張國雷 李文慶 李楚炎 譚榮志

【摘要】 目的 探討指固有動脈背側(cè)皮支皮瓣修復手指創(chuàng)面的療效。方法 12例手指軟組織缺損患者， 均采用指固有動脈背側(cè)皮支皮瓣修復手指創(chuàng)面。觀察患者的手術(shù)效果。結(jié)果 12例患者皮瓣全部成活， 創(chuàng)面一期愈合， 未見動靜脈危象， 其中1例術(shù)后皮瓣遠側(cè)緣部分壞死， 經(jīng)換藥處理后愈合。本組患者術(shù)后隨訪6～12個月， 平均隨訪9個月， 皮瓣質(zhì)地柔軟， 瘢痕不明顯， 外觀良好;兩點辨別覺為6～10 mm， 感覺恢復在S1～S3+， 傷指指間關(guān)節(jié)活動良好。結(jié)論 指動脈背側(cè)皮支解剖恒定， 供血可靠， 其不損傷指動脈主干， 操作簡單， 設(shè)計靈活， 指固有動脈背側(cè)皮支皮瓣修復手指軟組織缺損是一種理想的方法。

【關(guān)鍵詞】 軟組織缺損;指動脈背側(cè)皮支;外科皮瓣;修復

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.012

Efficacy analysis of dorsal cutaneous branch flap of digital arteries in repairing wounds of fingers? ?ZHANG Guo-lei， LI Wen-qing， LI Chu-yan， et al. Department of Hand and Foot Surgery， Xiehe Shenzhen Hospital of Huazhong University of Science and Technology， Shenzhen 518052， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the efficacy of dorsal cutaneous branch flap of digital arteries in repairing wounds of fingers. Methods? ?A 12 patients with soft tissue defects of the fingers were repaired by dorsal cutaneous branch flap of digital arteries. The surgical effect of patients was observed. Results? ?All the flaps survived and the wound healed in the first stage. There was no arteriovenous crisis. The distal edge of the flap was partially necrotic in 1 case and healed after dressing change. The patients were followed up for 6-12 months， with an average of 9 months. The flap texture was soft， the scar was not obvious， and the appearance was good; the two-point discrimination was 6-10 mm， the sensory recovery was in S1-S3+， and the injured fingers and joints moved well. Conclusion? ?The dorsal cutaneous branch of digital arteries has the advantages of constant anatomy， reliable blood supply， no damage to the main finger artery， simple operation and flexible design. It is an ideal method to repair the soft tissue defect of fingers with the dorsal cutaneous branch flap of digital arteries.

【Key words】 Soft tissue defect; Dorsal cutaneous branch; Surgical flap; Repairdorsal cutaneous branch flap of digital arteries

手指軟組織缺損是臨床上的常見外傷， 多由機器切割、重物壓砸、燒燙傷等造成， 傷指常伴有肌腱、神經(jīng)、骨質(zhì)的外露并缺損， 傳統(tǒng)的修復方法主要包括鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、魚際皮瓣等[1-5]。隨著顯微解剖學的發(fā)展與皮穿支皮瓣技術(shù)的進步， 近年來皮穿支皮瓣在修復四肢軟組織缺損中應用廣泛。2016年6月～2017年9月， 本科應用手指固有動脈背側(cè)皮支皮瓣移植修復手指軟組織缺損12例， 獲得滿意的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年6月～2017年9月本科收治的12例手指軟組織缺損患者作為研究對象， 其中男11例， 女1例;年齡18～55歲， 平均年齡31歲;致傷原因：機器切割傷6例， 壓砸傷3例， 燙傷1例， 刀砍傷2例;指別：示指3例， 中指5例， 環(huán)指3例， 小指1例;缺損面積1.0 cm×1.1 cm～1.8 cm×2.2 cm;受傷時間1.0～7.5 h;急診修復10例， 擇期修復2例。

