鐘 量 鄒翔宇 孫 杰

兒童尿路結(jié)石是一個棘手的臨床問題。根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查表明，西方國家兒童尿路結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1-4］。在泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒中，70%以上為草酸鈣結(jié)石，而嬰兒中則以感染性結(jié)石多見［5］。由于兒童結(jié)石具有高復(fù)發(fā)率，其治療與成人存在很大不同。迄今為止，體外沖擊波碎石因其安全高效的特點仍是大部分兒童結(jié)石的首選治療方式［6，7］。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，更為纖細的輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡逐漸應(yīng)用于兒童上尿路結(jié)石的治療，取得良好的效果［8-10］。然而，部分合并先天畸形、感染或者多發(fā)、鑄型的復(fù)雜性上尿路結(jié)石患兒，單一采用體外沖擊波碎石術(shù)或內(nèi)鏡碎石難以取得理想的治療效果。本文旨在通過回顧性分析采用雙鏡聯(lián)合方式治療的9例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患兒的治療過程，探討雙鏡聯(lián)合方式在兒童復(fù)雜性上尿路結(jié)石治療中的可行性及安全性。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治的9例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患兒臨床資料，其中男童7例，女童2例；平均（45±47）個月，中位年齡27個月。結(jié)石最大直徑平均（8±6）mm。5例輸尿管末端狹窄合并腎結(jié)石患兒行腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)；1例右腎重復(fù)畸形下半腎積水合并結(jié)石行腹腔鏡下下半腎腎盂成形術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)；1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴右腎重度積水行左側(cè)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合右側(cè)腹腔鏡下切開取石離斷成形術(shù)；1例腎盂輸尿管連接部狹窄合并下盞結(jié)石行F11超細經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下腎盂成形術(shù)；1例鹿角狀結(jié)石患兒行F14微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。具體臨床資料見表1。

表1 9例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患兒的臨床資料Table 1 Clinical profiles of 9 children with complicated upper urinary calculi

二、手術(shù)方法

①輸尿管末端狹窄合并腎結(jié)石患兒采用平臥位，經(jīng)臍部穿刺套管置入觀察鏡。游離輸尿管末端至膀胱壁內(nèi)段后切斷，將輸尿管自同側(cè)腹壁穿刺孔提出體外（圖1A、圖1B、圖1C）。將F9．5／11．5輸尿管軟鏡鞘自輸尿管末端插入至腎臟，并導(dǎo)入輸尿管軟鏡行碎石取石術(shù)（圖1D）。取石結(jié)束后裁剪輸尿管末端，將輸尿管重新回納腹腔后完成輸尿管再植術(shù)（圖1E）。②腎重復(fù)畸形下半腎積水合并結(jié)石患兒采用平臥位，患側(cè)墊高45°。經(jīng)臍部穿刺套管置入觀察鏡。游離下半腎腎盂輸尿管，切開腎盂（圖2B、圖2C）。自下腹部穿刺套管引入F12／14輸尿管鞘至腹腔內(nèi)，并自腎盂切口插入至下半腎集合系統(tǒng)。導(dǎo)入輸尿管軟鏡行碎石取石術(shù)（圖2D、圖2E）。隨后在腹腔鏡下完成下半腎腎盂成形術(shù)。③雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴右腎重度積水患兒于外院留置左側(cè)DJ管后轉(zhuǎn)入我院（右側(cè)置管失敗）（圖3A、圖3B）。入院檢查提示右側(cè)分腎功能僅30%。完成左側(cè)輸尿管軟鏡下碎石術(shù)后（圖3D），行右側(cè)造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管結(jié)石上下方輸尿管壁狹窄，輸尿管導(dǎo)管及黑泥鰍導(dǎo)絲均無法跨過結(jié)石，考慮為嵌頓性結(jié)石（圖3C），遂改平臥位行腹腔鏡下右側(cè)輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)中縱向切開輸尿管見結(jié)石周圍輸尿管肉芽增生包裹，夾出結(jié)石后將嵌頓段輸尿管切除再吻合（圖3E、圖3F）。④腎盂輸尿管連接部狹窄合并下盞結(jié)石患兒因發(fā)熱性尿路感染行B超檢查發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石合并右腎積水。術(shù)前CT提示腎盂輸尿管連接部存在明顯腔內(nèi)狹窄，結(jié)石位于腎下盞內(nèi)，且腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA）較?。▓D4A）。入手術(shù)室后首先在截石位下行逆行造影見造影劑無法逆行通過腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ），集合系統(tǒng)不顯影（圖4B）。輸尿管鏡檢查見UPJ幾乎閉鎖，無法通過F3輸尿管導(dǎo)管（圖4C）。遂改俯臥位在第11肋間穿刺下盞，成功擴張至F11超細通道完成鈥激光碎石取石術(shù)（圖4D）。同時順行探查UPJ，見UPJ幾近閉鎖，球囊擴張后由腎鏡進入輸尿管。探查發(fā)現(xiàn)狹窄段輸尿管為腔內(nèi)狹窄，長度約0．5 cm。遂改平臥位行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)（圖4E）。術(shù)后3個月拔除DJ管重新探查見吻合口寬敞（圖4F）。⑤鹿角狀結(jié)石患兒術(shù)前經(jīng)CT平掃提示結(jié)石主體位于腎盂及中盞，部分結(jié)石深入下盞，下盞的IPA夾角較小（圖5A、圖5B）。故采用側(cè)臥截石體位在輸尿管軟鏡下清除腎盂結(jié)石及腎中盞結(jié)石，同時在第12肋下成功穿刺腎下盞，擴張至F14微通道后成功清除腎下盞結(jié)石（圖5C～圖5F）。術(shù)后留置F3輸尿管導(dǎo)管，1 d后拔管復(fù)查腹部平片未見明顯結(jié)石殘留（圖5G）。

