黃玉僥 盧康禮 梁艷麗 李觀海

【摘要】 目的 分析超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯（ESPB）聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛用于老年患者胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 60例胸腔鏡手術(shù)老年患者， 以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組， 每組30例。其中對(duì)照組患者實(shí)施單純靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）， 治療組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛。比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況以及自控陣痛按壓次數(shù)。結(jié)果治療組患者術(shù)后1、4、12、24 h疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而呈增加趨勢(shì)， 對(duì)照組患者疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的增加變化趨勢(shì)不明顯， 疼痛嚴(yán)重且較為平穩(wěn)。治療組術(shù)后1、4、12、24 h的疼痛評(píng)分分別為（0.85±0.06）、（1.33±0.27）、（1.75±0.66）、（3.63±0.97）分， 均低于對(duì)照組的（4.57±0.87）、（4.06±0.68）、（4.31±0.97）、（4.19±1.08）分， 自控陣痛按壓次數(shù)（0.43±0.12）次少于對(duì)照組的（2.63±0.26）次， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%與對(duì)照組的6.67%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 以超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛可明顯減輕患者術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛感， 相較于單純PCIA靜脈鎮(zhèn)痛更為安全有效， 為老年胸腔鏡手術(shù)患者提供更為有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下;豎脊肌平面阻滯;老年患者;胸腔鏡;術(shù)后鎮(zhèn)痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.044

疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛， 急性疼痛一般緣于新近的軀體損傷， 術(shù)后疼痛為急性疼痛的一種， 若不給予及時(shí)治療， 可遷延為慢性疼痛[1]。胸部手術(shù)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后急性疼痛的比率是所有外科手術(shù)中最高的， 不僅導(dǎo)致患者術(shù)后煩躁發(fā)生率高， 而且術(shù)后患者多因疼痛而不敢深呼吸及用力的咳嗽， 極易導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥、肺不張和肺部感染[2]。傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)患者使用靜脈鎮(zhèn)痛， 靜脈鎮(zhèn)痛效果欠佳且在加大鎮(zhèn)痛藥量時(shí)易出現(xiàn)惡心、嘔吐、蘇醒延遲、呼吸抑制、尿潴留等多種不良反應(yīng)。近年來提出的多模式鎮(zhèn)痛（MMA）方案是采用多種不同類型的鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用， 可達(dá)到令醫(yī)患雙方滿意的鎮(zhèn)痛效果， 最佳鎮(zhèn)痛策略為減少單一鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)[3]。2016年， Forero等[4]首次報(bào)道了豎脊肌平面阻滯（Erector Spinae Plane Block， ESPB）， 隨著筋膜層面阻滯的不斷發(fā)展， 為腹橫肌平面阻滯、腰方肌阻滯、豎脊肌平面（erector spinae plane， ESP）阻滯等提供理論基礎(chǔ)。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯操作可以清楚定位橫突、豎脊肌及其周圍解剖結(jié)構(gòu)， 明確周圍重要血管、神經(jīng)及其他重要器官的位置， 且橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布， 故該阻滯很大程度上降低了血腫、神經(jīng)損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)， 相對(duì)于其他軀干神經(jīng)阻滯， 單次豎脊肌平面阻滯更為安全有效[5]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯被成功應(yīng)用于胸外科、脊柱外科等多種胸背部手術(shù)中， 可給予患者充分的鎮(zhèn)痛效果。本研究就患者單純PCIA和豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛兩者阿片類藥物消耗量（鎮(zhèn)痛泵自控次數(shù)）， 記錄研究過程中的并發(fā)癥和不良事件如阿片類藥物使用相關(guān)并發(fā)癥如呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等， 使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比較單純PCIA和豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛對(duì)于老年患者胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019年1月1日～12月31日收治的60例胸腔鏡手術(shù)老年患者， 以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組， 每組30例。對(duì)照組男20例（66.67%）， 女10例（33.33%）;患病時(shí)間1.9個(gè)月～12.6年，?平均患病時(shí)間（2.7±3.4）年;年齡65～81歲， 平均年齡（69.7±3.8）歲;體質(zhì)量22.3～29.6 kg， 平均體質(zhì)量（24.8±0.2）kg。治療組男19例（63.33%）， 女11例（36.67%）;患病時(shí)間2.6個(gè)月～11.7年， 平均患病時(shí)間（2.8±3.0）年;年齡65～84歲， 平均年齡（70.3±4.6）歲;體質(zhì)量21.8～29.9 kg， 平均體質(zhì)量（25.1±0.3）kg。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡≥65歲;具有完全認(rèn)知與行為能力;因病情需要擬行胸腔鏡手術(shù);患者及其家屬了解麻醉、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)操作知情同意， 并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：既往胸腔手術(shù)史;嚴(yán)重過敏史， 包括已知的局部麻醉藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏史;具有阿片類藥物長(zhǎng)期服用史或?yàn)E用史;嚴(yán)重的凝血功能異常;嚴(yán)重的心腦血管疾病病史;嚴(yán)重肝功能異常;胸椎旁穿刺部位處皮疹、過敏等不建議行神經(jīng)阻滯者;手術(shù)， 麻醉禁忌證;圍手術(shù)期失血量過多， 需輸血治療者;合并其他重要臟器衰竭等相關(guān)疾病。

