李建君

【關(guān)鍵詞】? ?康復(fù)外科;原發(fā)性肝癌;圍手術(shù)期;超前鎮(zhèn)痛

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of the concept of accelerated rehabilitation surgery in the perioperative management of primary liver cancer （PHC）. Methods： 100 patients with PHC were randomly divided into two groups. The control group was given routine nursing intervention， and the accelerated group was given advanced analgesia nursing based on the concept of accelerated rehabilitation surgery. The changes of NRs score， hospitalization time， exhaust time， time of getting out of bed， complication rate and nursing satisfaction rate were compared before and after intervention. Results： at 6h， 24h and 48h after operation， the NRS score of pain in the accelerated group was lower than that in the control group， and the postoperative hospitalization time， exhaust time and out of bed activity time were lower than those in the control group. The incidence of complications was lower than that in the control group， and the nursing satisfaction rate was higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion： the application of advanced analgesia nursing based on the concept of accelerated rehabilitation surgery in the perioperative period of PHC can effectively alleviate the pain of patients， accelerate the rehabilitation speed of patients， reduce the occurrence of complications， and improve the nursing satisfaction rate of patients.

[Key words] rehabilitation surgery; primary liver cancer; perioperative period; preemptive analgesia

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）為臨床上常發(fā)惡性腫瘤之一，死亡率較高，根據(jù)不同的病變部位可分為原發(fā)于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞或肝細(xì)胞惡性腫瘤[1]。目前，PHC的主要治療手段有兩種，依次是手術(shù)治療與非手術(shù)治療，外科手術(shù)切除是首選方法，在臨床上應(yīng)用最廣泛的根治性措施就是肝切除，切除癌變的肝臟，降低腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，可延長(zhǎng)生存時(shí)間2～3年不等[2]。而手術(shù)后產(chǎn)生的疼痛是機(jī)體對(duì)組織損傷和修復(fù)過(guò)程的一種復(fù)雜的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間通常為7天左右，是一種損傷性疼痛，一般臨床上最常見(jiàn)和需要緊急處理的疼痛就是術(shù)后疼痛。手術(shù)后一旦疼痛未能得到緊急控制，就可能逐漸發(fā)展為慢性疼痛，其性質(zhì)可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)生理性疼痛或混合性疼痛。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，在臨床上對(duì)疼痛的管理重視程度逐漸提高。大多數(shù)患者在肝臟切除術(shù)后會(huì)有較為嚴(yán)重的心理反應(yīng)，且當(dāng)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，消極配合甚至放棄治療。本研究通過(guò)觀察基于加速康復(fù)外科理念的超前鎮(zhèn)痛護(hù)

在PHC圍手術(shù)期管理中的臨床應(yīng)用進(jìn)行分析總結(jié)，闡述如下。

1資料與方法

1.1一般資料

抽取2018年6月～2019年5月我院普外科收治的PHC圍手術(shù)期患者100例，隨機(jī)分為兩組（n=50）。加速組中，男26例，女24例;年齡35～63歲（44.23±8.65）歲;病程1～2年（1.31±0.24）年;受教育年限3～14年（9.24±2.63）年;長(zhǎng)期吸煙史26例，飲酒史30例。對(duì)照組中，男30例，女20例;年齡34～68歲（44.19±5.83）歲;病程1～3年（1.42±0.04）年;受教育年限3～14年（9.26±1.63）年;長(zhǎng)期吸煙史25例，飲酒史30例。兩組上述基線(xiàn)資料接近，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：

①性別不限，年齡30～70歲;②經(jīng)臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)和病理生理學(xué)證實(shí)的首次實(shí)施手術(shù)的PHC患者;③手術(shù)麻醉方式選用全身麻醉，簽署知情同意書(shū);④肝功能Child-Turcotte分級(jí)A級(jí)或B級(jí) ;⑤預(yù)估術(shù)后生存期≥3個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神性疾病;②患有較嚴(yán)重肺、腎以及心血管系統(tǒng)疾病且不能耐受手術(shù);③重要臟器（心、腦、肝、腎）功能?chē)?yán)重?fù)p害;④合并有神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)惡性病變;⑤肝癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行傳播轉(zhuǎn)移。

1.3護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，按需止痛，包括前期入院教育、住院期間相關(guān)的健康宣傳、術(shù)前機(jī)械性腸道護(hù)理準(zhǔn)備、規(guī)范手術(shù)飲食、出院指導(dǎo)等，術(shù)后常規(guī)給予止痛藥。

