劉沙 馬曉北

[摘要] 馬曉北教授認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎多為本虛標(biāo)實(shí)之證。以正氣虧虛為發(fā)病的基礎(chǔ)，濕熱毒邪是致病的主要因素。濕熱毒邪互結(jié)，肝脾腎三臟俱損發(fā)為本病，治療上強(qiáng)調(diào)分清虛實(shí)，標(biāo)本兼治，分期論治?；顒?dòng)期以祛邪為主，重在清熱利濕解毒，待毒去熱解后仍從本論治;穩(wěn)定期以扶正為主，重在肝脾腎同調(diào)以恢復(fù)患者的正氣，提高人體免疫力。以經(jīng)驗(yàn)方加味黃精湯為基礎(chǔ)方，臨證加減化裁。同時(shí)注重調(diào)養(yǎng)結(jié)合，心肝同治，形神同調(diào)，整體調(diào)治，臨床效果較突出，并附經(jīng)典驗(yàn)案一則以證其效。

[關(guān)鍵詞] 馬曉北;加味黃精湯;慢性乙型病毒性肝炎;分期論治

[中圖分類號] R256.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0169-04

Introduction of Professor Ma Xiaobei′s experience in the treatment of chronic hepatitis B

LIU Sha? ?MA Xiaobei

Graduate School， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100700， China

[Abstract] Professor Ma Xiaobei thinks that chronic hepatitis B is mostly the syndrome of deficiency in origin and excess in superficislity. Based on deficiency of healthy qi， dampness heat and toxin is the main factor. Damp heat and toxin are combined， liver， spleen and kidney are all damaged. The treatment emphasizes distinguishing false and true， treating both symptoms and root causes， treating by stages. During the activity period， the main treatment is to dispel pathogenic qi， the key is to clear away heat， remove dampness and toxin， and the treatment will be based on this theory after toxin; during the stable period， the main treatment is to strengthen the thealthy qi， and the key is to harmonize the liver， spleen and kidney so as to restore the patient′s healthy qi and improve the human body′s immunity. It is based on the empirical Modified Huangjing Decoction. At the same time， we should pay attention to the combination of nourishing， the treatment of heart and liver， the coordination of body and spirit， the overall treatment， and the clinical effect is more prominent. A classic case is attached to prove its effectiveness.

[Key words] Ma Xiaobei; Modified Huangjing Decoction; Chronic hepatitis B; Treatment based on stages

慢性乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，HBV感染可引起肝臟炎癥、肝纖維化等肝臟實(shí)質(zhì)性的病理損害，繼而發(fā)展為肝硬化、肝癌等疾病[1]。截至2018年4月，我國慢性HBV感染者9300萬人，慢性肝炎患者高達(dá)2000萬人，其中30%的慢性肝病患者將發(fā)展至肝硬化甚至肝細(xì)胞癌[2]，不僅給患者的身心造成巨大的損害，而且增加了家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力。目前西醫(yī)治療慢性乙型病毒性肝炎主要以免疫調(diào)節(jié)劑干擾素聯(lián)合抗病毒藥物恩替卡韋為代表，可有效提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率和血清學(xué)轉(zhuǎn)換率[3]，但長期服用對腎功能有一定的毒副作用[4]。西醫(yī)治療容易忽略患者臨床癥狀的改善和患者的預(yù)后。中醫(yī)對該病的治療在改善患者癥狀、延緩病情發(fā)展、延長患者生命、提高生存質(zhì)量等方面有明顯的優(yōu)勢。馬曉北教授為中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)教學(xué)與臨床工作30余年，是著名中醫(yī)學(xué)家方藥中先生學(xué)術(shù)思想傳承人，對方藥中先生創(chuàng)建的中醫(yī)學(xué)理論體系、辨證論治五步法思想和肝腎病的診治進(jìn)行了深入學(xué)習(xí)和研究。對慢性乙型病毒性肝炎的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得。今筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨床治療慢性乙型病毒性肝炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理總結(jié)如下：

