董俊，唐碧波

(湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎是一種由β屬冠狀病毒導(dǎo)致的具有傳染性的急性呼吸道疾病，自2019年12月發(fā)現(xiàn)以來，它對公共衛(wèi)生造成重大的威脅，至今，全世界已有兩百余個國家累積600多萬人確診感染[1]。2020年1月12日，該病毒被世界衛(wèi)生組織命名為2019-nCoV；2020年2月11日，新型冠狀病毒感染的肺炎被世界衛(wèi)生組織將命名為“COVID-19”。

2019-nCoV主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，傳播性強，潛伏期及發(fā)病后均具有傳染性，人群普遍易感，潛伏期一般1～14天，不過也有報道長達24天[2]。我國已將其納為乙類傳染病，按甲類傳染病管理。本病主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、乏力，多數(shù)患者病情較輕，預(yù)后良好，少數(shù)患者進展迅速，病情危重，甚至死亡。臨床上常將COVID-19分為輕型、普通型、重型及危重型[3]。本文回顧武漢雷神山醫(yī)院住院的成人COVID-19患者血漿D-二聚體水平，分析其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，旨在探討成人COVID-19患者D二聚體水平與疾病嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選擇武漢雷神山醫(yī)院2019年2月～3月住院的共175例成人新型冠狀病毒肺炎患者，其中男性86例，女性89例，年齡18～90歲，平均年齡(62.75±13.48)歲。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選患者均在入院前已行新型冠狀病毒核酸檢測及肺部CT檢查明確診斷COVID-19[1]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他影響凝血功能疾病如血栓栓塞性疾病、惡性腫瘤、心肌梗死、慢性肝病、慢性腎衰竭；近1月內(nèi)有手術(shù)外傷史；長期使用抗凝藥物治療；妊娠期或產(chǎn)后6月。

1.2.3 分組

患者入院后于24h內(nèi)依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》將所有患者按臨床分型分為輕型、普通型、重型及危重型[3]，因輕型患者集中收治于方艙醫(yī)院，且無肺炎表現(xiàn)，故未收集納入研究。按CURB-65評分評估該肺炎嚴(yán)重程度并進行分組，評分標(biāo)準(zhǔn)包括意識障礙、呼吸頻率升高(≥30次/分)、血壓下降(收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg)、血尿素氮＞7mmol/L及年齡≥65歲，每符合一項為1分，不符合為0分，總分 0分或1分者歸為低危組，2分者歸為中危組，3分以上者歸為高危組。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床分型組D-二聚體異常率的比較

如表1所示，175例COVID-19患者中普通型有129例，重型有31例，危重型有15例，以D-二聚體值＞0.55mg/L為異常，重型、危重型患者D-二聚體異常率顯著高于普通型組，兩組間差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 不同臨床分型組中的D-二聚體異常情況

2.2 不同臨床分型組D-二聚體水平的比較

如表2所示，危重型患者D-二聚體水平比重型、普通型組均高，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 不同臨床分型組中的D-二聚體水平(mg/L)情況

2.3 不同CURB-65分組D-二聚體水平的比較

如表3所示，中、高危組患者D-二聚體水平較低危組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 不同臨床分型組中的D-二聚體水平(mg/L)情況

2.4 不同年齡組D-二聚體水平的比較

如表4所示，年齡＜65歲的成人COVID-19患者有115例，年齡≥65歲組有60例，兩組間D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 不同年齡組中的D-二聚體水平(mg/L)情況

3 討論

目前COVID-19已嚴(yán)重威脅到全人類的生命健康安全，該疾病發(fā)展過程中可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、膿毒血癥、嚴(yán)重的酸堿失衡和出凝血功能障礙等惡化情況，有的患者甚至很快死亡。至今，尚無特效藥物治療COVID-19，臨床上以呼吸支持及對癥支持治療為主，因此及早預(yù)測病情惡化，及時進行治療，是降低患者死亡率的關(guān)鍵。

D-二聚體是血液中的纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解的特異性產(chǎn)物，臨床上常用于評估血栓風(fēng)險和診斷血栓性疾病[4]。D-二聚體水平升高除見于血栓性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血、惡性腫瘤、心肌梗死、嚴(yán)重的肝腎疾病等情況，還可反應(yīng)機體感染的狀態(tài)。正常生理條件下人體處于凝血與抗凝血平衡狀態(tài)，以維持體內(nèi)血液穩(wěn)定的流動，當(dāng)體內(nèi)發(fā)生炎癥時，這種平衡會被打破，它會促進血液凝固及纖維蛋白原溶解，使得D-二聚體產(chǎn)生增多。而重癥肺炎常伴有全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，啟動體內(nèi)凝血過程，與此同時，血液流速減慢，易形成微血栓，激活纖溶系統(tǒng)，從而使得D-二聚體增多。已有臨床研究表明D-二聚體水平與成人社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，D-二聚體升高者危重率及死亡率增高[5]。

COVID-19作為一種新型病毒導(dǎo)致的肺炎，D-二聚體是否同樣可以評價其病情嚴(yán)重性有待研究。我們在治療COVID-19患者過程中發(fā)現(xiàn)許多病人的D-二聚體水平偏高，因此我們對不同臨床分型患者的D-二聚體水平進行統(tǒng)計，使用CURB-65評分表評估病情嚴(yán)重程度，分組研究，結(jié)果證實普通型、重型、危重型之間D-二聚體水平存在明顯差異，中危組、高危組D-二聚體水平明顯高于低危組，且與年齡無明顯相關(guān)性，提示D-二聚體可作為評價成人COVID-19的嚴(yán)重性指標(biāo)。

COVID-19的一個重要的病理特征是肺部血管透明血栓的形成[3]，這可能是導(dǎo)致許多患者D-二聚體偏高的原因。COVID-19出現(xiàn)凝血異常的機制可能與人體感染2019-nCoV后免疫失衡所導(dǎo)致的細胞因子風(fēng)暴有關(guān)，對血栓評估風(fēng)險偏高的患者給予普通肝素或低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，有利于降低靜脈血栓形成的風(fēng)險，同時發(fā)揮一定的抗炎作用，從而降低死亡率[6]。因此檢測成人新型冠狀病毒肺炎患者的D-二聚體可作為一種臨床預(yù)警指標(biāo)，有助于臨床醫(yī)生鑒別出那些危重的需要特別關(guān)注的病例，通過干預(yù)手段及時治療，從而降低COVID-19患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。