黃兵　溫來(lái)友　吳震　薛瑞萍　逄立俠

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)右美托咪定（Dex）復(fù)合納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁的影響。方法：選擇2019年4-12月筆者所在醫(yī)院收治的60例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，均在腰硬聯(lián)合阻滯下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，隨機(jī)均分為納布啡組（N組）和Dex聯(lián)合納布啡組（DN組）。N組于胎兒取出后15 min內(nèi)泵入10 ml 0.9%氯化鈉注射液，術(shù)畢行納布啡（納布啡2 mg/kg+托烷司瓊10 mg）鎮(zhèn)痛;DN組于胎兒取出后15 min內(nèi)泵入Dex 0.5 μg/kg，術(shù)畢行Dex聯(lián)合納布啡（Dex 2 μg/kg+納布啡2 mg/kg+托烷司瓊10 mg）鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評(píng)分和術(shù)后24、48 h睡眠質(zhì)量（AIS評(píng)分）、產(chǎn)后抑郁（EPDS評(píng)分）情況。結(jié)果：DN組術(shù)后12、24、48 h VAS評(píng)分均低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DN組術(shù)后24、48 h AIS評(píng)分、EPDS評(píng)分均低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Dex復(fù)合納布啡減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，提高睡眠質(zhì)量，改善產(chǎn)后抑郁。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 納布啡 剖宮產(chǎn) 術(shù)后疼痛 睡眠質(zhì)量 產(chǎn)后抑郁

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.056 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）16-0-03

Effects of Dexmedetomidine Combined with Nalbuphine on Postoperative Pain， Sleep Quality and Postpartum Depression in Parturients after Cesarean Section/HUANG Bing， WEN Laiyou， WU Zhen， XUE Ruiping， PANG Lixia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -139

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of Dexmedetomidine （Dex） combined with Nalbuphine on postoperative pain， sleep quality and postpartum depression in parturients after cesarean section. Method： A total of 60 cesarean section women admitted to our hospital from April to December 2019 were selected， and were randomly divided into two groups on average： the Nalbuphine group （N group） and the Dex combined Nalbuphine group （DN group）. The N group was pumped with 10 ml 0.9% Sodium Chloride Injection within 15 min after the removal of the fetus， and Nabuphine （Nalbuphine 2 mg/kg + Toranisetron 10 mg） was performed for analgesia. The DN group was pumped with Dex 5μg/kg within 15 min after the removal of the fetus， and Dex combines with Nabuphine （Dex 2 μg/kg + Nalbuphine 2 mg/kg + Tropisetron 10 mg） were performed for analgesia after surgery. The VAS scores were compared at postoperative 6， 12， 24， 48 h in two groups， the AIS scores and EPD scores were observed at postoperative 24， 48 h in two groups. Result： The VAS scores at postoperative 12， 24， 48 h in the DN group were lower than those in the N group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of AIS and EPDS at postoperative 24， 48 h in the DN group were lower than those in the N group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Dex combined with Nalbuphine can reduce postoperative pain， improve sleep quality and improve postpartum depression.

[Key words] Dexmedetomidine Nalbuphine Cesarean section Postoperative pain Sleep quality Postpartum depression

First-authors address： The Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College， Jiangyin 214400， China

