高春艷

(駐馬店市中心醫(yī)院 心臟大血管外科，河南 駐馬店 463000)

心臟瓣膜疾病患者由于術(shù)前心臟儲備功能不足、瓣膜置換術(shù)中創(chuàng)傷、心肌長時間缺血加上術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流等因素，術(shù)后常伴發(fā)心肌缺血再灌注損傷、術(shù)后低心排量綜合征等并發(fā)癥[1]。因此，促進瓣膜置換術(shù)后心肌功能恢復(fù)以及減少心肌缺血性損傷對于改善患者中遠期預(yù)后具有重要意義。左西孟旦是抗心力衰竭的臨床常用藥物，能在不增加心肌耗氧量的前提下提升心肌收縮功能和血流動力學(xué)效應(yīng)[2]。本研究探討左西孟旦對急性心力衰竭患者瓣膜置換術(shù)后心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2017年12月至2019年12月于駐馬店市中心醫(yī)院接受治療的60例瓣膜置換術(shù)后急性心力衰竭患者。采用抽簽法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男18例，女12例；年齡34～80歲，平均(55.67±4.48)歲；主動脈瓣置換11例，二尖瓣置換16例，雙瓣置換3例。觀察組：男17例，女13例；年齡36～80歲，平均(56.04±5.66)歲；主動脈瓣置換12例，二尖瓣置換14例，雙瓣置換4例。兩組性別、年齡、瓣膜置換情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.1.2入選標準 (1)納入標準：①經(jīng)超聲及臨床檢查確診為主動脈瓣或二尖瓣病變并伴有瓣膜增厚、鈣化以及瓣膜中度及以上關(guān)閉不全等表現(xiàn)；②美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Academy，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。(2)排除標準：①有心肌梗死或心絞痛病史；②疑似冠心病、心肌病或感染性心內(nèi)膜炎；③術(shù)后并發(fā)重度高血壓、肝腎功能障礙、糖尿病或甲狀腺功能亢進癥。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 術(shù)后給予患者多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021174)，微量泵泵入8 μg·kg-1·min-1；去乙酰毛花苷注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021070)0.2 mg靜脈注射。

1.2.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043)治療，起始負荷劑量為6～10 μg·kg-1，靜脈推注10 min，之后加入生理鹽水按照0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜滴24 h。

1.3 觀察指標(1)分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采用多普勒超聲心動圖儀(美國ACUSION128XP/IO型)檢測心功能，包括左室短軸縮短率(left ventricle fraction shortening，LVFS)、左心室射血分數(shù)(left ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)。(2)心輸出量(cardiac output，CO)和N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平：分別于術(shù)后即刻和術(shù)后3 d采用飛利浦A50心臟彩超儀檢測CO；采集患者空腹靜脈血，采用免疫熒光法檢測NT-proBNP水平。(3)康復(fù)進程：術(shù)后呼吸機輔助時間和術(shù)后重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)治療時間。(4)術(shù)后并發(fā)癥，包括腎功能不全、肝功能不全、胃腸道反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 LVFS、LVEDD、LVEF術(shù)前1 d，觀察組LVFS、LVEDD、LVEF分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組LVFS和LVFF均大于治療前，兩組LVEDD均小于治療前(均P<0.05)。術(shù)后3 d，觀察組LVFS和LVFF均大于對照組，觀察組LVEDD小于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后LVFS、LVEDD、LVEF比較

2.2 CO和NT-proBNP術(shù)后即刻，觀察組CO和NT-proBNP水平分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組CO高于術(shù)后即刻，兩組NT-proBNP水平低于術(shù)后即刻(均P<0.05)。術(shù)后3 d，觀察組CO高于對照組，觀察組NT-proBNP水平低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CO和NT-proBNP水平比較