1 對本病病因病機(jī)認(rèn)識

在中醫(yī)類文獻(xiàn)中并沒有明確的慢性乙型病毒性肝炎的中醫(yī)名稱，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)大多歸于“脅痛”“疫毒”“肝郁”和“濕阻”等范疇[5]。慢性乙型病毒性肝炎臨床上以乏力、食欲減退、納呆、脅肋部脹痛不適，甚至黃疸、肝脾腫大等為主要臨床表現(xiàn)[6]。馬曉北教授認(rèn)為正氣虧虛是一切慢性疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，邪毒之所以能侵犯人體，是因?yàn)檎龤獾牟蛔鉡7]。正如《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”對于慢性乙型病毒性肝炎而言，馬曉北教授認(rèn)為肝脾腎三臟虧損是其發(fā)病的基礎(chǔ)，濕熱毒邪是其致病的主要因素。在慢性乙型病毒性肝炎的活動(dòng)期，以邪實(shí)為主，病程較短，多由于急性期失治、誤治或治療不徹底，致余邪殘留潛伏，脾胃運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生，濕郁化熱，熱郁成毒，濕、熱、毒邪留戀，邪正膠結(jié)，使疾病錯(cuò)雜復(fù)雜，進(jìn)而加重肝細(xì)胞的損害。在慢性乙型病毒性肝炎的穩(wěn)定期，以正氣虧虛為主，病程較長，此時(shí)邪實(shí)已解，但是肝細(xì)胞的損傷仍然存在。且疾病遷延日久，多有腎陽虧損或腎陰虧耗的表現(xiàn)，最終導(dǎo)致肝脾腎俱損。

2 診療思路

2.1 分清虛實(shí)，分期論治

慢性乙型病毒性肝炎病理性質(zhì)多為虛實(shí)夾雜，邪實(shí)正虛，因此在具體的辨治中應(yīng)該明辨邪實(shí)和正虛的矛盾，判斷孰多孰少，抓住當(dāng)前疾病的主要性質(zhì)，調(diào)整邪正關(guān)系，在祛邪的同時(shí)恢復(fù)肝脾腎三臟的功能，虛實(shí)兼治，標(biāo)本兼顧，分期論治。

慢性乙型病毒性肝炎活動(dòng)期以邪實(shí)為主，病理變化為肝細(xì)胞出現(xiàn)廣泛的變性，且以細(xì)胞水腫為主，具有傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，該階段主要致病因素為濕熱毒邪。濕熱毒邪相合，濕得熱而益深，熱因濕而愈熾，濕熱內(nèi)蘊(yùn)則毒邪熾盛，毒邪熾盛則濕熱膠固，阻礙肝氣的調(diào)達(dá)，損傷肝絡(luò)，加重肝脾腎三臟的損傷。濕熱毒邪為標(biāo)，正氣虧虛為本，治療上以清熱利濕解毒為要，防止?jié)駸岫拘吧钊肱K腑，減輕肝細(xì)胞炎癥廣泛性壞死，恢復(fù)肝纖維化。濕熱毒邪膠結(jié)，最難祛除，馬曉北教授強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)應(yīng)分清濕重、熱重、毒重的關(guān)系，辨證加減。濕重者加茵陳、梔子、大黃;熱重者加黃柏、黃芩、丹皮;毒重者加升麻、葛根、垂盆草、鳳尾草。馬曉北教授在秉承方藥中先生善用解百毒之升麻[8]的基礎(chǔ)上，將升麻的用量用到40 g，她認(rèn)為，量大力專，毒重者唯有量大才能拔毒。且有研究表明，升麻中的總酚酸部位是其治療乙型病毒性肝炎的藥用活性部位[9]。待毒解熱清濕去，仍從本論治，調(diào)理肝脾腎三臟。