1. 2 方法 患者采用指固有動脈背側(cè)皮支皮瓣修復。具體如下。

1. 2. 1 皮瓣設(shè)計 在指背臨近創(chuàng)面位置， 設(shè)計皮瓣旋轉(zhuǎn)點位于指側(cè)方指固有動脈附近， 一般位于近節(jié)中遠端、中節(jié)近端或中節(jié)遠端， 蒂部需包含指固有動脈背側(cè)皮支;根據(jù)指背皮支的走行， 皮瓣的軸線應與手指縱軸呈60～90°夾角;于指背設(shè)計皮瓣較創(chuàng)面面積放大10%。皮瓣面積最大2.0 cm×2.5 cm， 最小1.0 cm×1.2 cm。

1. 2. 2 手術(shù)過程 患者仰臥位， 指根處行指神經(jīng)阻滯麻醉， 沿皮瓣設(shè)計線銳性切開瓣部皮緣， 于伸指肌腱腱膜層掀起皮瓣至蒂部， 仔細分離皮下筋膜， 確認指動脈背側(cè)皮支及其伴行靜脈進入皮瓣后， 切開皮瓣蒂部皮膚， 保留蒂寬約0.5 cm的皮下組織;旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面， 若旋轉(zhuǎn)角度大或蒂部張力大， 可適當松解蒂部組織。觀察皮瓣毛細血管返流情況、皮瓣顏色、充盈狀況， 適當止血， 用可吸收線疏松縫合皮瓣于受區(qū)。切取同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片覆蓋皮瓣供區(qū)， 打包加壓包扎。

1. 3 觀察指標 觀察患者的手術(shù)效果， 包括皮瓣血運情況;皮瓣供區(qū)和受區(qū)的瘢痕攣縮情況;皮瓣的兩點辨別覺;術(shù)后皮瓣的感覺閾值檢查（SW test）;傷指指間關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié)果

12例患者皮瓣全部成活， 創(chuàng)面一期愈合， 未見動靜脈危象， 其中1例術(shù)后皮瓣遠側(cè)緣部分壞死， 經(jīng)換藥處理后愈合。本組患者術(shù)后隨訪6～12個月， 平均隨訪9個月， 皮瓣質(zhì)地柔軟， 瘢痕不明顯， 外觀良好;兩點辨別覺為6～10 mm， 感覺恢復在S1～S3+， 傷指指間關(guān)節(jié)活動良好。

3 討論

Braga-Silva等[6] 研究發(fā)現(xiàn)指固有動脈于手指近節(jié)、中節(jié)分別發(fā)出2條位置固定的指背分支， 且分支與近指間關(guān)節(jié)位置恒定;Strauch[7] 報道了于手指近節(jié)和中節(jié)的干骺端和骨骺處分別發(fā)出位置恒定的指背分支;國內(nèi)學者謝松林等[8] 研究發(fā)現(xiàn)示、中、環(huán)、小指近節(jié)中、遠段、中節(jié)近端或中部、中節(jié)遠端比較恒定存在1支相對粗大的指固有動脈背側(cè)皮支。這些研究與本研究對示、中、環(huán)、小指指固有動脈及其指背分支的解剖發(fā)現(xiàn)相吻合。本研究發(fā)現(xiàn)指掌側(cè)固有動脈于近節(jié)中部、近節(jié)遠端、中節(jié)近端、中節(jié)遠端恒定的向指背方向發(fā)出較粗大肉眼可辨的皮支， 直徑約0.3～0.4 mm， 并在同一個手指呈對稱性分布， 這些皮支的起點與近指間關(guān)節(jié)的距離相對恒定。同時還發(fā)現(xiàn)近節(jié)中段背側(cè)皮支走行方向垂直于指固有動脈， 在近節(jié)背側(cè)與掌背動脈的終末支形成血管網(wǎng);近節(jié)遠端、中節(jié)近端、中節(jié)遠端指背皮支走行方向與指固有動脈呈60～90°銳角， 并于指背發(fā)出上行支、下行支， 與相鄰的指背皮支及對側(cè)皮支形成血管網(wǎng)。根據(jù)此解剖學發(fā)現(xiàn)， 設(shè)計指動脈背側(cè)皮支皮瓣修復手指軟組織缺損， 皮瓣軸線應與指背皮支走行方向一致， 這樣可以最大限度的切取皮瓣面積， 保障皮瓣血供。