圖1 腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)Fig．1 Laparoscopic ureteral replantation plus flexible ureteroscopic lithotripsy

圖2 腹腔鏡下腎盂成形術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)Fig．2 Laparoscopic pyeloplasty plus flexible ureteroscopic lithotripsy

圖3 腹腔鏡下右側(cè)輸尿管切開取石離斷成形聯(lián)合對側(cè)輸尿管軟鏡取石術(shù)Fig．3 Laparoscopic ureterotomy and lithotomy（right）plus flexible ureteroscopic lithotripsy（left）

圖4 腹腔鏡下腎盂成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)Fig．4 Laparoscopic pyeloplasty plus percutaneous nephrolithotripsy

圖5 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)Fig．5 Percutaneous nephrolithotripsy plus flexible ureteroscopic lithotripsy

結(jié) 果

9例患兒均成功完成手術(shù)并取凈結(jié)石，平均手術(shù)時間為（138±37）min，且無明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。5例輸尿管末端狹窄合并腎結(jié)石患兒結(jié)石成分均為草酸鈣，術(shù)后隨訪期間未見結(jié)石復(fù)發(fā)。1例重復(fù)腎下半腎積水患兒結(jié)石成分為草酸鈣，術(shù)后隨訪期間未見結(jié)石復(fù)發(fā)。1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴右腎重度積水患兒結(jié)石成分為尿酸，目前該患兒尚未拔除DJ管。1例腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎下盞結(jié)石患兒結(jié)石成分為碳酸磷灰石和一水草酸鈣，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。1例鹿角狀結(jié)石患兒結(jié)石成分為草酸鈣，隨訪1年后結(jié)石復(fù)發(fā)。

討 論

迄今為止，體外沖擊波碎石術(shù)仍是兒童結(jié)石治療的首選。近年越來越纖細的輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用給兒童上尿路結(jié)石的治療提供了更多選擇。其中輸尿管軟鏡經(jīng)過尿道進行手術(shù)，具有損傷小、可重復(fù)等優(yōu)點。研究表明，輸尿管軟鏡下碎石取石術(shù)可安全高效地應(yīng)用于上尿路結(jié)石＜2 cm的嬰幼兒［11］。而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是2 cm以上腎結(jié)石的治療方法之一。隨著F14～F16微通道經(jīng)皮腎鏡，F(xiàn)11～F13超微通道經(jīng)皮腎鏡，F(xiàn)4．85針式腎鏡的普及應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的出血風(fēng)險日趨下降，在兒童中的應(yīng)用也更為安全［12］。除此以外，腹腔鏡下切開取石在兒童結(jié)石治療中并不能作為一種常規(guī)治療方式，僅限于部分嵌頓性輸尿管結(jié)石或常規(guī)治療失敗的補救手段［13，14］。然而，部分復(fù)雜性結(jié)石患兒采用單一手段無法取得理想的治療效果，包括合并先天畸形的上尿路結(jié)石、反復(fù)尿路感染繼發(fā)的上尿路結(jié)石、鹿角狀結(jié)石等。

