宋冰冰，呼琳，郝好英，賈楠，李昊雨，殷寶莉

(河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究所，河南 鄭州 450003)

人類胚胎凍融技術(shù)已經(jīng)在輔助生殖技術(shù)中成功應(yīng)用了30余年，尤其是玻璃化冷凍技術(shù)使得胚胎的凍融變得更加高效、便捷[1]。凍融胚胎的質(zhì)量與臨床結(jié)局密切相關(guān)[2]。判斷胚胎質(zhì)量好壞的主要依據(jù)為胚胎的形態(tài)學(xué)評分，包括胚胎的生長速度、胚胎碎片和胚胎的均一性等。目前各生殖中心對于授精第3天胚胎的冷凍標(biāo)準(zhǔn)不同，本生殖醫(yī)學(xué)研究所選擇授精第3天細(xì)胞數(shù)≥4、胚胎碎片≤25%且比授精第2日至少生長1個細(xì)胞的胚胎進(jìn)行冷凍。通常認(rèn)為卵裂球分裂慢的胚胎的發(fā)育潛能和臨床結(jié)局差，此類胚胎是否有利用價值尚待證實。本研究通過對489例凍融移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)的患者進(jìn)行分析，探討授精第3天4～5-細(xì)胞胚胎的利用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2018年12月河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究所489例接受FET助孕患者的資料。依據(jù)胚胎移植個數(shù)和胚胎發(fā)育情況將患者分為A組(移植1枚4～5-細(xì)胞胚胎，29例)、B組(移植2枚4～5-細(xì)胞胚胎，34例)、C組(移植1枚4～5-細(xì)胞胚胎和1枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，156例)、D組(移植1枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，211例)和E組(移植1枚冷凍復(fù)蘇的囊胚，來源于新鮮周期4～5-細(xì)胞胚胎的體外延長培養(yǎng)，59例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方年齡≤40歲；(2)女方子宮內(nèi)膜厚度≥6 mm；(3)采用玻璃化冷凍胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連和宮腔積液等；(2)供卵患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，被研究者均已簽署知情同意書。

1.2 胚胎評分及冷凍標(biāo)準(zhǔn)卵裂期胚胎評分：1級為胚胎卵裂球大小均勻，排列規(guī)則，數(shù)目 7～9個，胚胎碎片≤5%；2級為胚胎卵裂球大小欠均勻或欠規(guī)則，胚胎碎片10%～20%；2.5級為胚胎卵裂球大小欠均勻或欠規(guī)則，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象，胚胎碎片<25%；3級為胚胎卵裂球大小不均勻或不規(guī)則，胞質(zhì)有顆粒現(xiàn)象，胚胎碎片>25%。其中1、2、2.5級為可利用胚胎，而1級為優(yōu)質(zhì)胚胎[3]。采用Gardner評分系統(tǒng)對囊胚進(jìn)行評分[4]。

1.3 胚胎冷凍復(fù)蘇對所有胚胎均采用玻璃化冷凍復(fù)蘇，冷凍復(fù)蘇試劑和載桿均購自加藤公司(Kitazato BioPharma Co.)。嚴(yán)格按試劑盒說明書中的方法進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)移植后2周血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)≥50 U·L-1為生化妊娠，移植后4周陰道超聲檢查可見孕囊者為臨床妊娠。著床率=(孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù))×100%，臨床妊娠率=(臨床妊娠例數(shù)/移植患者例數(shù))×100%，早期流產(chǎn)率=(孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù))×100%，分娩率=(分娩數(shù)/移植周期數(shù))×100%[5]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況5組女方年齡、子宮內(nèi)膜厚度、不孕年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 5組患者基本情況比較

2.2 臨床結(jié)局E組著床率高于A組、B組、C組和D組，D組著床率高于A組和B組(均P<0.05)。E組臨床妊娠率高于A組、B組和D組，C組和D組的臨床妊娠率均高于A組(均P<0.05)。5組早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。E組分娩率高于A組、B組和D組，C組分娩率高于A組和D組(均P<0.05)。見表2。

表2 各組臨床結(jié)局比較(%)