手指軟組織缺損是常見外傷， 臨床上常見的修復方式有多種， 指動脈逆行島狀皮瓣能有效覆蓋創(chuàng)面， 且供區(qū)質(zhì)地與受區(qū)相似， 但該術(shù)式需犧牲手指一側(cè)指固有動脈， 術(shù)后傷指的冷耐受力將下降[9， 10] ;局部推進皮瓣修復缺損小的創(chuàng)面尚可， 但缺損較大的創(chuàng)面將難以覆蓋;鄰指皮瓣修復手指創(chuàng)面供區(qū)足夠大， 但限制了傷指與鄰指的活動， 且需二次斷蒂手術(shù);游離皮瓣能有效覆蓋創(chuàng)面， 但顯微技術(shù)要求很高， 皮瓣壞死率高， 手術(shù)難度大;指背筋膜蒂皮瓣能根據(jù)創(chuàng)面大小與位置靈活設(shè)計， 蒂部不需尋找動脈， 但因其蒂部由皮下筋膜組成， 故成活存在一定風險。指動脈于手指近中節(jié)恒定的位置向指背發(fā)出皮支， 其與對側(cè)的皮支于指背形成血管網(wǎng)營養(yǎng)指背皮膚， 這是指背皮支皮瓣的血供基礎(chǔ)， 因其包含恒定且粗大的指背皮支， 類似穿支皮瓣， 血供基礎(chǔ)穩(wěn)定， 故供區(qū)能提供足夠的切取面積， 獲得滿意的皮瓣成活率。

該皮瓣適用于手指中小面積的皮膚軟組織缺損。皮瓣優(yōu)點：①生理性皮瓣， 解剖相對固定， 切取方便。②蒂部包含指動脈指背皮支， 血供穩(wěn)定， 皮瓣成活率高。③不損傷指動脈主干， 對手指的供血不會造成影響。④皮膚質(zhì)地與缺損處相似， 術(shù)后瘢痕小， 手指活動靈活。皮瓣不足之處：①蒂部位置相對固定， 有時會出現(xiàn)蒂部牽拉情況， 術(shù)中可通過松解部分指動脈主干解決。②皮瓣蒂部較短， 指尖缺損的創(chuàng)面不宜應用。

該皮瓣的注意事項：①皮瓣蒂部需包含寬約0.5 cm皮下筋膜， 有利于靜脈回流， 降低靜脈危象發(fā)生率;②皮瓣大小應較創(chuàng)面面積放大10%， 防止術(shù)后皮瓣水腫影響其血運;③切取皮瓣時， 先切開瓣部皮膚， 待確定蒂部具體位置后再切開蒂部皮緣;④為減小蒂部壓力， 可切除蒂部皮下脂肪;⑤若蒂部牽拉張力過大， 可適當松解皮支發(fā)出點指固有動脈主干;⑥術(shù)后皮瓣張力過大， 局部形成水泡， 為緩解皮瓣張力， 可拆除部分縫線。

4 附病例報告

患者， 男， 35歲， 因重物壓砸傷致右中指近指間關(guān)節(jié)背側(cè)軟組織缺損入院， 伸指肌腱外露， 急診行清創(chuàng)消毒包扎處理， 傷后3 d行手術(shù)治療。傷指指背軟組織缺損， 于右中指中節(jié)指背設(shè)計皮瓣， 約1.5 cm×2.0 cm大?。ㄒ妶D1）， 切取皮瓣（見圖2）， 皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面（圖3）， 術(shù)后6周皮瓣成活外形良好（見圖4）。

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[收稿日期：2020-02-12]

基金項目：深圳市科技計劃項目（項目編號：JCYJ20160429182924535）

作者單位：518052 華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院手足外科

通訊作者：李文慶