黃玉僥 盧康禮 梁艷麗 李觀海

【摘要】 目的 分析超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯（ESPB）聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛用于老年患者胸腔鏡術后的鎮(zhèn)痛效果。方法 60例胸腔鏡手術老年患者， 以隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組， 每組30例。其中對照組患者實施單純靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）， 治療組患者實施超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛。比較兩組患者術后不同時間段疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生情況以及自控陣痛按壓次數(shù)。結果治療組患者術后1、4、12、24 h疼痛評分隨著時間的延長而呈增加趨勢， 對照組患者疼痛評分隨著時間的增加變化趨勢不明顯， 疼痛嚴重且較為平穩(wěn)。治療組術后1、4、12、24 h的疼痛評分分別為（0.85±0.06）、（1.33±0.27）、（1.75±0.66）、（3.63±0.97）分， 均低于對照組的（4.57±0.87）、（4.06±0.68）、（4.31±0.97）、（4.19±1.08）分， 自控陣痛按壓次數(shù)（0.43±0.12）次少于對照組的（2.63±0.26）次， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%與對照組的6.67%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結論 以超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛可明顯減輕患者術后不同時間段的疼痛感， 相較于單純PCIA靜脈鎮(zhèn)痛更為安全有效， 為老年胸腔鏡手術患者提供更為有效的圍術期鎮(zhèn)痛。

【關鍵詞】 超聲引導下;豎脊肌平面阻滯;老年患者;胸腔鏡;術后鎮(zhèn)痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.044

疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛， 急性疼痛一般緣于新近的軀體損傷， 術后疼痛為急性疼痛的一種， 若不給予及時治療， 可遷延為慢性疼痛[1]。胸部手術術后發(fā)生嚴重術后急性疼痛的比率是所有外科手術中最高的， 不僅導致患者術后煩躁發(fā)生率高， 而且術后患者多因疼痛而不敢深呼吸及用力的咳嗽， 極易導致術后低氧血癥、肺不張和肺部感染[2]。傳統(tǒng)的胸腔鏡手術患者使用靜脈鎮(zhèn)痛， 靜脈鎮(zhèn)痛效果欠佳且在加大鎮(zhèn)痛藥量時易出現(xiàn)惡心、嘔吐、蘇醒延遲、呼吸抑制、尿潴留等多種不良反應。近年來提出的多模式鎮(zhèn)痛（MMA）方案是采用多種不同類型的鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用， 可達到令醫(yī)患雙方滿意的鎮(zhèn)痛效果， 最佳鎮(zhèn)痛策略為減少單一鎮(zhèn)痛藥物不良反應[3]。2016年， Forero等[4]首次報道了豎脊肌平面阻滯（Erector Spinae Plane Block， ESPB）， 隨著筋膜層面阻滯的不斷發(fā)展， 為腹橫肌平面阻滯、腰方肌阻滯、豎脊肌平面（erector spinae plane， ESP）阻滯等提供理論基礎。超聲引導下豎脊肌平面阻滯操作可以清楚定位橫突、豎脊肌及其周圍解剖結構， 明確周圍重要血管、神經(jīng)及其他重要器官的位置， 且橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布， 故該阻滯很大程度上降低了血腫、神經(jīng)損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風險， 相對于其他軀干神經(jīng)阻滯， 單次豎脊肌平面阻滯更為安全有效[5]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯被成功應用于胸外科、脊柱外科等多種胸背部手術中， 可給予患者充分的鎮(zhèn)痛效果。本研究就患者單純PCIA和豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛兩者阿片類藥物消耗量（鎮(zhèn)痛泵自控次數(shù)）， 記錄研究過程中的并發(fā)癥和不良事件如阿片類藥物使用相關并發(fā)癥如呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等， 使用視覺模擬評分法（VAS）評分比較單純PCIA和豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛對于老年患者胸腔鏡術后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019年1月1日～12月31日收治的60例胸腔鏡手術老年患者， 以隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組， 每組30例。對照組男20例（66.67%）， 女10例（33.33%）;患病時間1.9個月～12.6年，?平均患病時間（2.7±3.4）年;年齡65～81歲， 平均年齡（69.7±3.8）歲;體質量22.3～29.6 kg， 平均體質量（24.8±0.2）kg。治療組男19例（63.33%）， 女11例（36.67%）;患病時間2.6個月～11.7年， 平均患病時間（2.8±3.0）年;年齡65～84歲， 平均年齡（70.3±4.6）歲;體質量21.8～29.9 kg， 平均體質量（25.1±0.3）kg。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標準[6]：年齡≥65歲;具有完全認知與行為能力;因病情需要擬行胸腔鏡手術;患者及其家屬了解麻醉、手術相關風險， 對操作知情同意， 并愿意配合。排除標準[7]：既往胸腔手術史;嚴重過敏史， 包括已知的局部麻醉藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏史;具有阿片類藥物長期服用史或濫用史;嚴重的凝血功能異常;嚴重的心腦血管疾病病史;嚴重肝功能異常;胸椎旁穿刺部位處皮疹、過敏等不建議行神經(jīng)阻滯者;手術， 麻醉禁忌證;圍手術期失血量過多， 需輸血治療者;合并其他重要臟器衰竭等相關疾病。