我國(guó)剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于WHO規(guī)定的警戒線（15%）[1]，特別是二胎政策實(shí)施后，由于手術(shù)、術(shù)后疼痛等增加產(chǎn)婦痛苦，影響生活質(zhì)量，甚至引起焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PD）發(fā)生[2]?？梢?，有效術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦身心康復(fù)至關(guān)重要，而多模式鎮(zhèn)痛是被廣泛認(rèn)可的鎮(zhèn)痛方式，但不同藥物的科學(xué)搭配仍是麻醉醫(yī)生研究的重點(diǎn)。納布啡是阿片受體激動(dòng)拮抗劑，抑制中重度疼痛，乳汁含量少，可安全用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是α2受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，與其他鎮(zhèn)痛藥物合用，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[4]，但與納布啡合用用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究較少。本研究擬觀察Dex復(fù)合納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁的影響，為產(chǎn)科鎮(zhèn)痛提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4-12月筆者所在醫(yī)院收治的60例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，均在腰硬聯(lián)合阻滯下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，均為單胎妊娠。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，單胎足月，手術(shù)方式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù);ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，麻醉方式為腰硬聯(lián)合阻滯，術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛;無(wú)研究藥物過敏或者禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神、心理疾病及嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥;藥物成癮或?yàn)E用;術(shù)中更改麻醉方式，或者腰硬聯(lián)合阻滯效果不佳;腹、盆腔手術(shù)史，術(shù)后中斷鎮(zhèn)痛;術(shù)中輸血、出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)等。隨機(jī)均分為納布啡組（N組）和Dex聯(lián)合納布啡組（DN組），每組30例。N組年齡23～34歲，平均（28.67±2.45）歲;體重61～95 kg，平均（72.34±8.74）kg;孕周37～42周，平均（39.05±1.42）周;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例;Ⅱ級(jí)18例。DN組年齡23～36歲，平均（29.12±3.14）歲;體重60～90 kg，平均（73.15±9.37）kg;孕周37～42周，平均（39.11±1.39）周;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例;Ⅱ級(jí)19例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批復(fù)，并和產(chǎn)婦簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)禁食、禁飲，不予術(shù)前用藥。產(chǎn)婦入室即行鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、EKG、SPO2，外放上肢靜脈，輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液300 ml，取左側(cè)臥位行L2～3硬膜外穿刺成功后，置入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，斜口朝頭端，見清亮腦脊液流出，勻速緩慢注射0.5%布比卡因1.5～1.8 ml，退出穿刺針，置入硬膜外腔導(dǎo)管。產(chǎn)婦左傾15°～30°平臥，調(diào)整阻滯平面≤T6（必要時(shí)硬膜外腔注射2.0%利多卡因5～10 ml）。N組于胎兒取出后15 min內(nèi)泵入10 ml 0.9%氯化鈉注射液，術(shù)畢行納布啡（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè);批號(hào)：20180918;規(guī)格：

20 mg/2 ml）靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方：納布啡2 mg/kg+托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：18062108;規(guī)格：5 mg/5 ml）10 mg，加生理鹽水至100 ml，負(fù)荷量1 ml，背景輸注量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min;DN組于胎兒取出后15 min內(nèi)泵入Dex（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248;規(guī)格：200μg/2 ml）0.5 μg/kg，術(shù)畢行Dex聯(lián)合納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為：Dex 2 μg/kg+納布啡

2 mg/kg+托烷司瓊10 mg，負(fù)荷量1 ml，背景輸注量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)中若MAP<基礎(chǔ)值20%，靜脈注射麻黃堿10～15 mg/次，若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg/次;必要時(shí)可重復(fù)靜脈注射。術(shù)后若鎮(zhèn)痛不足，補(bǔ)救方案為肌肉注射哌替啶50 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評(píng)分，觀察術(shù)后24、48 h睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后抑郁情況。VAS評(píng)分以10 cm標(biāo)尺為參照，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重[5]。睡眠質(zhì)量以阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）評(píng)分表示，共有8個(gè)條目，滿分24分，分?jǐn)?shù)越高，提示睡眠質(zhì)量越差[6]。產(chǎn)后抑郁以愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）評(píng)分表示，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，提示抑郁越嚴(yán)重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后6 h VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DN組術(shù)后12、24、48 h VAS評(píng)分均低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組AIS評(píng)分比較

兩組術(shù)前AIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DN組術(shù)后24、48 h AIS評(píng)分均低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組EPDS評(píng)分比較

兩組術(shù)前EPDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DN組術(shù)后24、48 h EPDS評(píng)分均低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

