王瓊

[摘要] 因病致貧、因病返貧位居全部致貧原因首位，成為當(dāng)前脫貧工作的難點。本文以河南省信陽市兩縣調(diào)研結(jié)果為例，介紹地方實施健康扶貧的主要措施。同時，比較普通人群和貧困人口的健康保障服務(wù)、因病支出補償?shù)确矫娌罹?，剖析現(xiàn)有健康扶貧工作中事后補償措施帶來的問題，分析貧困人口自我發(fā)展能力不足的原因和對扶貧工作效果的影響，并就健康扶貧可持續(xù)發(fā)展提出幾點建議：完善健康扶貧相關(guān)政策措施，建立預(yù)警機制;建立多方籌資的大病保險制度，減緩地方財政和醫(yī)保資金的壓力;明確貧困人口自身在健康扶貧中的責(zé)任與義務(wù);建立脫貧小組，加強社區(qū)引導(dǎo)和組織支持。

[關(guān)鍵詞] 健康扶貧;因病致貧;醫(yī)保補償;貧困人口;事后補償

[中圖分類號] R19? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0193-05

Research on the existing problems and discussion on countermeasures of poverty alleviation by health

WANG Qiong

Center of Administrators Training， the National Health Commission of the People′s Republic of China， Beijing? ?100024， China

[Abstract] Poverty and return to poverty due to illness ranks first among all causes of poverty， which has become the difficulty of the current work of poverty alleviation. This article takes the survey results of two counties in Xinyang City， He′nan Province as an example， to introduce the main measures to implement local poverty alleviation. At the same time， it compares the gaps between the health protection services of the general population and the poor， the compensation for disease expenditure， while dissects the problems caused by the measures of compensation after event in the existing health poverty alleviation work， and analyzes the causes of the poor people′s insufficient self-development ability and the impacts the effects on poverty alleviation. In addition， puts forward a few suggestions on the sustainable development of poverty alleviation： improve health-related poverty alleviation policies and measures and establish an early warning mechanism; establish a multi-funded critical illness insurance system to ease the pressure of local finance and medical insurance funds; clarify the responsibilities and obligations of the poor in health poverty alleviation; establish poverty relief groups， strengthen community guidance and organization stand by.

[Key words] Poverty alleviation by health; Poverty due to illness; Medical insurance compensation; Poor people; Compensation after event

長期以來，因病致貧、因病返貧的貧困戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的40%以上[1]，居全部致貧因素首位，成為脫貧工作的難點問題。隨著全面建成小康社會進入決勝階段，精準(zhǔn)脫貧攻堅進入關(guān)鍵階段，做好貧困人群健康保障成為脫貧攻堅工作的重中之重。2018年8月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導(dǎo)意見》，明確提出在未來3年要深入實施健康扶貧工程。各地政府按照中央要求，積極采取各種措施推進健康扶貧工作，取得了可喜的成績。然而，健康扶貧工作仍存在一些問題，對于其可持續(xù)性和脫貧成果穩(wěn)定性具有深遠影響。本研究結(jié)合河南省信陽市兩縣實地調(diào)研和文獻研究，分析健康扶貧工作中事后補償措施帶來的問題，并提出幾點工作建議。

1 因病致貧的原因

河南省信陽市地處大別山北麓，轄區(qū)8縣均屬于貧困縣（其中5個縣屬于國家貧困縣，2018、2019年先后7個縣脫貧摘帽），經(jīng)濟收入主要靠農(nóng)業(yè)和外出務(wù)工，工業(yè)不太發(fā)達，整體經(jīng)濟落后。農(nóng)村留守老人和兒童現(xiàn)象普遍，家庭結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不好，因病致貧、因病返貧的風(fēng)險較高，是中國內(nèi)陸農(nóng)村現(xiàn)狀的縮影。

