陳韶玲　劉娟娟　李平　李婷　嚴(yán)文娜

【摘要】 目的：探討粵北地區(qū)缺血性腦卒中患者抗血小板藥物院外用藥依從性及其影響因素。方法：選取2018年1月-2019年3月粵北地區(qū)接受抗血小板藥物治療缺血性卒中患者716例。根據(jù)用藥依從性評(píng)估表的內(nèi)容對(duì)患者出院后10 d，1、3、6個(gè)月進(jìn)行用藥依從性評(píng)估，并對(duì)影響用藥依從性的因素進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果：在隨訪時(shí)間內(nèi)脫落研究的患者共計(jì)44例，實(shí)際納入患者672例，隨訪有效率93.9%（672/716）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者用藥依從性逐漸下降，對(duì)不同時(shí)間段缺血性腦卒中患者用藥依從性進(jìn)行趨勢(shì)性字2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=69.716，P<0.05）。單因素分析顯示，用藥依從性高和用藥依從性差比較，在文化程度、醫(yī)療支出方式、復(fù)診、接受醫(yī)療資源的困難程度、癥狀改善、高血壓、糖尿病、對(duì)疾病和藥物是否了解方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸模型分析顯示，對(duì)疾病和藥物不了解、無(wú)復(fù)診、接受醫(yī)療資源難度大、高血壓、糖尿病是導(dǎo)致用藥依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。結(jié)論：粵北地區(qū)缺血性腦中患者院外用藥依從性整體狀況較差，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，依從性下降，而影響用藥依從性差的因素較多，應(yīng)根據(jù)相關(guān)影響因素采取針對(duì)性的干預(yù)措施以及健康指導(dǎo)，以提高患者用藥依從性。

【關(guān)鍵詞】 粵北地區(qū) 缺血性腦卒中 抗血小板藥物 用藥依從性 相關(guān)性分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）21-0-04

Study on the Compliance of Antiplatelet Drugs with Non-hospital Medications and Analysis of Related Factors in Patients with Ischemic Stroke in Northern Guangdong/CHEN Shaoling， LIU Juanjuan， LI Ping， LI Ting， YAN Wenna. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -183

[Abstract] Objective： To investigate the compliance of antiplatelet drugs with out-of-hospital medications and its influencing factors in patients with ischemic stroke in the Northern ??Guangdong. Method： A total of 716 patients who received antiplatelet drugs for ischemic stroke were selected from January 2018 to March 2019 in Northern Guangdong. According to the content of the medication compliance assessment form， patients were evaluated for medication compliance at 10 days， 1， 3， 6 months after discharge， and correlation analysis was performed on factors affecting medication compliance. Result： There were 44 patients who dropped out during the follow-up period， and 672 patients were actually included. The follow-up efficiency was 93.9% （672/716）. With the extension of time， the patient's medication compliance gradually decreased， and the trend of the medication compliance of patients with ischemic stroke in different periods was analyzed by the trend 字2 test， and the difference was statistically significant （字2=69.716， P<0.05）. Univariate analysis showed that there was a significant difference in the level of education compliance， medical expenditures， follow-up visits， difficulty of receiving medical resources， improvement of symptoms， hypertension， diabetes， and understanding of diseases and drugs （P<0.05）. Logistic regression model analysis showed that ignorance of disease and drugs， no re-examination， difficulty in receiving medical resources， hypertension， and diabetes were independent risk factors that led to poor medication compliance （OR>1， P<0.05）. Conclusion： The overall status of adherence to out-of-hospital medications in patients with ischemic brain in the Northern Guangdong region is poor. With prolonged medication duration， compliance decreases， and there are many factors affecting poor medication compliance. Targeted interventions should be taken according to relevant factors measures and health guidance to improve patient medication compliance.

