鄭偉平　梁翔　高中山　吳松釗　劉玉峰　蘇曉燕

【摘要】 目的：探討踝臂指數(shù)（ABI）、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）、缺血修飾白蛋白（IMA）對(duì)腹膜透析（PD）患者心血管事件（MACE）的影響，并分析PD患者高ABI的影響因素。方法：選擇2017年10月-2019年2月于筆者所在醫(yī)院行PD的108例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)ABI水平將其分為研究組（ABI>1.3，42例）與對(duì)照組（1.0

【關(guān)鍵詞】 踝臂指數(shù) 腹膜透析 心血管事件 生化指標(biāo) 相關(guān)性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）21-000-03

Correlation Analysis of Ankle-brachial Index， Lipoprotein-associated Phospholipase A2 and Ischemia Modified Albumin on Major Adverse Cardiovascular Events in Patients with Peritoneal Dialysis/ZHENG Weiping， LIANG Xiang， GAO Zhongshan， WU Songzhao， LIU Yufeng， SU Xiaoyan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -3

[Abstract] Objective： To investigate the influence of ankle-brachial index （ABI）， lipoprotein-associated phospholipase A2 （Lp-PLA2） and ischemia modified albumin （IMA） on major adverse cardiovascular events （MACE） in patients with peritoneal dialysis （PD）， and to analyze the influencing factors of high ABI in PD patients. Method： A total of 108 patients who received PD in our hospital from October 2017 to February 2019 were selected as the research objects. According to the ABI level， they were divided into the study group （ABI>1.3， 42 cases） and the control group （1.0

[Key words] Ankle-brachial index Peritoneal dialysis Major adverse cardiovascular events Biochemical indicators Correlation

First-authors address： Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University， Dongguan 523000， China

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是臨床上治療終末期腎臟病的主要手段，但是慢性腎臟病5期維持性PD患者會(huì)產(chǎn)生各種心腦血管事件，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，有研究表示超過50%以上的PD患者死亡與心血管事件有關(guān)[1]。臨床正在探索監(jiān)控PD患者心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的各種手段與指標(biāo)。動(dòng)脈粥樣硬化是目前普遍認(rèn)為引發(fā)MACE的主要原因，臨床監(jiān)控與預(yù)防手段較為成熟[2]。但是近年研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈鈣化也是PD患者并發(fā)MACE的重要影響因素[3]。踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）是臨床篩查機(jī)體血管堵塞或鈣化的重要指標(biāo)，并廣泛應(yīng)用于冠心病預(yù)測(cè)中。雖然有研究表示ABI水平與動(dòng)脈鈣化有關(guān)[4]，但ABI水平與PD患者發(fā)生MACE有何關(guān)聯(lián)卻鮮見報(bào)道。缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是心肌缺血性標(biāo)志物之一，其與PD患者的MACE具有一定關(guān)聯(lián)，但是IMA與ABI是否存在直接關(guān)系，且兩者在PD患者中的表現(xiàn)及與MACE的關(guān)系則需要進(jìn)一步研究。而脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）作為臨床冠狀動(dòng)脈病變監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，與動(dòng)脈粥樣硬化具有正關(guān)聯(lián)性[5]，但其與PD患者M(jìn)ACE的相關(guān)性及對(duì)患者ABI的影響暫無報(bào)道。本研究旨在通過對(duì)PD患者進(jìn)行ABI分組，探討ABI、Lp-PLA2、IMA與PD患者M(jìn)ACE的相關(guān)性，并討論P(yáng)D患者高ABI的相關(guān)影響因素，為臨床監(jiān)控與預(yù)防PD患者發(fā)生MACE提供更多手段與指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇108例2017年10月-2019年2月于筆者所在醫(yī)院行PD的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析齡>3個(gè)月;（2）筆者所在醫(yī)院確診為慢性腎病5期;（3）1年內(nèi)可復(fù)診、可隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有急性心血管疾病;（2）合并其他嚴(yán)重臟器疾病或傳染性疾病;（3）妊娠期婦女;（4）有溝通、認(rèn)知障礙。按ABI水平分為兩組，研究組患者ABI>1.3，共42例，男女比例25∶17，年齡43～66歲，平均（56.7±6.2）歲。對(duì)照組患者0.90.05），有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ABI的測(cè)量 相同環(huán)境下，對(duì)患者進(jìn)行ABI測(cè)量，儀器為BP203RPE-II（VP-1000）的全自動(dòng)動(dòng)脈硬化測(cè)量儀，生產(chǎn)廠家為日本歐姆龍科林公司?；颊咦銐蛐菹⑶仪榫w穩(wěn)定后開始檢測(cè)，采取仰臥位，對(duì)患者雙側(cè)下肢踝部脛后動(dòng)脈或足背部動(dòng)脈、雙側(cè)上肢肱動(dòng)脈分別測(cè)量收縮壓，以雙側(cè)下肢測(cè)量收縮壓的最小值除以雙側(cè)上肢測(cè)量收縮壓的最大值，得出ABI值。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)量 清晨空腹采集患者血液樣本，并由醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行血清生化、Lp-PLA2、甲狀腺旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、IMA等指標(biāo)檢測(cè)。

1.2.3 隨訪 對(duì)入組所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪周期12個(gè)月，隨訪終點(diǎn)為患者發(fā)生MACE或本研究結(jié)束。筆者所在醫(yī)院臨床確診住院或死亡的心肌梗死、心力衰竭或卒中等均可確定為發(fā)生MACE。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的MACE發(fā)生率、臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括透析齡、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血鈣、血磷、血糖、肌酐、Lp-PLA2、PTH、hs-CRP、IMA等。分析各指標(biāo)與MACE的相關(guān)性及高ABI水平的影響因素等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman分析，采用Logistic回歸分析高ABI的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)及MACE發(fā)生情況比較