經(jīng)對河南省光山縣、息縣實地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)因病致貧是現(xiàn)有建檔立卡貧困戶的首要致貧原因，其中家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出是家庭經(jīng)濟陷入困頓的最直接原因?，F(xiàn)有的醫(yī)療保障體系雖然一定程度上緩解了經(jīng)濟壓力，但對于經(jīng)濟狀態(tài)本就不好的普通家庭而言，保險補償不能根本扭轉(zhuǎn)家庭陷入貧困的局面。本研究隨機訪問了兩縣18名貧困戶，發(fā)現(xiàn)因慢性病致貧的比例最高（44.4%），危重病次之（27.8%），意外傷害占比較低（5.6%）?；疾『笥舌l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診時，絕大多數(shù)患者在本縣就醫(yī)，大病患者會在省級城市就醫(yī)或省外就醫(yī)。此外，因病喪失勞動力也是致貧的原因之一，絕大多數(shù)因病致貧家庭都存在勞動力短缺、勞動力負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)象。

為分析普通大病患者的醫(yī)保補償情況，本研究從信陽市光山縣人社局醫(yī)保補償數(shù)據(jù)庫中抽取了30例患者醫(yī)療支出與保險補償情況（醫(yī)療支出為10萬～40萬元）。抽樣方法：在醫(yī)保補償數(shù)據(jù)庫中設(shè)置住院費用為10萬～40萬元進行查詢，后對符合條件的信息進行等距抽樣（間隔為5）。全部大病患者在縣外，甚至省外進行就醫(yī)。為實現(xiàn)分級診療，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的報銷比例因就醫(yī)地點不同而不同，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、市、省、省外順序依次降低。30例患者醫(yī)療費用的實際補償比例為44.01%，與全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療險補償比例基本一致。因病造成直接經(jīng)濟損失為5.00萬～27.79萬元（并未包括因病發(fā)生的交通費、食宿費、誤工費和營養(yǎng)費等）。此外，大病患者病因是腫瘤和慢性病占多數(shù)，出院后部分患者無法恢復(fù)患病前的勞動能力，持續(xù)性家庭收入將明顯減少。見表1。

2 現(xiàn)行的健康扶貧工作措施

健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要舉措，國家衛(wèi)生健康委員會圍繞讓農(nóng)村貧困人口看得起病、看得好病、看得上病和少生病4個方面，健康扶貧制度頂層設(shè)計為優(yōu)先和傾斜照顧貧困人口：從國家層面建立貧困人口醫(yī)療保障托底制度，堅持“?；尽⒍档拙€”，對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后的個人支出費用還制訂政策給予救助;將長期慢性病患者醫(yī)療費用個人自付比例確保在一定范圍內(nèi)，實現(xiàn)貧困人口的托底醫(yī)療保障;貧困人口參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分由政府予以補助，確保基本醫(yī)保百分百覆蓋貧困人口;在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，貧困人口住院報銷比例較普通居民提高5%以上，大病保險在報銷比例和封頂線等方面也進行傾斜;實行“先診療、后付費”和“一站式”即時結(jié)算，減輕貧困人口墊資壓力;引導(dǎo)地方探索建立補充保障機制[2]。截止至2019年9月，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障后，農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費用實際報銷比例超過80%，所有貧困縣已基本實現(xiàn)縣域內(nèi)先診療后付費和“一站式”結(jié)算制度，專項救治病種擴大到21個。

以河南省信陽市為例，信陽市尚未脫貧的貧困人口中，因病致貧占51.8%，因殘致貧占30.8%，因病因殘致貧人口合計占比高達82.6%[3]。圍繞解決貧困人口看病就醫(yī)問題，信陽市建立政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)配合、系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)系包片三大工作機制，在國家、省要求的醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，進行探索并建立了一道補充保障機制，實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、貧困人口第五道醫(yī)療保障線來保證貧困人口的健康需求，落實25種大病救治工作，完成了“三個100%和兩個90%”核心指標(biāo)。河南省光山縣還自主籌資設(shè)立了健康救助基金對未脫貧人員合規(guī)住院報銷比例達到90%，自付費用再報銷50%。家庭特別困難的還可申請再次補償，轄區(qū)內(nèi)貧困人口醫(yī)療費用報銷比例高達94.75%（數(shù)據(jù)來源：河南省光山縣衛(wèi)計委）。河南省息縣在信陽市“五道醫(yī)療保障線”的基礎(chǔ)上創(chuàng)新報銷模式，擴大“一站式”結(jié)算范圍，實行“五道保障線+3”中“先診療、后付費”和“一站式”結(jié)算服務(wù)、免交住院押金等具體措施。截至2019年7月，息縣貧困人口住院醫(yī)療費用報銷比例達93%，貧困戶醫(yī)療支出總自付比例平均為5.36%。河南省信陽市息縣某鎮(zhèn)提供的部分貧困戶的醫(yī)療支出及報銷情況見表2。