慢性乙型病毒性肝炎穩(wěn)定期以正氣虧虛為主，病位在肝，多波及脾腎，病性多為氣陰兩虛。此時(shí)雖然有一部分患者無自覺癥狀或者臨床癥狀較輕，但是肝細(xì)胞的損傷依然存在，因而治療重在恢復(fù)肝細(xì)胞的功能。臨床上慢性乙型病毒性肝炎的患者除有乏力、肝區(qū)不適的癥狀外，常伴有勞累后腰疼腿軟、失眠多夢、低熱等肝腎陰虛的癥狀表現(xiàn)，肝腎同源，精血互生，肝血虧虛無以滋養(yǎng)腎精，以致肝腎陰血虧虛。多數(shù)患者還伴有納差、便溏等脾胃運(yùn)化功能失調(diào)的癥狀表現(xiàn)，這是肝病及脾的表現(xiàn)。在臨床診治中遵循方藥中先生辨證論治五步法中之治未病思想[8]，不但要考慮已病臟腑肝的問題，還要考慮到與肝密切相關(guān)的臟腑，即所勝之脾（胃）與其所不勝之肺的問題，特別是在單純治肝療效不顯著時(shí)，通過治療未病之肺脾胃，往往能收到單純治肝臟意想不到的效果。治法上疏肝與調(diào)和脾胃同用，治療陰虛的同時(shí)兼顧氣虛，調(diào)理肝病的同時(shí)注重調(diào)治臟腑整體狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)相關(guān)未病臟腑，協(xié)調(diào)治理已病臟腑，整體調(diào)控，提高療效;此時(shí)濕熱毒邪已解，但是仍有肝細(xì)胞的損傷和免疫調(diào)節(jié)的失衡，因此，此期重在增強(qiáng)患者的抗病力、恢復(fù)力，避免肝細(xì)胞進(jìn)一步的損害和肝纖維化的進(jìn)一步發(fā)展。治療上堅(jiān)持肝脾腎同調(diào)，氣陰并補(bǔ)。臨證善用黃芪和黨參，黃芪性味甘平，入肺脾經(jīng)，是常用的扶正固本、補(bǔ)中益氣藥物，且黃芪含有微量硒，對肝炎有良好治療作用，可提高機(jī)體免疫功能[10]。在參品的選用上，馬曉北教授認(rèn)為人參性偏溫，西洋參性偏寒，太溫與太寒皆不利于正氣恢復(fù)，且容易助邪。據(jù)《本草從新》中黨參具有補(bǔ)中益氣、和脾胃、除煩渴之功效。所以選用性平之黨參，健脾益氣，補(bǔ)益調(diào)中，對于肝脾腎三臟的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。黨參和黃芪合用[11]有明顯增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞的吞噬活性和提高T細(xì)胞免疫水平的作用，能使肝細(xì)胞內(nèi)核酸含量顯著上升，改善和恢復(fù)肝功能，并使HBsAg轉(zhuǎn)陰或滴度下降，以扶助人體的正氣。

2.2 活用經(jīng)驗(yàn)方，承前啟后

馬曉北教授以加味黃精湯作為治療慢性乙型病毒性肝炎的基本方，根據(jù)患者臨床癥狀不同進(jìn)行辨證加減化裁，臨床效果較為顯著。加味黃精湯是著名中醫(yī)學(xué)家方藥中先生創(chuàng)制治療慢性肝炎的基本方。其認(rèn)為本病的病機(jī)以陰虛為本，濕熱為標(biāo)，本方組成為：柴胡、姜黃、郁金、薄荷、黃精、當(dāng)歸、蒼白術(shù)、青陳皮、甘草、生地黃、夜交藤。方中黃精具有補(bǔ)腎益精、補(bǔ)脾益氣之功。與方中細(xì)生地、夜交藤、當(dāng)歸配伍使用，共達(dá)肝脾腎同調(diào)、氣陰并補(bǔ)之效。肝主疏泄，調(diào)暢氣血，肝氣郁滯可引起血瘀，疏肝有助于血液的運(yùn)行，活血亦有助于肝氣的條達(dá)，疏肝與活血密切相關(guān)，方中柴胡、姜黃、郁金、薄荷有疏肝解郁、活血行氣之功。慢性乙型病毒性肝炎一則由于肝的疏泄失職，造成脾胃壅滯生濕;二則由于脾胃濕熱影響肝的疏泄，因此調(diào)理脾胃升降有助于濕熱消除，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，脾氣健運(yùn)，則肝得疏。該方中蒼術(shù)、白術(shù)、青皮、陳皮以助脾和胃，恢復(fù)脾升胃降的功能。運(yùn)用疏肝活血健脾的方法可以有效地逆轉(zhuǎn)輕癥肝纖維化[2]?？v觀全方，疏養(yǎng)同治，肝脾腎同調(diào)，氣陰并補(bǔ)，能夠直達(dá)病所，整體調(diào)控，不失為治療慢性肝炎的基本方。姜學(xué)連等[12]選擇40個(gè)病例進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，治療組25例服用加味黃精湯連續(xù)服用2個(gè)療程，結(jié)果顯示治療組有效率為92.10%，對照組有效率為66.17%，證明了加味黃精湯是治療慢性乙型肝炎的有效方劑。廖放明[13]用加味黃精湯治療106例慢性肝炎患者，總有效率達(dá)93.7%，在改善患者癥狀和體征、恢復(fù)轉(zhuǎn)氨酶等方面有明顯的效果。可見，加味黃精湯在慢性肝病的治療中效果突出，經(jīng)得起實(shí)踐的檢驗(yàn)。馬曉北教授認(rèn)為在慢性乙型病毒性肝炎的活動(dòng)期和穩(wěn)定期都可以在此方基礎(chǔ)上加減使用。臨床中，若患者病情日久，遷延不愈，中醫(yī)辨證屬于肝腎脾胃同病、氣陰兩虛、氣滯血瘀者均可加減使用。若患者臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛較甚、疲乏無力、舌紅、脈弦細(xì)滑數(shù)、肝功能異常、病毒陽性等毒邪熾盛的表現(xiàn)，常加入升麻、垂盆草、鳳尾草、生甘草、葛根以解毒;如患者臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、大便溏、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶升高等濕熱偏盛的表現(xiàn)，常用寒水石、石膏、滑石等甘寒之藥清熱利濕，用甘寒代替苦寒原因有二：一則是考慮到慢性乙型病毒性肝炎患者由于長期服用苦寒藥物，已損傷脾胃之陽，若繼續(xù)服用苦寒之品只會(huì)加重脾胃的損傷;二是因?yàn)闊崾⒁讉?，因此選用甘寒之藥顧護(hù)陰液的同時(shí)祛除濕熱之邪[14]。