1. 2 麻醉方法 入組患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護并開放靜脈通道， 治療組實施超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛：患者取側臥位， 根據(jù)患者體型選擇合適的探頭， 顯示豎脊肌、橫突等超聲解剖標志， 調整深度、焦距和增益， 優(yōu)化成像效果， 標記探頭位置和擬進針點。常規(guī)消毒皮膚， 探頭以無菌探頭套包好后， 穿刺部位局部浸潤麻醉后， 在實時超聲引導下進針， 觀察針尖刺入豎脊肌與橫突之間， 回抽無血后， 先注入1～2 ml生理鹽水， 觀察到注入生理鹽水的擴散將豎脊肌與橫突分開視為阻滯位置正確， 再緩慢注入0.375%羅哌卡因20 ml。對照組對照組患者實施單純PCIA， 不做神經(jīng)阻滯麻醉或者硬膜外麻醉。

兩組患者采用麻醉誘導采用咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg， 并行支氣管插管全身麻醉。術中采用丙泊酚和瑞芬太尼進行麻醉維持。術中應用雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度并控制在40～60。在手術完成前30 min靜脈給予舒芬太尼的10 ?g和托烷司瓊5 mg， 縫皮時常規(guī)予0.375%羅哌卡因20 ml切口周圍浸潤?；颊咝g后轉入麻醉后監(jiān)測治療室（post-anesthesiacareunit， PACU）， 氣管導管拔除后開始使用PCIA， 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵設定：100 μg 舒芬太尼注射液+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至200 ml， 以3 ml/h背景劑量持續(xù)給藥， 自控追加給藥劑量為3 ml/次， 鎖定間隔15 min?；颊咴赑ACU觀察30 min后符合轉出標準后轉回普通病房。當患者VAS評分>4時， 鼓勵患者按下PCIA泵按鈕;當患者出現(xiàn)惡心嘔吐時， 則靜脈給予托烷司瓊5 mg， 鎮(zhèn)痛泵將在術后48 h停止使用。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后不同時間段疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生情況以及自控陣痛按壓次數(shù)。采取VAS評分評定患者術后1、4、12、24 h的疼痛程度[8]， 分數(shù)越高代表疼痛感越為強烈。術后并發(fā)癥包括低氧血癥、惡心嘔吐、低血壓、蘇醒延遲等。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組患者術后1、4、12、24 h時間段疼痛評分隨著時間的延長而呈增加趨勢， 對照組患者疼痛評分隨著時間的增加變化趨勢不明顯， 疼痛嚴重且較為平穩(wěn)。治療組術后1、4、12、24 h的疼痛評分分別為（0.85±0.06）、（1.33±0.27）、（1.75±0.66）、（3.63±0.97）分， 均低于對照組的（4.57±0.87）、（4.06±0.68）、（4.31±0.97）、（4.19±1.08）分， 自控陣痛按壓次數(shù)（0.43±0.12）次少于對照組的（2.63±0.26）次， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%與對照組的6.67%比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與臨床應用頻率的增加， 腔鏡類手術的治療效果， 已經(jīng)獲得了臨床的認可。而微創(chuàng)手術也是相對于傳統(tǒng)大切口手術對比而言， 切口再小也存在著手術切口， 其術后疼痛也不容忽視， 尤其是針對身體較差、多合并其他基礎疾病的老年人而言， 術后的強疼痛刺激可造成一定的負面影響， 如并發(fā)癥增多等。因此， 有效改善胸腔鏡術后疼痛對于減少并發(fā)癥尤為重要[9]。胸椎旁神經(jīng)阻滯， 就目前的神經(jīng)阻滯方案中， 是一項較為新穎的筋膜間平面阻滯技術， 一經(jīng)推出， 較好的獲得了臨床的認可。其阻滯成功的原理， 在于人每個胸段脊神經(jīng)在出椎間孔處均會分成背側支和腹側支， 支配前胸壁和上腹部皮膚、肋間肌[10]。因此在神經(jīng)的源頭進行神經(jīng)阻滯， 能夠完全覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側支和腹側支行走的范圍， 進而獲得較佳的阻滯效果。可提供良好的鎮(zhèn)痛效果， 但穿刺位點過深， 操作不當可能會引起氣胸、血管及神經(jīng)損傷等。而豎脊肌平面阻滯方法操作簡單， 且在超聲引導下橫突的超聲圖像容易識別， 腹壁肌肉層次清晰， 且橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布， 更易找到， 不與重要臟器相鄰， 且表面無重要神經(jīng)、血管， 極大程度的降低了穿刺所造成臟器、血管、神經(jīng)損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的可能性， 且對患者的凝血功能要求低。周橋靈等[10]研究中指出， 選擇行胸腔鏡下手術老年患者， 以不同的方式進行鎮(zhèn)痛治療。結果單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA組與單純PCIA組比較， 術后6、12、24、48 h靜息和運動VAS評分明顯降低， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究中， 治療組患者術后1、4、12、24 h時間段疼痛評分隨著時間的延長而呈增加趨勢， 對照組患者疼痛評分隨著時間的增加變化趨勢不明顯， 疼痛嚴重且較為平穩(wěn)。治療組術后1、4、12、24 h的疼痛評分均低于對照組， 自控陣痛按壓次數(shù)少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述， 在老年胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛中， 以超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA可明顯減輕患者術后不同時間段的疼痛感， 相較于單純PCIA更為安全有效， 為老年胸腔鏡手術患者提供更為有效的圍術期鎮(zhèn)痛。

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[收稿日期：2020-01-15]