貧困人口的醫(yī)療費用自付比例遠低于普通居民的醫(yī)療費用自付比例，基本實現(xiàn)了健康醫(yī)療有保障。但是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資金是以縣域為單位進行核算和管理的，過高的貧困人口醫(yī)療資金需求對于縣醫(yī)保資金、縣財政資金是個沉重的負(fù)擔(dān)。調(diào)研的河南省光山縣、息縣都存在醫(yī)保資金使用超支的情況。截至2019年7月底，兩縣全年的資金額度幾乎用盡。資金鏈一旦出現(xiàn)問題，扶貧政策的可持續(xù)性能否保證？轄區(qū)全體居民的醫(yī)療保障如何提供？同時，普通居民和貧困人口在醫(yī)療保障上的巨大反差還會帶來負(fù)面效應(yīng)，給政策的執(zhí)行帶來困難。這些都是健康扶貧工作必須面對和解決的問題。

3 討論

通過文獻資料和實地調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前我國大多數(shù)地方采取的健康扶貧措施均以事后補償為主，如大病救助、慢病送藥、免費繳納基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險、先診療后付費等兜底性保障措施，實質(zhì)上秉持事后補償?shù)膬r值理念，在貧困問題出現(xiàn)后給予事后補救，高度依賴政府財政資金支持[4]。這種健康扶貧理念在防止貧困者生活惡化方面發(fā)揮了重大作用，能在短期內(nèi)見效。然而缺乏發(fā)展動力，在提高貧困家庭抵抗風(fēng)險的能力方面效果不明顯。同時，這種不重視人的發(fā)展、事后補償?shù)倪^度幫扶容易造成“福利陷阱”，助長部分貧困人口“等、靠、要”的思想[5];另一方面，這種非正向激勵還會引起普通農(nóng)戶的不平衡心理，不利于扶貧工作的可持續(xù)開展。

事后補償?shù)姆鲐毨砟畈焕谫Y本投入的收益最大化。目前的健康扶貧政策重在傾斜貧困人口的保障和兜底，并非預(yù)防。針對因病致貧人口的動態(tài)管理與其他類貧困人口一起進行，由扶貧部門主導(dǎo)，1年調(diào)整1次，即新增因病致貧貧困戶的識別最長會滯后1年[6]。然而，突發(fā)疾病難以預(yù)知。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分家庭在上年度貧困戶識別時沒有建檔立卡，但因突發(fā)大病發(fā)生大額醫(yī)療支出而陷入了困境。而醫(yī)保報銷又只能按照普通居民對待，導(dǎo)致因病致貧。目前，政策設(shè)計沒有納入“懸崖效應(yīng)”突出的邊緣貧困人口的健康保障[7]，貧困人口識別周期存在滯后性，存在以往貧困戶還未脫貧，又增加了新的因病致貧家庭。如果健康扶貧政策能將“懸崖效應(yīng)”突出的邊緣貧困人口納入，建立預(yù)警機制提前干預(yù)[7]，如實施分層管理和健康保險計劃，可以避免該部分人因病致貧。從資本投入回報而言，提前干預(yù)的投入回報更高。

事后補償?shù)姆鲐毨砟罱o地方財政和醫(yī)保資金造成壓力?，F(xiàn)有的健康扶貧措施重在事后補償，基層在落實“985”政策[8]過程中存在“縣級財政擔(dān)不起、醫(yī)?；饟尾黄稹⑨t(yī)療機構(gòu)虧不起”等困難。貧困縣的財政基本是“吃飯財政”，靠轉(zhuǎn)移支付保運轉(zhuǎn)。實施“985”政策，需要資助貧困人口參加基本醫(yī)療保險、購買補充醫(yī)療保險等，給貧困縣財政帶來很大壓力。據(jù)統(tǒng)計[8]，2018年湖北省全省37個貧困縣投入本級財政資金12.58億元用于補貼貧困人口參保個人繳費和補充醫(yī)療保險或兜底保障資金賠付，縣均支出3400萬元，占當(dāng)年地方一般公共預(yù)算收入的3.72%。基于事后補償理念的健康扶貧政策極大減輕了貧困人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時釋放了醫(yī)療需求。產(chǎn)生的醫(yī)療衛(wèi)生支出像是無底洞，政府不堪重負(fù)，醫(yī)院效率也較低[9]。