[Key words] Northern Guangdong Ischemic stroke Antiplatelet drugs Medication compliance Correlation analysis

First-authors address： Yuebei Peoples Hospital， Shantou University Medical College， Shaoguan 512026， China

中國(guó)是全球腦卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之一，卒中復(fù)發(fā)率高于全球水平，其中缺血性卒中占我國(guó)卒中的69.6%～79.8%[1]。與首次卒中相比，卒中復(fù)發(fā)使致殘或死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于未復(fù)發(fā)患者增加約9倍[2]，為此，缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防尤為重要，應(yīng)盡早啟動(dòng)并長(zhǎng)期維持以降低卒中復(fù)發(fā)率。抗血小板藥物如氯吡格雷、阿司匹林等是臨床常規(guī)治療卒中的藥物，已被廣泛應(yīng)用，但需要長(zhǎng)期服藥以確保臨床療效[3]，而藥物治療的依從性對(duì)二級(jí)預(yù)防的成效至關(guān)重要。AVAIL研究顯示，缺血性卒中或TIA患者1年后的停藥率高，僅65.9%的患者在出院1年時(shí)仍在服用出院時(shí)所處方的二級(jí)預(yù)防藥物，其中抗血小板藥物的服藥率僅12.9%[4]。國(guó)內(nèi)部分研究顯示，幾乎有1/3的急性腦血管病患者在出院后停用一種或多種二級(jí)預(yù)防藥物，并且發(fā)現(xiàn)與某些患者層面、藥物提供者層面和醫(yī)院層面因素相關(guān)[5-6]。本研究對(duì)2018年1月-2019年3月粵北地區(qū)716例缺血性腦卒中患者院外用藥依從性進(jìn)行調(diào)查，旨在觀察缺血性腦卒中患者院外用藥依從性現(xiàn)狀及其相關(guān)因素，現(xiàn)將全文報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年3月在筆者所在醫(yī)院確診為急性缺血性腦卒中的患者716例，均接受抗血小板藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（2）經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診為急性缺血性腦卒中;（3）患者年齡≥18歲，為粵北地區(qū)常住人口;（4）臨床資料齊全，出院醫(yī)囑均含抗血小板藥物，患者自愿配合完成調(diào)查，可通過(guò)電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥的患者;（2）藥物禁忌、過(guò)敏者;（3）合并其他嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者。隨訪過(guò)程中的脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于藥物不良反應(yīng)或病情變化等客觀原因，導(dǎo)致不能繼續(xù)抗血小板治療方案;（2）出現(xiàn)卒中再發(fā)或罹患其他嚴(yán)重疾病;（3）由于各種原因失訪或死亡;（4）自愿中途退出此研究。其中男481例，女235例;年齡36～84歲，平均（63.46±7.11）歲?；颊呒凹覍賹?duì)服用藥物功效、用藥規(guī)格知情同意。本研究已獲得筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核并支持開(kāi)展。

1.2 方法

成立調(diào)研小組，經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴、討論總結(jié)后制定信息調(diào)查表，指定用藥依從性評(píng)估表，制定詳細(xì)的電話隨訪計(jì)劃，為患者制定復(fù)診計(jì)劃，指派統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士為患者進(jìn)行電話隨訪。（1）信息調(diào)查表主要包括年齡、性別、職業(yè)、家庭條件、文化程度、醫(yī)療支出方式、心臟疾病、高血壓、糖尿病、高血脂、不良反應(yīng)、復(fù)診、癥狀改善情況、對(duì)疾病和藥物的了解、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度、接受醫(yī)療資源的困難程度等。（2）用藥依從性評(píng)估表參考中文修訂版Morisky服藥依從性量表[8]，該量表已被廣泛應(yīng)用于多種慢性疾病患者服藥依從性的研究，滿分為8分，分值越高表示用藥依從性越好。本調(diào)研小組根據(jù)用藥依從性評(píng)估表的內(nèi)容對(duì)患者出院后10 d，1、3、6個(gè)月進(jìn)行用藥依從性評(píng)估，分值≥6分表示用藥依從性好，分值<6分表示用藥依從性差。

1.3 質(zhì)量控制

由于本調(diào)查研究數(shù)據(jù)繁多，采用全國(guó)調(diào)研統(tǒng)一的數(shù)據(jù)錄入軟件Dealhistory Microsoft 1.0以雙錄入的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，自行校對(duì)，要求失誤率<5/10 000。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)描述與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，使用多因素非條件Logistic回歸模型對(duì)具有顯著差異的因子進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

在隨訪時(shí)間內(nèi)，由于難以隨訪、合并其他嚴(yán)重疾病、因病情變化停藥等原因?qū)е旅撀溲芯康幕颊吖灿?jì)44例，實(shí)際納入患者672例，隨訪有效率93.9%（672/716）。