加速組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于加速康復(fù)外科理念的超前鎮(zhèn)痛護(hù)理方法。護(hù)理干預(yù)：①成立護(hù)理小組，具體包括2名組長(zhǎng)，由普外科醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，4～5名組員，由肝臟外科高年資護(hù)士組成。②組內(nèi)定期開(kāi)展有關(guān)肝癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理專(zhuān)題培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核要求達(dá)標(biāo)。具體內(nèi)容包括：向患者介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員、手術(shù)目的及方式、指導(dǎo)患者在手術(shù)前禁食易消化、清淡不產(chǎn)氣的食物等。③術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前6小時(shí)禁止進(jìn)食;術(shù)中護(hù)理：室溫維持在23～25℃，對(duì)通過(guò)靜脈輸注的液體加溫，若有必要可要求患者穿彈力襪防止發(fā)生靜脈血栓;術(shù)后護(hù)理：年老患者以及行動(dòng)不便者保持穿彈力襪或行腿部氣壓治療，有條件可囑咐患者盡早下床運(yùn)動(dòng)。④藥物干預(yù)：術(shù)后按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，靜脈注射或肌肉注射地佐辛注射液2ml（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080329），每8h一次，3～5天。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛NRS評(píng)分、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。記錄并發(fā)癥發(fā)生率。評(píng)估護(hù)理滿(mǎn)意率采用問(wèn)卷表調(diào)查，主要內(nèi)容包括：非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，連續(xù)性變量以（x±s）表示，t 檢驗(yàn);分類(lèi)性變量以n（%）表示，X2 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組圍手術(shù)期疼痛NRS評(píng)分? ?術(shù)前1d及出院時(shí)，兩組疼痛NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6h、24h、48h，加速組疼痛NRS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2比較兩組住院時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間

加速組術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

加速組術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后切口感染2例，靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%;對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后切口感染3例，靜脈血栓3例，消化道出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%，加速組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 （X2=4.729，P<0.05）。

2.4 比較兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意率

加速組的護(hù)理滿(mǎn)意率為88.00%，顯著高于對(duì)照組的74.00%（X2=8.621，P<0.05）。

3 討論?

目前PHC在中國(guó)乃至世界各地發(fā)病率仍居高位。病變處于早期和中期的PHC患者首選治療方法是手術(shù)治療-肝切除術(shù)，其缺點(diǎn)是手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且并發(fā)癥繁多，導(dǎo)致患者的住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。PHC患者在心理方面容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、悲觀的情緒。由于疾病的未知性，會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的擔(dān)憂(yōu)和恐懼，這些因素都不利于疾病的恢復(fù)。臨床上在圍手術(shù)期的日常護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員偏向于注重生命體征的監(jiān)測(cè)以及電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，忽略了人性化的疼痛護(hù)理，因此患者對(duì)于疼痛往往難以耐受。

加速康復(fù)外科是在圍手術(shù)期應(yīng)用的一門(mén)綜合性學(xué)科，是經(jīng)過(guò)一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施，通過(guò)減少臨床上外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，來(lái)維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，加快術(shù)后康復(fù)的護(hù)理模式[3]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6h、24h、48h，加速組疼痛NRS評(píng)分低于對(duì)照組，住院時(shí)間、排氣時(shí)間較對(duì)照組縮短，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意率較對(duì)照組高。這是因?yàn)楸狙芯吭赑HC圍手術(shù)期，采用基于加速康復(fù)外科理念的超前鎮(zhèn)痛護(hù)理，在手術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，做好相關(guān)的健康宣教工作，有效的干預(yù)患者心理，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率;手術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，營(yíng)造良好的手術(shù)環(huán)境，采取措施有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生;手術(shù)后規(guī)范患者的飲食習(xí)慣，倡導(dǎo)早期運(yùn)動(dòng)，加速胃腸道的功能恢復(fù)，有利于疾病康復(fù)[4]。此外，術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，手術(shù)造成的組織損傷導(dǎo)致機(jī)體形成一種復(fù)雜的疼痛反應(yīng)。術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致心理上不良情緒的出現(xiàn)，進(jìn)一步誘發(fā)惡心頭暈、高血壓，切口滲血、心律失常甚至心梗等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，而本研究加速康復(fù)外科理念護(hù)理融入了超前鎮(zhèn)痛管理，有利于緩解外科手術(shù)導(dǎo)致的疼痛，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科理念的超前鎮(zhèn)痛護(hù)理方法在PHC圍手術(shù)期管理中明顯起到了積極作用，不僅加快了患者的康復(fù)，有效預(yù)防了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還緩解了患者的疼痛體驗(yàn)。本研究結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心的研究論證。

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