3 討論

在控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)過程中，患者使用大量的促性腺激素會引起子宮內(nèi)膜功能及形態(tài)出現(xiàn)一定的變化[6]，造成胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，降低助孕的成功率。FET可以使子宮內(nèi)膜同步化，從而獲得較好的臨床結(jié)局。近年來大量研究已經(jīng)證明胚胎移植的臨床結(jié)局與胚胎質(zhì)量密切相關(guān)，而判斷胚胎質(zhì)量好壞的主要依據(jù)為胚胎的形態(tài)學(xué)評分，包括胚胎的生長速度、胚胎碎片和胚胎的均一性等。在胚胎實驗室工作中，經(jīng)常存在發(fā)育緩慢的胚胎，授精第3天胚胎細(xì)胞數(shù)≤5。通常認(rèn)為胚胎發(fā)育緩慢可能是因為卵子在發(fā)育能力上有缺陷或者染色質(zhì)異常。對于這部分發(fā)育緩慢的胚胎是否有利用價值，各個生殖中心看法不一。在本研究中，對授精第3天細(xì)胞數(shù)≤5的胚胎根據(jù)患者的意愿可以選擇體外囊胚培養(yǎng)，養(yǎng)成囊胚后進(jìn)行冷凍。若患者不同意體外囊胚培養(yǎng)，則直接在授精第3天冷凍4～5-細(xì)胞胚胎。

目前研究認(rèn)為女方年齡、子宮內(nèi)膜厚度和不孕年限均與胚胎移植的臨床結(jié)局密切相關(guān)[7-8]。本研究中各組女方年齡、子宮內(nèi)膜厚度和不孕年限無明顯差異。E組著床率最高，達(dá)到76.27%。這說明授精第3天4～5-細(xì)胞胚胎延長體外培養(yǎng)形成的囊胚冷凍復(fù)蘇后具有很好的著床能力，與夏蘭等[9]研究結(jié)果一致。D組著床率高于A組和B組，說明4～5-細(xì)胞胚胎的著床能力低于授精第3天優(yōu)質(zhì)胚胎的著床能力。E組臨床妊娠率高于A組、B組和D組，說明4～5-細(xì)胞胚胎通過體外囊胚培養(yǎng)可以獲得較好的臨床結(jié)局。C組臨床妊娠率高于A組，表明同時移植1枚4～5-細(xì)胞胚胎和1枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎可以獲得較好的臨床結(jié)局。早期流產(chǎn)的原因很多，主要可能與胚胎染色體異常、母體子宮環(huán)境、母體內(nèi)分泌因素和外界接觸環(huán)境等有關(guān)。本研究中5組患者早期流產(chǎn)率無明顯差異。E組分娩率高于A組、B組和D組，說明4～5-細(xì)胞胚胎延長體外培養(yǎng)形成的囊胚具有很好的發(fā)育潛能，直至最終分娩。C組分娩率高于A組和D組，即同時移植1枚4～5-細(xì)胞胚胎和1枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎比單獨移植1枚4～5-細(xì)胞胚胎或單獨移植1枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎的分娩率更高。這表明授精第3天4～5-細(xì)胞胚胎是具有利用價值的。

然而體外囊胚培養(yǎng)是一個自然篩選和淘汰的過程，篩選出具有好的發(fā)育潛能的胚胎養(yǎng)成囊胚進(jìn)行冷凍，而發(fā)育潛能差和染色質(zhì)異常的胚胎被淘汰掉。影響可利用囊胚形成的因素有很多。前期研究結(jié)果顯示，可利用囊胚的形成與女方年齡、D3胚胎均一性、D3細(xì)胞數(shù)和D3胚胎碎片密切相關(guān)，D3細(xì)胞數(shù)≤6的可利用囊胚形成率為24.41%[10]。盡管4～5-細(xì)胞胚胎延長體外培養(yǎng)形成的囊胚具有較高的著床率、臨床妊娠率和分娩率，但是體外囊胚培養(yǎng)有風(fēng)險，可能會導(dǎo)致沒有可利用的囊胚形成。因此，若患者不同意囊胚培養(yǎng)或者授精第3天只有4～5-細(xì)胞胚胎，也可以將4～5-細(xì)胞胚胎冷凍起來，建議再次促排累積胚胎以獲得較好的臨床結(jié)局。

綜上所述，授精第3天4～5-細(xì)胞胚胎依然具有不同程度的發(fā)育潛能，是具有利用價值的。針對授精第3天4～5-細(xì)胞胚胎可以通過新鮮周期行囊胚培養(yǎng)冷凍復(fù)蘇，或者再次促排累積胚胎以獲得較好的臨床結(jié)局。