2.2 缺血性腦卒中患者院外用藥依從性調(diào)查結(jié)果

缺血性腦卒中患者出院10 d、1個(gè)月抗血小板藥物用藥依從性高占比高于用藥依從性差占比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。缺血性腦卒中患者出院3個(gè)月、6個(gè)月抗血小板藥物用藥依從性高占比低于用藥依從性差占比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者用藥依從性逐漸下降，對(duì)不同時(shí)間段缺血性腦卒中患者用藥依從性進(jìn)行趨勢(shì)性字2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=69.716，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，用藥依從性高和用藥依從性差比較，在文化程度、醫(yī)療支出方式、復(fù)診、接受醫(yī)療資源的困難程度、癥狀改善、高血壓、糖尿病、對(duì)疾病和藥物是否了解方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以用藥依從性為因變量，以單因素分析結(jié)果中具有顯著性差異的因子為自變量，建立Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，對(duì)疾病和藥物不了解、無(wú)復(fù)診、接受醫(yī)療資源難度大、高血壓、糖尿病是導(dǎo)致用藥依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

在本研究中，通過(guò)對(duì)672例粵北地區(qū)接受抗血小板藥物治療的缺血性腦卒中患者院外用藥情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者用藥依從性是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者用藥依從性逐漸下降（P<0.05），從出院10 d的85.9%依從性下降至6個(gè)月的31.8%，說(shuō)明粵北地區(qū)缺血性腦卒中患者抗血小板藥物院外用藥依從性整體狀況一般，低于關(guān)欣[9]研究報(bào)道的居家服用抗血小板88.8%的用藥依從性。另外，將用藥依從性高和用藥依從性差進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，二者在文化程度、醫(yī)療支出方式、復(fù)診、接受醫(yī)療資源的困難程度、癥狀改善、高血壓、糖尿病、對(duì)疾病和藥物是否了解方面存在差異顯著性（P<0.05），這在一定程度上揭示了缺血性腦卒中患者院外用藥依從性差的原因，與卞鴻雁[10]研究結(jié)果相一致。而將上述顯著性因子納入Logistic回歸模型分析顯示，對(duì)疾病和藥物缺乏了解、自費(fèi)醫(yī)療支出、無(wú)復(fù)診、癥狀無(wú)改善、復(fù)合疾病多（高血壓、糖尿?。⒔邮茚t(yī)療資源較困難是粵北地區(qū)缺血性腦卒中患者用藥依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）;其中對(duì)疾病和藥物缺乏了解是導(dǎo)致缺血性腦卒中患者用藥依從性差最主要的因素（OR=5.371），其次是接受醫(yī)療資源的困難程度。同時(shí)，患者癥狀無(wú)改善通常會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療方式以及用藥產(chǎn)生懷疑態(tài)度而中斷服用。合并高血壓、糖尿病患者抗血小板藥物依從性差主要是因?yàn)榛颊叻幤贩N、數(shù)量繁多，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)以及心理負(fù)擔(dān)，患者會(huì)選擇性的舍棄部分藥品[11-12];高血壓、糖尿病有具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，患者更容易感受到藥物帶來(lái)的變化，而抗血小板藥物對(duì)病情的改善無(wú)明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，故患者更容易選擇舍棄抗血小板藥物;粵北地區(qū)地域廣，大部分患者分布在鄉(xiāng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，離區(qū)域醫(yī)療中心較遠(yuǎn)，就診交通成本高，這也是導(dǎo)致用藥依從性下降的因素。

針對(duì)以上結(jié)論提出的建議包括：（1）通過(guò)多種途徑加強(qiáng)對(duì)患者及民眾的宣教，如對(duì)出院患者派發(fā)腦卒中防治宣傳冊(cè)子，建立腦卒中宣傳公眾號(hào)，提高公眾號(hào)關(guān)注度及影響力，定期向患者推送卒中防治知識(shí)。（2）加強(qiáng)慢病管理，健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，減輕慢病患者購(gòu)藥的時(shí)間成本和交通成本。（3）政府及衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步增加醫(yī)療保險(xiǎn)配額，增加門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度。

綜上所述，粵北地區(qū)缺血性腦卒中患者院外抗血小板藥物依從性較差，影響用藥依從性差的因素較多，主要包括對(duì)疾病和藥物缺乏了解、自費(fèi)醫(yī)療支出、無(wú)復(fù)診、癥狀無(wú)改善、復(fù)合疾病多（高血壓、糖尿?。?、接受醫(yī)療資源較困難，針對(duì)以上因素，政府部門(mén)及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行切實(shí)的干預(yù)，以提高患者用藥依從性，減少卒中復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：張亮亮）