靜脈鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效鎮(zhèn)痛方式，阿片類藥物是主要鎮(zhèn)痛藥物，激動(dòng)μ受體能提供充分鎮(zhèn)痛，但劑量過大可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等副作用。納布啡是μ受體部分激動(dòng)劑，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用較少，且主動(dòng)激動(dòng)κ受體，可產(chǎn)生較好的內(nèi)臟痛和情緒的調(diào)節(jié)作用[8]。產(chǎn)婦體內(nèi)孕激素、雌激素水平較高，可增強(qiáng)納布啡激動(dòng)κ受體的作用，提高其鎮(zhèn)痛效果[9]。因此，納布啡可用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究顯示，納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的適宜劑量為2.0 mg/kg[10]。故本研究N組納布啡劑量為2.0 mg/kg。Dex激動(dòng)脊髓后角α2受體，抑制去甲腎上腺素分泌，且使下行神經(jīng)通路的前膜去極化，抑制Aδ、C纖維活性，產(chǎn)生中樞及外周鎮(zhèn)痛效應(yīng)，與其他鎮(zhèn)痛藥物合用，可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[11]。Dex 2.0 μg/kg聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果最佳[12]，故本研究DN組的Dex劑量為2.0 μg/kg。

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要來(lái)源于切口疼痛和宮縮痛，二者疼痛性質(zhì)不同，前者屬于軀體痛，后者屬于內(nèi)臟痛，均嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康和哺乳。本研究顯示，DN組術(shù)后12、24、48 h VAS評(píng)分均低于N組，說(shuō)明Dex改善納布啡鎮(zhèn)痛效果。納布啡部分激動(dòng)μ受體，完全激動(dòng)κ受體，可產(chǎn)生良好的軀體鎮(zhèn)痛和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用，而無(wú)明顯的呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，效果優(yōu)于舒芬太尼[13]。目前，多模式鎮(zhèn)痛是臨床鎮(zhèn)痛較為理想的鎮(zhèn)痛方案，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少藥物需要量，降低不良反應(yīng)等。Dex是高效α2受體激動(dòng)劑，具有中樞及外周鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，減少譫妄、寒戰(zhàn)發(fā)生，且對(duì)新生兒無(wú)明顯不利影響，可安全用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛[14]。DN組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于N組，主要與Dex的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果有關(guān)，還可能與二者的協(xié)同鎮(zhèn)痛效果有關(guān)，具體機(jī)制有待更進(jìn)一步研究。蛛網(wǎng)膜下腔注射布比卡因的阻滯時(shí)間可達(dá)6 h左右[15]，本研究術(shù)后6 h兩組VAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異，原因可能與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的時(shí)間有關(guān)，此時(shí)疼痛程度較輕，需要較少的鎮(zhèn)痛藥物即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

剖宮產(chǎn)是不良應(yīng)激源，影響產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量。本研究顯示，DN組術(shù)后24、48 h AIS評(píng)分均低于N組，提示Dex復(fù)合納布啡改善產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量。疼痛、焦慮、孕激素水平等與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)[16]。DN組具有較好的鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛對(duì)產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量的不良影響，且Dex作用于下丘腦視前區(qū)的神經(jīng)核，降低兒茶酚胺釋放，產(chǎn)生與生理睡眠相似的鎮(zhèn)靜作用[17]，故能改善睡眠質(zhì)量。納布啡激動(dòng)脊髓κ受體可產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)靜效應(yīng)，Dex復(fù)合納布啡是否具有協(xié)同鎮(zhèn)靜效應(yīng)，有待深入研究。PD發(fā)生機(jī)制不清，但與疼痛具有相似的發(fā)病機(jī)制[18]，且EPDS評(píng)分是反映PD程度的可靠指標(biāo)。本研究顯示，DN組術(shù)后24、48 h EPDS評(píng)分均低于N組，提示Dex復(fù)合納布啡改善產(chǎn)婦的PD。DN組可提供較為完善的鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后不良刺激，改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)，另外，DN組可提供更好的睡眠質(zhì)量，有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)身心康復(fù)，緩解焦慮、抑郁等。本研究納入樣本較少，未涉及再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，且未對(duì)Dex復(fù)合納布啡改善PD的分子機(jī)制進(jìn)行研究，需進(jìn)一步完善。

綜上所述，Dex復(fù)合納布啡可減輕術(shù)后疼痛，提高睡眠質(zhì)量，改善產(chǎn)婦不良情緒，適宜在產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：馬竹君）