1. 2 麻醉方法 入組患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)并開放靜脈通道， 治療組實(shí)施超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛：患者取側(cè)臥位， 根據(jù)患者體型選擇合適的探頭， 顯示豎脊肌、橫突等超聲解剖標(biāo)志， 調(diào)整深度、焦距和增益， 優(yōu)化成像效果， 標(biāo)記探頭位置和擬進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚， 探頭以無菌探頭套包好后， 穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉后， 在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)針， 觀察針尖刺入豎脊肌與橫突之間， 回抽無血后， 先注入1～2 ml生理鹽水， 觀察到注入生理鹽水的擴(kuò)散將豎脊肌與橫突分開視為阻滯位置正確， 再緩慢注入0.375%羅哌卡因20 ml。對(duì)照組對(duì)照組患者實(shí)施單純PCIA， 不做神經(jīng)阻滯麻醉或者硬膜外麻醉。

兩組患者采用麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg， 并行支氣管插管全身麻醉。術(shù)中采用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中應(yīng)用雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度并控制在40～60。在手術(shù)完成前30 min靜脈給予舒芬太尼的10 ?g和托烷司瓊5 mg， 縫皮時(shí)常規(guī)予0.375%羅哌卡因20 ml切口周圍浸潤(rùn)?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（post-anesthesiacareunit， PACU）， 氣管導(dǎo)管拔除后開始使用PCIA， 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵設(shè)定：100 μg 舒芬太尼注射液+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至200 ml， 以3 ml/h背景劑量持續(xù)給藥， 自控追加給藥劑量為3 ml/次， 鎖定間隔15 min?；颊咴赑ACU觀察30 min后符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)回普通病房。當(dāng)患者VAS評(píng)分>4時(shí)， 鼓勵(lì)患者按下PCIA泵按鈕;當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)， 則靜脈給予托烷司瓊5 mg， 鎮(zhèn)痛泵將在術(shù)后48 h停止使用。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況以及自控陣痛按壓次數(shù)。采取VAS評(píng)分評(píng)定患者術(shù)后1、4、12、24 h的疼痛程度[8]， 分?jǐn)?shù)越高代表疼痛感越為強(qiáng)烈。術(shù)后并發(fā)癥包括低氧血癥、惡心嘔吐、低血壓、蘇醒延遲等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者術(shù)后1、4、12、24 h時(shí)間段疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而呈增加趨勢(shì)， 對(duì)照組患者疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的增加變化趨勢(shì)不明顯， 疼痛嚴(yán)重且較為平穩(wěn)。治療組術(shù)后1、4、12、24 h的疼痛評(píng)分分別為（0.85±0.06）、（1.33±0.27）、（1.75±0.66）、（3.63±0.97）分， 均低于對(duì)照組的（4.57±0.87）、（4.06±0.68）、（4.31±0.97）、（4.19±1.08）分， 自控陣痛按壓次數(shù)（0.43±0.12）次少于對(duì)照組的（2.63±0.26）次， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%與對(duì)照組的6.67%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與臨床應(yīng)用頻率的增加， 腔鏡類手術(shù)的治療效果， 已經(jīng)獲得了臨床的認(rèn)可。而微創(chuàng)手術(shù)也是相對(duì)于傳統(tǒng)大切口手術(shù)對(duì)比而言， 切口再小也存在著手術(shù)切口， 其術(shù)后疼痛也不容忽視， 尤其是針對(duì)身體較差、多合并其他基礎(chǔ)疾病的老年人而言， 術(shù)后的強(qiáng)疼痛刺激可造成一定的負(fù)面影響， 如并發(fā)癥增多等。因此， 有效改善胸腔鏡術(shù)后疼痛對(duì)于減少并發(fā)癥尤為重要[9]。胸椎旁神經(jīng)阻滯， 就目前的神經(jīng)阻滯方案中， 是一項(xiàng)較為新穎的筋膜間平面阻滯技術(shù)， 一經(jīng)推出， 較好的獲得了臨床的認(rèn)可。其阻滯成功的原理， 在于人每個(gè)胸段脊神經(jīng)在出椎間孔處均會(huì)分成背側(cè)支和腹側(cè)支， 支配前胸壁和上腹部皮膚、肋間肌[10]。因此在神經(jīng)的源頭進(jìn)行神經(jīng)阻滯， 能夠完全覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍， 進(jìn)而獲得較佳的阻滯效果?？商峁┝己玫逆?zhèn)痛效果， 但穿刺位點(diǎn)過深， 操作不當(dāng)可能會(huì)引起氣胸、血管及神經(jīng)損傷等。而豎脊肌平面阻滯方法操作簡(jiǎn)單， 且在超聲引導(dǎo)下橫突的超聲圖像容易識(shí)別， 腹壁肌肉層次清晰， 且橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布， 更易找到， 不與重要臟器相鄰， 且表面無重要神經(jīng)、血管， 極大程度的降低了穿刺所造成臟器、血管、神經(jīng)損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的可能性， 且對(duì)患者的凝血功能要求低。周橋靈等[10]研究中指出， 選擇行胸腔鏡下手術(shù)老年患者， 以不同的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。結(jié)果單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA組與單純PCIA組比較， 術(shù)后6、12、24、48 h靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分明顯降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究中， 治療組患者術(shù)后1、4、12、24 h時(shí)間段疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而呈增加趨勢(shì)， 對(duì)照組患者疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的增加變化趨勢(shì)不明顯， 疼痛嚴(yán)重且較為平穩(wěn)。治療組術(shù)后1、4、12、24 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組， 自控陣痛按壓次數(shù)少于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 在老年胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中， 以超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA可明顯減輕患者術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛感， 相較于單純PCIA更為安全有效， 為老年胸腔鏡手術(shù)患者提供更為有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

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[收稿日期：2020-01-15]