而終止手術(shù),故經(jīng)超聲或X線引導(dǎo)下建立皮腎通道的總體成功率為97.5%(78/80)。因經(jīng)超聲引導(dǎo)可以實時監(jiān)測,成功穿刺后進行皮腎通道的建立中,通道不易丟失,故經(jīng)超聲引導(dǎo)組的一次穿刺皮腎通道建立成功率(89.7%)較X線引導(dǎo)組具有優(yōu)勢(70.7%)。而且超聲引導(dǎo)具有安全、簡便、定位精確等優(yōu)點,關(guān)鍵在于超聲能實時明確穿刺通道與腎組織的空間立體信息,并可清晰辨別結(jié)石和腎集合系統(tǒng)的位置以及腎組織的厚度,更好地把握穿刺角度和深度,提高穿刺準確率和成功率,有效避免周圍臟器的損傷以及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[14]。故本研究中經(jīng)超聲引導(dǎo)組中的全部病例未出現(xiàn)胸膜及腹腔臟器的損傷。經(jīng)超聲引導(dǎo)的經(jīng)驗是,首先通過多切面(至少包括橫切面和縱切面)掃描確定穿刺點,然后將探頭保持縱切面最優(yōu)穿刺方向,確定穿刺深度,穿刺針平行探頭進針,縱切面上實時微調(diào)探頭方向,結(jié)合穿刺針內(nèi)有無液體流出,判斷穿刺針頭是否進入腎盞,從而提高一次性穿刺成功率。但也有文獻報道,在皮腎通道的建立中,經(jīng)X線引導(dǎo)的穿刺成功率優(yōu)于經(jīng)超聲引導(dǎo)[15]。該研究認為經(jīng)超聲引導(dǎo)采集的圖像質(zhì)量受操作者影響大,而X線定位成像清晰,具有更直觀的影像學(xué)表現(xiàn),術(shù)中結(jié)合逆行腎盂造影,可明確顯示穿刺針方向,以及與集合系統(tǒng)的位置關(guān)系[16]。故本研究認為,經(jīng)超聲引導(dǎo)和經(jīng)X線引導(dǎo)都可以很好地輔助經(jīng)皮腎穿刺及皮腎通道的建立,關(guān)鍵在于術(shù)者對于哪種輔助定位方式掌握的更好。但毫無疑問,超聲的優(yōu)勢在于無創(chuàng),經(jīng)X線引導(dǎo)必然會使醫(yī)患雙方暴露于放射線中,特別是對兒童尚未發(fā)育完善的性腺影響較大[17,18]。
出血是影響PCNL手術(shù)進程以及危及患兒生命的重要因素[19]。本研究中,經(jīng)X線引導(dǎo)組有2側(cè)因圍手術(shù)期出血需接受輸血支持,而經(jīng)超聲引導(dǎo)組未發(fā)生嚴重的術(shù)中、術(shù)后失血。本研究認為可能的原因是反復(fù)無效穿刺增加了腎盞盞頸血管的損傷,或皮腎通道位置欠佳導(dǎo)致腎鏡擺動幅度大,增加了對腎臟的損傷,從而導(dǎo)致術(shù)中出血以及術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血。經(jīng)超聲引導(dǎo)可以實時定位穿刺針位置,選擇最佳路徑,并能檢測腎區(qū)包括腎集合系統(tǒng)在內(nèi)的任何出血情況,有效判斷和評估術(shù)中出血量。尤其是對于血常規(guī)尚未反應(yīng)的出血更有意義,有助于指導(dǎo)進一步治療,必要時可終止手術(shù),減少出血并發(fā)癥的發(fā)生[20]。
PCNL的目標是盡可能徹底清除結(jié)石,術(shù)后的結(jié)石殘余情況是評價整個手術(shù)效果的金標準。目前隨著各種激光碎石、氣壓彈道碎石的改進,使碎石粉末化的效果及結(jié)石清除率都得到了明顯提高。即便如此,腎臟殘留少量結(jié)石碎片是難以避免的,臨床上大多認為,對于術(shù)后<4 mm的結(jié)石碎片無需予以處理,這些結(jié)石碎片屬于臨床無癥狀性殘留結(jié)石碎片(clinically insignificant residual fragments,CIRF)[5]。但也有研究認為CIRF特別是位于下盞的CIRF自行排出概率并不高,會增加結(jié)石復(fù)發(fā)、血尿、輸尿管梗阻的風險[21]。本研究中,術(shù)后隨訪為CIRF的病例仍歸為結(jié)石清除,兩組的SFR無統(tǒng)計學(xué)差異,說明經(jīng)超聲引導(dǎo)與經(jīng)X線引導(dǎo)輔助PCNL碎石效果相似。當然,本研究為單中心回顧性研究,且樣本量較小,可能存在較大的誤差,還需要進一步前瞻性研究來評估。
綜上所述,隨著穿刺技術(shù)和設(shè)備的不斷改進與創(chuàng)新,無論經(jīng)X線引導(dǎo)還是經(jīng)超聲引導(dǎo)下行PCNL治療兒童復(fù)雜性腎結(jié)石均是安全有效的。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲引導(dǎo)在一次穿刺皮腎通道建立成功率上有一定優(yōu)勢。因此,在保證手術(shù)安全有效的前提下,采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下PCNL,完全可以避免醫(yī)患人員暴露于X線中,值得在兒童復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中推廣與應(yīng)用。