王新衛(wèi)

(武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

妊娠期婦女甲狀腺疾病篩查、診斷和治療，有賴于甲狀腺功能檢測(cè)的準(zhǔn)確性[1]。我國(guó)目前甲狀腺激素檢測(cè)的平臺(tái)主要有雅培、羅氏等國(guó)外品牌，還有國(guó)產(chǎn)的Snibe等品牌。但各個(gè)免疫檢測(cè)系統(tǒng)由于檢測(cè)原理、試劑、所選取的抗原抗體結(jié)合位點(diǎn)不一致[2-3]。另外市場(chǎng)上的免疫TSH標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，均采用WHO國(guó)際參考品TSH80/558，它來(lái)自尸體純化物，導(dǎo)致在檢測(cè)患者樣品時(shí)，檢測(cè)結(jié)果差異很大[4-5]。因此各個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)在檢測(cè)結(jié)果上很難達(dá)到一致性，所以各個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)在妊娠期甲狀腺參考區(qū)間也不一致。研究一我們已經(jīng)對(duì)Snibe試劑建立了參考值的范圍，但沒(méi)有對(duì)其和其它試劑進(jìn)行差異性和一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此本研究將對(duì)Snibe和另外兩種試劑的靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、符合率、尤登指數(shù)等進(jìn)行比較，來(lái)闡述三種檢測(cè)試劑對(duì)甲狀腺功能的差異性及一致性，從而分析各種檢測(cè)方法的優(yōu)劣與應(yīng)用價(jià)值?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)收集武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院2018年3月至2018年6月進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢里隨機(jī)抽取的妊娠婦女240例，在Snibe、羅氏、雅培進(jìn)行同步檢測(cè)，以了解三者的差異性和一致性，從而更好的做到檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)，以便我們更好的在臨床上更加合理的應(yīng)用Snibe試劑。總之，只有甲狀腺激素結(jié)果評(píng)估準(zhǔn)確，才有更好的診斷、治療、檢測(cè)妊娠期甲狀腺疾病。

1 研究?jī)?nèi)容

1.1 研究對(duì)象

于2018年3月至2018年6月常規(guī)產(chǎn)檢里隨機(jī)抽取的妊娠婦女240例。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集

患者采取血前正常飲食，夜間空腹8-12小時(shí)，次日進(jìn)行體格檢查，空腹采集含促凝膠血3mL，室溫半小時(shí)后3000r/min離心10min，分離血清后待檢。

1.2.2 儀器和試劑

1.2.2.1 儀器

Mglumi4000 化學(xué)發(fā)光儀(深圳新產(chǎn)業(yè))

i2000化學(xué)發(fā)光儀(美國(guó)雅培)

E601電化學(xué)發(fā)光儀(瑞士羅氏)

KDC-3044低速離心機(jī)(安徽中佳)

1.2.2.2 試劑

Snibe試劑：TSH、FT3、FT4、TpoAb均為深圳新產(chǎn)業(yè)原裝試劑。TSH檢測(cè)范圍0.01-100.0 IU/mL，F(xiàn)T3檢測(cè)范圍0.2-36.0pg/mL，F(xiàn)T4檢測(cè)范圍1.0-120.0pg/mL，TpoAb檢測(cè)范圍：0.38-1000IU/mL，TPOAb＞30IU/mL為陽(yáng)性。TSH、FT3、FT4、TpoAb批內(nèi)變異系數(shù)分別為5%、5%、5%、10%批間變異系數(shù)分別為10%、10%、10%、15%。

羅氏試劑：TSH、FT3、FT4、TPOAb均為德國(guó)羅氏原裝試劑。TSH檢測(cè)范圍為0.005-100μIU/mL、FT3檢測(cè)范圍為0.4-50pmol/L、FT4檢測(cè)范圍0.3-100pmol/L。TSH、FT3、FT4批內(nèi)變異系數(shù)、批間變異系數(shù)均小于9%。

雅培試劑：TSH、FT3、FT4均為美國(guó)雅培原裝試劑。TSH、FT3、FT4、批內(nèi)變異系數(shù)批間變異系數(shù)分別＜10%。

1.2.3 質(zhì)量控制

檢驗(yàn)科的室內(nèi)質(zhì)量控制合格有效，通過(guò)Lis的質(zhì)控模塊，保存完整的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和質(zhì)控圖，并定期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法