事后補償?shù)姆鲐毨砟畈焕谡蚣睢Ｊ潞笱a償?shù)姆鲐毨砟钤斐烧咭欢ǔ潭鹊摹皯已滦?yīng)”，低保、孤兒等參保人群沒有完全享受傾斜性醫(yī)療保障政策，非貧困人口特別是貧困邊緣人口與建檔立卡貧困戶在大病支出補償上的巨大差距容易帶來心理落差和攀比心理。此外，目前實施的健康扶貧政策缺乏對貧困者應(yīng)承擔(dān)義務(wù)的具體規(guī)定，單向幫扶及福利疊加容易使貧困者形成福利依賴心理，削弱自我發(fā)展意識和動力[5，10]。這種非正向激勵的扶貧政策既不利于貧困人口自我發(fā)展能力的提升，從而影響其脫貧的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，又不利于扶貧工作大局和積極向上的社會整體價值觀。

世界銀行《2000/2001年世界發(fā)展報告：向貧困開戰(zhàn)》中指出，貧困不再是簡單地缺衣少食、收入低下，而是社會福利的被剝奪狀態(tài)、風(fēng)險和面臨風(fēng)險時的脆弱性、不能表達自身需求及影響力的缺乏。將貧困從物質(zhì)貧困擴展到能力貧困，指出因個人自我發(fā)展能力不足，在物質(zhì)貧困時不能發(fā)揮主觀能動性和創(chuàng)造性擺脫貧困、形成穩(wěn)定的脫貧和可持續(xù)發(fā)展的能力問題是貧困產(chǎn)生的深層次原因[11-12]。我國為確保2020年實現(xiàn)扶貧對象“兩不愁三保障”的目標(biāo)，實施事后補償?shù)姆鲐毚胧┦墙鉀Q貧困人口生存問題的必要手段，也是見效最快的措施。然而，要保持扶貧對象脫貧的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，保證扶貧工作的可持續(xù)性，僅靠事后補償?shù)姆鲐毨砟钍沁h遠不夠的。

4 小結(jié)

穆罕默德·尤努斯認(rèn)為[13]，“窮人本身能創(chuàng)造一個沒有貧困的世界”。在人力資本反貧困理論視角下[12]，貧困產(chǎn)生的原因主要是人力資本嚴(yán)重短缺，不足以產(chǎn)生維持生存和促進發(fā)展需要的內(nèi)生動力和能力，即自我發(fā)展能力不足。我國貧困人口自我發(fā)展能力不足有以下幾個方面原因[11]：①受客觀環(huán)境影響，偏遠、閉塞的居住環(huán)境貧困人口缺少培養(yǎng)自我發(fā)展能力的條件和機會;②受福利依賴心理的影響，救濟式的扶貧方式促生貧困人口的福利依賴思想，將政府的救助當(dāng)作理所當(dāng)然，主觀上不想脫貧;③受制度障礙的影響，中國由政府主導(dǎo)的自上而下的扶貧工作缺乏對貧困戶自主發(fā)展意識和自我發(fā)展能力的重視，貧困戶大多是被動接受福利救助、被動配合扶貧工作，屬于“拉手能站、撒手就癱”，目前雖然認(rèn)識到貧困人口自我發(fā)展能力的重要性，但在扶貧工作中如何落實、如何評價等具體方案的制訂還在探索中，缺少制約性制度;④缺少組織支持，貧困人口存在脆弱性、松散性，社會資源不足，缺少可以代表利益組織，缺乏獨自面對市場和發(fā)展的能力，一旦脫離現(xiàn)有的自上而下的由政府主導(dǎo)的扶貧支持，很容易恢復(fù)到原來的生活狀態(tài)。因此，消除貧困的根本途徑是提高貧困人口的自我發(fā)展能力，并幫助建立適當(dāng)?shù)闹С汁h(huán)境。

我國即將消除絕對貧困，但是相對貧困還會長期存在，扶貧將是一項長期任務(wù)。在目前所處的關(guān)鍵階段，需要以新的理論和觀念思考如何解決貧困、如何建立較好的機制解決貧困人口自我發(fā)展能力的不足等問題，確保貧工作的可持續(xù)性。