2.3 康復(fù)進程觀察組術(shù)后呼吸機輔助時間和ICU治療時間均短于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后呼吸機輔助時間和ICU治療時間比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后3 d，對照組出現(xiàn)肝功能不全6例，腎功能不全2例，胃腸道反應(yīng)3例；觀察組出現(xiàn)肝功能不全1例，胃腸道反應(yīng)1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[6.67%(2/30)]較對照組[36.67%(11/30)]低(χ2=7.954，P=0.005)。

3 討論

急性心力衰竭是心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥。臨床主要采用正性肌力藥物治療該病，其中包括多巴胺、腎上腺素、西地蘭注射液等。此類藥物可通過提升細胞內(nèi)Ca+水平增強心肌收縮能力。有研究表明，機體細胞內(nèi)Ca+水平異常升高會抑制線粒體內(nèi)氧化磷的磷化作用，激活細胞質(zhì)內(nèi)磷脂酶、蛋白酶等物質(zhì)，損害心肌細胞，另外長期使用多巴胺或腎上腺素會增加心肌耗氧量，影響心肌舒張功能，導(dǎo)致心律失常發(fā)生率升高[3]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d觀察組LVEDD、并發(fā)癥發(fā)生率、NT-proBNP水平均低于對照組，觀察組LVFS、LVEF、CO水平均大于對照組，觀察組術(shù)后呼吸機輔助時間和ICU治療時間均短于對照組。這表明左西孟旦有助于改善瓣膜置換術(shù)后急性心力衰竭患者的心功能，縮短患者術(shù)后康復(fù)進程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。去乙酰毛花苷注射液屬于正性肌力藥物，能與心肌細胞膜Na+、K+以及腺苷三磷酸酶結(jié)合而使其失去生物活性，抑制心肌細胞膜內(nèi)、外Na+-K+主動偶聯(lián)作用，使細胞質(zhì)內(nèi)Ca2+增多，激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力；通過小劑量注射去乙酰毛花苷注射液提升竇房結(jié)對迷走神經(jīng)的敏感性，加上其負性頻率作用可延長舒張期，增加心肌供血量，但是長期使用該藥物會增加心肌耗氧量[4]。左西孟旦可通過Ca2+依賴作用提升與心肌肌鈣蛋白C的結(jié)合能力，在正性肌力的作用下提升心肌收縮力；左西孟旦可促使鉀離子通道開放，增強心肌收縮力，降低冠狀動脈前后負壓，改善其供血狀態(tài)。張亮等[5]研究發(fā)現(xiàn)，瓣膜置換術(shù)后接受左西孟旦治療的觀察組患者CO高于接受常規(guī)治療的對照組，提示左西孟旦能改善瓣膜置換術(shù)患者的心肌供血功能。其原因為左西孟旦能抑制心臟磷酸二酯酶的活性，使心肌收縮力加強，通過開放血管平滑肌的K+通道起到了擴張肺血管、冠狀動脈和外周靜脈的作用，從而提高心肌收縮力、擴張外周血管，改善心肌供血能力。與西地蘭、多巴胺相比，左西孟旦可以減少心肌耗氧量，但不會影響心室舒張功能。NT-proBNP是由心肌細胞分泌的肽激素，當(dāng)患者心室壁張力增加、心臟負荷加重或出現(xiàn)心肌缺血時，血漿中NT-proBNP水平過量表達，因此臨床將NT-proBNP作為評估心力衰竭嚴重程度以及預(yù)后效果的重要指標[6]。NT-proBNP水平與心功能分級和心力衰竭的嚴重程度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，瓣膜置換術(shù)后患者NT-proBNP水平呈持續(xù)下降的趨勢，而觀察組患者術(shù)后NT-proBNP水平下降尤為明顯，提示左西孟旦對改善瓣膜置換術(shù)后患者的心功能有積極作用。

綜上所述，左西孟旦有助于改善瓣膜置換術(shù)后急性心力衰竭患者的心功能，縮短患者術(shù)后康復(fù)進程，減少術(shù)后并發(fā)癥。