將實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入excell 2010，利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。陽(yáng)性率、符合率用率(%)表示；正態(tài)分布指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析(SNK法)；非正態(tài)分布指標(biāo)，兩組比較和多組比較選用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney和Kruskal Wallis檢驗(yàn))；相關(guān)分析應(yīng)用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行分析；P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 Snibe、羅氏、雅培三種檢測(cè)方法FT3、FT4、TSH的陽(yáng)性率比較

根據(jù)三種試劑的參考區(qū)間判定陰陽(yáng)性，F(xiàn)T3、FT4、TSH在其參考區(qū)間內(nèi)為陰性，超過(guò)則為陽(yáng)性。三種方法測(cè)定FT3、FT4、TSH的陽(yáng)性率比較(見(jiàn)表1)，經(jīng)RxC表卡方檢驗(yàn)FT3、FT4、TSH的 陽(yáng) 性 率 無(wú) 顯 著 型 差 異(P＞0.05)。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)FT3、FT4、TSH在任兩種方法之間均具有較好的一致性(Kappa＞0.75)，其 中FT3測(cè) 定 中，Snibe和 雅 培 一 致 性最好(Kappa=0.869)，F(xiàn)T4測(cè)定中，羅氏和雅培的一致性最好(Kappa=0.869)，TSH測(cè)定中，以羅氏和雅培的一致性最好(Kappa=0.925)。

2.2 Snibe、羅氏、雅培三種檢測(cè)方法FT3、FT4、TSH的陽(yáng)性結(jié)果分析

根據(jù)三種試劑的參考區(qū)間判定陰陽(yáng)性，F(xiàn)T3、FT4、TSH在其參考區(qū)間內(nèi)為陰性，超過(guò)則為陽(yáng)性。Snibe、羅氏、雅培三種方法檢測(cè)FT3結(jié)果三者均陽(yáng)性為30例，三者均陰性198例，總符合率為95%；Snibe、羅氏、雅培三種方法檢測(cè)FT4結(jié)果三者均陽(yáng)性為31例，三者均陰性195例，總符合率為94.17%；Snibe、羅氏、雅培三種方法檢測(cè)TSH結(jié)果三者均陽(yáng)性為47例，三者均陰性182例，總符合率為95.42%。由于目前FT3、FT4、TSH檢測(cè)現(xiàn)狀，按照文獻(xiàn)的做法[6]，以上三種檢測(cè)結(jié)果一致陽(yáng)性的結(jié)果為“真陽(yáng)性”，檢測(cè)結(jié)果一致陰性結(jié)果為“真陰性”。FT3的靈敏度大小依次為Snibe=雅培＞羅氏，F(xiàn)T4的靈敏度大小依次為雅培=羅氏＞Snibe，TSH的靈敏度大小依次為雅培＞羅氏＞Snibe，特異度和靈敏度順序正好相反。

表1 三種試劑測(cè)定FT3、 FT4 、TSH的陽(yáng)性率比較

表2 三種試劑測(cè)定FT3、FT4、TSH的差異性及一致性的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

2.3 三種方法的相關(guān)性

FT3、FT4、TSH呈非正態(tài)分布，因此分別對(duì)三種方法的數(shù)據(jù)進(jìn)行Spearman秩相關(guān)性分析，結(jié)果顯示三種方法中任兩種之間均存在相關(guān)性，其中FT3項(xiàng)目，Snibe和羅氏的r為0.930，Snibe和雅培的r為0.908，雅培和羅氏的r為0.912；FT4項(xiàng)目，Snibe和羅氏的r為0.932，Snibe和雅培的r為0.945，雅培和羅氏的r為0.960；TSH項(xiàng)目Snibe和羅氏的r為0.985，Snibe和雅培的r為0.993，雅培和羅氏的r為0.998。

表4 血清FT3、FT3、FT4的相關(guān)性分析

2.4 Snibe、羅氏、雅培檢驗(yàn)結(jié)果的比較

FT3、FT4、TSH結(jié)果均呈非正態(tài)分布，因此采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)三組數(shù)據(jù)中位數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示TSH項(xiàng)目上，三者無(wú)明顯差異；FT3、FT4之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)T3項(xiàng)目上，羅氏顯著高于雅培，雅培顯著高于Snibe；FT4項(xiàng)目上，Snibe顯著高于羅氏，羅氏顯著高于雅培。