2.3 心肝同治，形神同調(diào)

由于乙型病毒性肝炎具有傳染性，導(dǎo)致HBV感染者在學(xué)習(xí)、生活等社會(huì)交往中心理負(fù)擔(dān)較重[15]。80.2%的患者擔(dān)心將病毒傳染給家人和親戚朋友而因此常產(chǎn)生自卑感，導(dǎo)致社交減少[16]。因此，適當(dāng)?shù)男睦碚{(diào)節(jié)對于患者病情的改善有一定的輔助作用。在臨床上我們也發(fā)現(xiàn)，許多慢性乙型病毒性肝炎患者不僅有情緒變化，而且常多伴有不同程度的失眠，臨床稱之為肝病不寐證。且研究表明，肝病不寐與肝病病情輕重有明顯差異[17]。臨證時(shí)，馬曉北教授除選用疏肝的藥物外，常加入酸棗仁、遠(yuǎn)志、菖蒲等安神開竅藥和生地黃、桑椹、黑芝麻等滋陰養(yǎng)血藥，以調(diào)節(jié)心神，幫助患者改善睡眠。在積極藥物干預(yù)的同時(shí)鼓勵(lì)患者積極參加社會(huì)活動(dòng)，保持積極向上的心態(tài)。心理調(diào)節(jié)能夠有效改善慢性乙型病毒性肝炎患者的不良情緒[18]。除此之外，馬曉北教授認(rèn)為形體的鍛煉對于患者情緒的調(diào)節(jié)同樣重要。易筋經(jīng)將導(dǎo)引、武術(shù)、中醫(yī)、氣功等結(jié)合于一體，可以通過“伸筋”“拔骨”等方法，使氣血運(yùn)行通暢，臟腑功能調(diào)達(dá)，并在鍛煉時(shí)配合呼吸吐納，達(dá)到形神合一，有助于人體氣機(jī)的升降出入[19]。馬曉北教授在臨床中注重指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)易筋經(jīng)，通過練習(xí)易筋經(jīng)提高患者免疫力、緩解癥狀和改善不良情緒具有重要意義。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，43歲，于2018年11月4日在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院初診?；颊呗砸倚筒《拘愿窝?0年，主訴“疲乏感多年，偏頭痛7年”。食欲差，眠差，大便每日一行，小腿重濁，時(shí)有雙下肢酸軟無力，易怒，舌邊尖紅中心裂紋，苔薄白，脈弦細(xì)。2018年10月20日體檢結(jié)果示：輕中度脂肪肝、亞健康。肝功能（-）。處方：黃芪30 g、黨參15 g、黃精15 g、當(dāng)歸12 g、生地15 g、柴胡15 g、片姜黃10 g、郁金10 g、薄荷6 g、丹參30 g、雞血藤30 g、陳皮6 g、酸棗仁12 g、茯苓15 g、大棗15 g、炙甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。并發(fā)送易筋經(jīng)視頻，囑患者學(xué)習(xí)鍛煉。2018年11月11日二診，藥后患者情緒平穩(wěn)，頭痛減輕，睡眠稍改善，小腿重濁感較之前好轉(zhuǎn)，目前偶有肝區(qū)疼痛，疲乏無力，舌紅苔干，脈弦細(xì)滑數(shù)。2018年11月8日檢查結(jié)果示：乙肝病毒DNA 3.2×107 copies/mL，肝纖四項(xiàng)（-），肝功能（+）。在11月4日方基礎(chǔ)上黃精加至30 g，將炙甘草改為生甘草10 g，加虎杖30 g、升麻40 g、鳳尾草15 g、靈芝15 g，14劑，水煎服。2018年11月25日三診，疲乏感減輕，頭痛緩解，情緒較前平穩(wěn)，小腿已無重濁感，納可，眠佳，肝區(qū)不適緩解。舌邊尖紅，中心裂紋，苔薄白，脈沉細(xì)弦。2018年12月12日復(fù)查乙肝病毒DNA定量：1.99×105 copies/mL，肝功能（-）。于11月11日方加夜交藤30 g、麥冬12 g，14劑，水煎服，日1劑。藥后回訪，患者自訴上述癥狀均已好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，體質(zhì)也明顯提高。