先天性輸尿管末端狹窄是導(dǎo)致腎積水的第二個常見病因［15］。輸尿管梗阻導(dǎo)致尿液瘀滯濃縮，容易繼發(fā)上尿路結(jié)石［16］。普通的腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)無法同時處理合并的腎結(jié)石。在再植術(shù)中往往需要將輸尿管末端提出切口進行裁剪，這為經(jīng)皮軟鏡的實施提供了可行性。本研究5例患兒將輸尿管末端自同側(cè)Trocar穿刺孔提出腹壁，通過排空氣腹以及向腳側(cè)牽引輸尿管可使輸尿管近端趨近于平直。此時可以不需要導(dǎo)絲的引導(dǎo)直接將輸尿管軟鏡鞘自輸尿管末端開口插入至集合系統(tǒng)，導(dǎo)入輸尿管軟鏡后將集合系統(tǒng)結(jié)石取出。這類繼發(fā)結(jié)石多為尿液瘀滯濃縮形成的含鈣結(jié)石。輸尿管末端狹窄治愈，上尿路尿流動力學(xué)引流恢復(fù)正常后結(jié)石往往不易復(fù)發(fā)。

腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石是臨床常見的問題。有研究表明采用腹腔鏡同時完成腎盂成形術(shù)和取石術(shù)是可行的，不僅可以重建腎盂輸尿管連接部，且該術(shù)式結(jié)石清除率高［17］。然而在腎臟異位、盞頸細長或多發(fā)結(jié)石、下盞結(jié)石等特殊情況下腹腔鏡難以取凈集合系統(tǒng)結(jié)石。此時則需要聯(lián)用輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡提高取石效率［18，19］。本研究中腹腔鏡聯(lián)用輸尿管軟鏡治療重復(fù)腎下半腎積水合并腎結(jié)石、腹腔鏡聯(lián)用經(jīng)皮腎鏡治療腎積水合并下盞結(jié)石均取得了良好的效果。由于該類結(jié)石多為繼發(fā)于尿路梗阻的草酸鈣結(jié)石，故矯正腎盂輸尿管連接部狹窄后，結(jié)石復(fù)發(fā)率低。

兒童輸尿管嵌頓性結(jié)石并不多見，處理卻最為棘手［20，21］。輸尿管嵌頓性結(jié)石可以導(dǎo)致結(jié)石周圍黏膜肉芽增生，造成輸尿管瘢痕狹窄并最終導(dǎo)致腎積水。對于兒童腎盂輸尿管連接部嵌頓性結(jié)石合并腎積水，往往無法區(qū)分結(jié)石和狹窄的原發(fā)順序［17］。與普通輸尿管結(jié)石處理不同，嵌頓性結(jié)石的處理常常需要同時切除瘢痕段輸尿管。對于兒童輸尿管嵌頓性結(jié)石，術(shù)前提前預(yù)警尤為重要。對于病史較長、結(jié)石長時間未移動、周圍管壁明顯增厚或插管失敗等情況均應(yīng)考慮存在嵌頓性結(jié)石的可能性［22］。因此，本研究中圖3所示的右側(cè)輸尿管嵌頓性結(jié)石患兒入院后即和家屬交代了可能需行右側(cè)輸尿管離斷成形術(shù)，術(shù)中造影和腹腔鏡下所見均證實了嵌頓性結(jié)石的診斷。

鹿角狀結(jié)石在兒童中相對少見，隨著經(jīng)皮腎鏡和高效碎石工具在兒童中的推廣，絕大部分鹿角狀結(jié)石可以通過標(biāo)準(zhǔn)單通道或者多個微通道Ⅰ期清除結(jié)石［23，24］。本研究中圖5所示的鹿角狀結(jié)石患兒在取側(cè)臥截石位之前，首先在常規(guī)截石位下進行了輸尿管鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管較為松弛，可直接上鏡至集合系統(tǒng)。故退鏡改體位為側(cè)臥截石位，軟鏡下清除腎盂及中盞結(jié)石主體的同時聯(lián)用微通道經(jīng)皮腎鏡清除下盞結(jié)石。該方式的優(yōu)點是盡可能縮小了皮腎通道的型號以及數(shù)量，減輕了腎臟的穿刺損傷。

隨著經(jīng)皮腎鏡和軟鏡的迭代改進以及各類碎石工具的應(yīng)用，兒童上尿路結(jié)石的治療逐漸變得微創(chuàng)和高效。對于復(fù)雜性結(jié)石的處理，不僅需要積極探索多鏡聯(lián)合的可行性，術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)仍然同樣重要。本研究納入病例數(shù)較少，雙鏡聯(lián)合治療兒童復(fù)雜上尿路結(jié)石的可行性仍需要進一步增加病例數(shù)來證實。