研究組發(fā)生MACE 20例（47.6%），顯著高于對(duì)照組的12例（18.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組透析齡、血壓、血鈣、血磷、Lp-PLA2、PTH、hs-CRP、IMA均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 各指標(biāo)與MACE的相關(guān)性分析

MACE與ABI、Lp-PLA2、透析齡、血鈣、PTH、hs-CRP、IMA呈正相關(guān)（P<0.05），見表2。

2.3 高ABI的影響因素分析

ABI為因變量，各指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，血鈣、透析齡、hs-CRP、IMA及Lp-PLA2是PD患者高ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

3 討論

PD是目前慢性腎臟病患者終末期的最主要、最重要、但同時(shí)也是存在高風(fēng)險(xiǎn)合并癥的治療方法。臨床發(fā)生MACE是PD患者的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害患者健康，甚至導(dǎo)致死亡[6]。動(dòng)脈硬化是常規(guī)監(jiān)控MACE的重要途徑，不過已有研究表示動(dòng)脈鈣化對(duì)監(jiān)控與預(yù)防MACE同樣具有重要意義[7]。臨床較廣泛應(yīng)用ABI檢測(cè)患者血管鈣化程度，且已有研究表示ABI過高或過低均可以有效預(yù)測(cè)PD患者發(fā)生心血管死亡，該研究表示，ABI>1.3與患者血管鈣化有關(guān)，ABI<0.9則影響患者外周動(dòng)脈與心血管疾病的發(fā)生[8-9]。本研究結(jié)果顯示，研究組（ABI>1.3）MACE發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（0.91.3與患者血管鈣化、MACE的發(fā)生具有緊密關(guān)系。而且Logistic分析顯示血鈣是高ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見臨床控制血鈣與ABI對(duì)于PD患者血管鈣化及MACE的預(yù)防具有重要意義。

既有研究發(fā)現(xiàn)，ABI>1.3對(duì)于評(píng)估10-year嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈性心臟病的Framingham風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用[10-12]，而且在PD患者中，高ABI的發(fā)生與透析齡、血鈣、hs-CRP等多種因素有關(guān)，且單一個(gè)體存在上述風(fēng)險(xiǎn)因素越多，ABI水平可能更高。在本次研究中仍然提示這些因素是高ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且在Spearman分析中可知，透析齡、血鈣、hs-CRP等指標(biāo)與MACE的發(fā)生具有顯著的正相關(guān)性。進(jìn)一步提示ABI可以通過監(jiān)控機(jī)體動(dòng)脈鈣化程度來預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生。

國內(nèi)外已有報(bào)道IMA與MACE具有一定相關(guān)性[13]。早期的研究也證實(shí)IMA可以作為PD患者預(yù)防MACE的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，認(rèn)為PD患者的MACE發(fā)生率隨著IMA的升高呈上升趨勢(shì)，且最佳診斷臨界值是85.56 kU/L，但前期并未發(fā)現(xiàn)IMA是否與ABI有直接關(guān)聯(lián)[14]。不過已有較多文獻(xiàn)表示，ABI與心肌缺血標(biāo)志物聯(lián)合診斷對(duì)心肌缺血具有更高的靈敏度與特異度[15]。IMA作為心肌缺血標(biāo)志物之一，PD患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致IMA升高，反映出機(jī)體心肌缺血。但實(shí)際上，動(dòng)脈鈣化會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血流變慢，從而影響心肌供血，ABI則是監(jiān)測(cè)動(dòng)脈鈣化程度的重要指標(biāo)。而本研究顯示，IMA與ABI均是影響MACE的相關(guān)因素，且IMA也是高ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此筆者認(rèn)為，IMA與動(dòng)脈鈣化存在一定關(guān)聯(lián)。

Lp-PLA2是目前臨床廣泛用于監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的指標(biāo)之一，但是較多的是研究Lp-PLA2與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性，已有文獻(xiàn)表示Lp-PLA2與動(dòng)脈粥樣硬化具有顯著正相關(guān)性[5，16]。雖然也有研究指出高血壓晨峰患者的Lp-PLA2水平顯著高于非高血壓晨峰患者，且高血壓晨峰患者的冠狀動(dòng)脈鈣化積分也顯著高于非高血壓晨峰患者[17]，但是未見有研究指出Lp-PLA2與冠狀動(dòng)脈鈣化有直接關(guān)系。本研究將Lp-PLA2指標(biāo)納入考察，發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2與PD患者M(jìn)ACE具有顯著正相關(guān)性，且在Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2同樣是高ABI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這表示Lp-PLA2可能與冠狀動(dòng)脈鈣化也具有一定的相關(guān)性，但鑒于研究樣本有限，后續(xù)可進(jìn)一步研究確認(rèn)。

綜上所述，ABI可以通過監(jiān)測(cè)機(jī)體冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)一步監(jiān)控與預(yù)防PD患者M(jìn)ACE的發(fā)生，臨床應(yīng)用方便，操作簡單且無創(chuàng)。IMA與Lp-PLA2是影響ABI升高的因素，且與MACE具有顯著正相關(guān)性，臨床可結(jié)合這些指標(biāo)變化制定相應(yīng)措施，從而改善MACE預(yù)后。

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（收稿日期：2020-03-04） （本文編輯：桑茹南）