按語：患者以疲乏為主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，中醫(yī)辨證為病在肝脾腎，證屬氣陰兩虛。治以肝脾腎同調(diào)，氣陰并補(bǔ)。此時(shí)患者處于慢性乙型病毒性肝炎的穩(wěn)定期，方用加味黃精湯為主，加入黃芪、黨參以扶正，合酸棗仁湯以養(yǎng)血安神。同時(shí)考慮到患者大三陽已10余年，病程久，久病必瘀，因此加入丹參、雞血藤活血補(bǔ)血，恢復(fù)肝的藏血功能。二診，患者乙肝病毒DNA 3.2×107 copies/mL，肝功能（+），此時(shí)濕熱毒邪偏盛，處于慢性乙型病毒性肝炎的活動(dòng)期，炙甘草改為生甘草10 g，加虎杖30 g、鳳尾草15 g、升麻40 g，且升麻劑量為40 g，重在解毒，加入靈芝保肝解毒，抑制病毒活性。三診，此時(shí)病毒活性已逐漸抑制，邪勢頓挫，即減去清熱利濕解毒之品，從本論治。熱盛易傷及陰液，因此加入夜交藤、麥冬滋補(bǔ)肝腎之陰。同時(shí)囑患者練習(xí)易筋經(jīng)，恢復(fù)氣血陰陽的狀態(tài)，調(diào)節(jié)情緒。

4 小結(jié)

馬曉北教授認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎以正氣虧虛為發(fā)病的基礎(chǔ)，以濕熱毒邪互結(jié)為主要致病因素。濕熱毒邪互結(jié)，肝脾腎三臟俱損發(fā)為本病。且濕熱毒邪容易留戀臟腑，因此在具體診治中，應(yīng)當(dāng)分清邪實(shí)和正虛的主要矛盾，標(biāo)本兼顧，分期論治?；顒?dòng)期當(dāng)以清熱利濕解毒為要，待病邪頓挫后，注重扶助人體正氣;穩(wěn)定期肝脾腎同調(diào)，氣陰并補(bǔ)。在調(diào)肝的同時(shí)注重五臟之間生克制化的關(guān)系，通過調(diào)節(jié)未病臟腑之肺脾腎，協(xié)調(diào)治理已病之肝臟，整體調(diào)控，提高療效;在利用藥物幫助患者恢復(fù)自穩(wěn)調(diào)節(jié)能力的同時(shí)注重結(jié)合古本易筋經(jīng)形體鍛煉幫助患者恢復(fù)肝的疏泄藏血的功能，使氣血調(diào)和，氣機(jī)通暢。通過調(diào)養(yǎng)結(jié)合以達(dá)到內(nèi)外和諧的狀態(tài)，從而恢復(fù)肝的生理功能，恢復(fù)人體正氣。

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（收稿日期：2019-11-25）