圖1 Snibe、羅氏、雅培檢驗(yàn)FT3結(jié)果的比較

圖2 Snibe、羅氏、雅培FT4檢驗(yàn)結(jié)果的比較

圖3 Snibe、羅氏、雅培TSH檢驗(yàn)結(jié)果的比較

表3 三種試劑性能指標(biāo)

3 討論

甲狀腺激素是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞通過(guò)攝取碘元素合成和分泌的一種糖蛋白，是目前臨床上評(píng)價(jià)甲狀腺功能敏感性高，特異性強(qiáng)的一種指標(biāo)[7-8]。妊娠期婦女甲狀腺疾病篩查、診斷和治療，有賴于甲狀腺激素檢測(cè)的準(zhǔn)確性。目前對(duì)甲狀腺功能檢測(cè)的方法比較多，常用的有放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫吸附法、時(shí)間分辨熒光分析法以及化學(xué)發(fā)光分析法?；瘜W(xué)發(fā)光分析法是目前應(yīng)用最廣泛的一種檢測(cè)方法。但各個(gè)免疫檢測(cè)系統(tǒng)由于檢測(cè)原理、試劑、所選取的抗原抗體結(jié)合位點(diǎn)不一致；另外市場(chǎng)上的免疫TSH標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，均采用WHO國(guó)際參考品TSH80/558，它來(lái)自尸體純化物，在病人標(biāo)本結(jié)果上很難達(dá)到互通性[9-10]。對(duì)同一項(xiàng)目采用不同檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定時(shí)，檢測(cè)結(jié)果差異很大[11-12]。不同系統(tǒng)之間測(cè)定結(jié)果的差異對(duì)臨床判定可產(chǎn)生影響，因此是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，也是實(shí)驗(yàn)室需要探討的重點(diǎn)[13]。筆者通過(guò)評(píng)價(jià)不同試劑檢驗(yàn)結(jié)果的一致性和差異性，從而為臨床合理診斷、治療、檢測(cè)甲狀腺功能具有重要的意義。

化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)(CLIA)是國(guó)內(nèi)甲狀腺功能檢測(cè)的主流方法，本研究選擇3個(gè)市場(chǎng)占有率較高的雅培、羅氏、Snibe，比較不同系統(tǒng)的一致性和差異性，為后續(xù)甲狀腺功能檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化和臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)(CLIA)是將抗原抗體反應(yīng)的特異性與發(fā)光反應(yīng)的敏感性結(jié)合起來(lái)的一種定量分析技術(shù)，既具有抗原抗體反應(yīng)的高度特異性，又具有化學(xué)發(fā)光檢測(cè)的高度靈敏性[14-16]。根據(jù)檢測(cè)標(biāo)記物和反應(yīng)原理的不同，可分為直接化學(xué)發(fā)光免疫分析、化學(xué)發(fā)光酶免疫分析和電化學(xué)發(fā)光免疫分析。

雅培采用的是直接化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)，簡(jiǎn)稱CMIA法，標(biāo)記物為吖啶酯[17]，它結(jié)構(gòu)上有發(fā)光的特殊基團(tuán)，在免疫反應(yīng)過(guò)程中直接參與發(fā)光反應(yīng)，沒(méi)有本底發(fā)光，因此在反應(yīng)中能用于檢測(cè)低濃度的樣品。

羅氏采用的電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)[18]，采用了釕標(biāo)記抗原或抗體，再引入鏈霉親和素、生物素放大系統(tǒng)，產(chǎn)生的抗原抗體復(fù)合物，經(jīng)電場(chǎng)作用，發(fā)光劑三聯(lián)吡啶釕[Ru(bpy)3]2+標(biāo)記Ab，通過(guò)Ag-Ab反應(yīng)和磁珠分離技術(shù)，根據(jù)三聯(lián)吡啶釕在電極上發(fā)出的光強(qiáng)度對(duì)待測(cè)的Ag或Ab進(jìn)行定量測(cè)定，具有快速、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，敏感度可達(dá)pg/mL或pmol/mL水平。

Snibe采用的則是將異魯米諾(ABEI)和異硫氰酸熒光素(FITC)分別標(biāo)記相應(yīng)的單克隆抗體，與待測(cè)物質(zhì)通過(guò)夾心法進(jìn)行免疫反應(yīng)形成抗原抗體復(fù)合物之后，加入抗-FITC 抗體包被的磁珠，在磁場(chǎng)作用下加入緩沖液進(jìn)行清洗，分離非特異性物質(zhì)，加入發(fā)光底物NaOH和H2O2，檢測(cè)發(fā)光強(qiáng)度(RLU)。