隨著貧困人口的減少，貧困人口中因病致貧、因病返貧的比例將進一步加大，健康扶貧工作的理念和政策對扶貧工作可持續(xù)性的影響將更加突出。除實施事后補償措施外，健康扶貧工作還需從以下幾個方面進行加強：

首先，完善健康扶貧相關(guān)政策措施，建立預(yù)警機制。為防止相對貧困人口（貧困邊緣人群）因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生，需要制訂相對貧困標(biāo)準(zhǔn)并進行統(tǒng)計和動態(tài)監(jiān)測，把握相對貧困人群的總體規(guī)律及群體特征，對健康風(fēng)險高的群體及時預(yù)警和精準(zhǔn)干預(yù)。相對貧困群體的識別可以是自下而上主動申報和自上而下深入核實，并由政府相關(guān)部門進行精準(zhǔn)干預(yù)，防止其陷入絕對貧困[7]。干預(yù)措施可以是設(shè)立相應(yīng)險種或引入商業(yè)醫(yī)療險，以個人、政府、社會責(zé)任共擔(dān)的籌資機制實現(xiàn)小投入、大回報。經(jīng)脫貧攻堅而剛剛擺脫絕對貧困的家庭和“懸崖效應(yīng)”突出的相對貧困人口，尤其勞動力缺乏的家庭（如主要家庭成員患大病、殘疾等）是重點關(guān)注人群[14]。

其次，建立多方籌資的大病保險制度，減緩地方財政和醫(yī)保資金的壓力。我國目前實行的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金是依附于基本醫(yī)療保險，從基金結(jié)余中劃撥（無基金結(jié)余時，則通過“年度提高籌資時統(tǒng)籌解決”），居民個人不負(fù)擔(dān)醫(yī)保費用。這種從基本醫(yī)?；鹬袆潛艽蟛”ｋU資金的籌資辦法加大了基本醫(yī)療保險基金的運行壓力，給基本醫(yī)療保險制度帶來沖擊[15-16]。作為一項公共服務(wù)，醫(yī)療保險體系應(yīng)當(dāng)由政府組織提供，但并不意味著運行全程都只能由政府負(fù)責(zé)，可以適當(dāng)引入社會力量，建立個人、政府和社會各方共擔(dān)的大病醫(yī)療保險制度。對于無力承擔(dān)大病醫(yī)療保險金的弱勢人群，可由政府或相關(guān)基金解決。

再次，明確貧困人口自身在健康扶貧中的責(zé)任與義務(wù)。一方面，貧困人群健康衛(wèi)生意識較弱、治病防病知識能力低、觀念落后，地區(qū)越貧困，傳染病、地方病就越嚴(yán)重。另一方面，貧困人群由于受教育程度、信息接受能力有限等原因，往往缺乏主觀能動性和參與性，是以一種弱者的心態(tài)被動的享受資源幫扶[17]。貧困人口是扶貧的主體，是自身健康的第一責(zé)任人，健康扶貧應(yīng)秉承“自我積累、自我保障”的理念幫助貧困人口樹立自主意識、激發(fā)個人希望改變自身健康狀況、提高衛(wèi)生健康及保障意識、樹立戰(zhàn)勝疾病、戰(zhàn)勝貧困的勇氣和信心、改變“等、靠、要”的思想依賴。對于因病致貧、因病返貧人口，在建檔立卡給予幫扶政策時，可以協(xié)議或其他方式明確自身在脫貧中的責(zé)任與義務(wù)，并適時監(jiān)督考核予以約束[10，18-21]。

最后，建立脫貧小組，加強社區(qū)引導(dǎo)和組織支持。貧困人口容易被社區(qū)邊緣化，以社區(qū)為單位建立社區(qū)脫貧小組，將貧困人員全部納入其中，進行自我組織、自我管理，增加貧困人員的歸屬感、平等感，實現(xiàn)相互幫助、相互支持，為貧困人員參與社區(qū)公共生活、資源利用創(chuàng)造機會[15]。社區(qū)對脫貧小組進行適當(dāng)引導(dǎo)，提供組織支持，以正向激勵幫助其提升自我發(fā)展能力，改變貧困現(xiàn)狀。

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（收稿日期：2020-02-25）