對(duì)于相同項(xiàng)目可以采取不同的檢測(cè)手段，不同的標(biāo)記物質(zhì)，盡管它是技術(shù)上的問(wèn)題，但也是我們質(zhì)量管理上的問(wèn)題。當(dāng)一個(gè)病人在不同醫(yī)院檢測(cè)，或者一個(gè)醫(yī)院有兩種檢測(cè)系統(tǒng)，其檢測(cè)結(jié)果是否達(dá)到一致，是否存在差異，這都是我們所有研究人員、醫(yī)療管理者、所有試劑廠家需要關(guān)注和努力的方向[19]。從本研究我們可以看出， Snibe、羅氏、雅培三種檢測(cè)方法FT3、FT4、TSH的陽(yáng)性率無(wú)顯著型差異(P＞0.05)。Snibe、羅氏、雅培經(jīng)Kappa檢驗(yàn)FT3、FT4、TSH在任兩種方法之間均具有較好的一致性(Kappa＞0.75)，其中FT3測(cè)定中，Snibe和雅培一致性最好(Kappa=0.869)，F(xiàn)T4測(cè)定中，羅氏和雅培的一致性最好(Kappa=0.869)，TSH測(cè)定中，以羅氏和雅培的一致性最好(Kappa=0.925)。

按照文獻(xiàn)的做法，以Snibe、羅氏、雅培三種檢測(cè)結(jié)果一致陽(yáng)性的結(jié)果為“真陽(yáng)性”，檢測(cè)結(jié)果一致陰性結(jié)果為“真陰性”。FT3的靈敏度大小依次為Snibe=雅培＞羅氏，F(xiàn)T4的靈敏度大小依次為雅培=羅氏＞Snibe，TSH的靈敏度大小依次為雅培＞羅氏＞Snibe，特異度和靈敏度順序正好相反。Snibe、羅氏、雅培三種方法檢測(cè)FT3結(jié)果三者均陽(yáng)性為30例，三者均陰性198例，總符合率為95%；Snibe、羅氏、雅培三種方法檢測(cè)FT4結(jié)果三者均陽(yáng)性為31例，三者均陰性195例，總符合率為94.17%；Snibe、羅氏、雅培三種方法檢測(cè)TSH結(jié)果三者均陽(yáng)性為47例，三者均陰性182例，總符合率為95.42%。

相關(guān)性比較，F(xiàn)T3上，Snibe和羅氏的相關(guān)系數(shù)最高(r=0.930)，雅培和羅氏次之(r=0.912)，Snibe和雅培最次(r=0.908)。FT4上，雅培和羅氏的相關(guān)系數(shù)r=0.960最高，Snibe和雅培次之(r=0.945)，Snibe和羅氏的相關(guān)系數(shù)最次(r=0.932)。TSH上，雅培和羅氏的相關(guān)系數(shù)r=0.998最高，Snibe和羅氏次之(r=0.993)，Snibe和雅培最次(r=0.985)。

檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值上，TSH項(xiàng)目上，三者無(wú)明顯差異；FT3、FT4之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)T3項(xiàng)目上，羅氏顯著高于雅培，雅培顯著高于Snibe；FT4項(xiàng)目上，Snibe顯著高于羅氏，羅氏顯著高于雅培。

綜上所述，一致性和差異性是事物的兩方面，不能完全割裂，只是觀察的側(cè)重點(diǎn)不一樣[20]。由上可知Snibe和羅氏、雅培兩種檢測(cè)系統(tǒng)，在一致性、陽(yáng)性率、敏感性、特異性、符合率、線性關(guān)系上有很好的一致性，如有研究指出Snibe在TSH敏感度與國(guó)際主流檢測(cè)系統(tǒng)雅培、羅氏相當(dāng)[21-22]，但Snibe和羅氏、雅培在檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值上具有顯著性差異，導(dǎo)致Snibe和羅氏、雅培在結(jié)果上沒(méi)有可比性。因此我們?cè)谶\(yùn)用Snibe試劑診斷妊娠期甲狀腺疾病時(shí)，一定要注意不同試劑導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的差異性，在確定診斷界值和治療切點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮檢驗(yàn)結(jié)果可比性的因素。