殷健操 周 榮 黃仁禮

1 驗案摘要

趙某，女，37歲，產(chǎn)后17 d與新型冠狀病毒肺炎(下簡稱：新冠肺)患者密切接觸后于2020年1月25日出現(xiàn)發(fā)熱，最高達39.0 ℃，腹瀉水樣便，全身酸痛，于2020年2月11日當?shù)蒯t(yī)院鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測呈陽性。胸部CT提示：右肺中、下葉改變：考慮感染性病變，病毒性肺炎可能。2月13日轉(zhuǎn)入本院定點治療。入院查體：體溫37.3 ℃，心率101次/min，血壓130/92 mmHg，全身皮膚鞏膜無黃染，心肺未見陽性體征，腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。惡露少，會陰未見腫脹。舌淡紅苔薄白。入院診斷：新冠肺炎。入院后實驗室檢查：2月14日血常規(guī)：白細胞總數(shù)9.91×109/L、中性百分比74.9%。尿常規(guī)：尿隱血+，uRBC 29.5/UL。肝腎功、凝血、心肌損傷標記物、感染性疾病篩查無明顯異常。

入院后按國家頒布的新冠肺診療方案予患者抗病毒治療10 d，同時參考國家中醫(yī)藥治療方案對患者進行中醫(yī)辨證論治。入院后患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，畏寒發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦而滑數(shù)。辨證為風寒夾濕，寒濕郁肺化熱，先后予荊防敗毒散、藿樸夏苓湯、達原飲等湯方出入6診17劑。2月23日患者停用抗病毒西藥后主要以中藥治療，治療過程中患者咳痰時多時少，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡后再次轉(zhuǎn)紅，舌苔轉(zhuǎn)白減少后復現(xiàn)黃膩苔。2月23日—3月1日連續(xù)查痰病毒核酸檢測呈陽性，3月1日檢查提示患者病毒載量較高。遂于擬請市衛(wèi)健局新冠肺中醫(yī)防控組黃仁禮主任中醫(yī)師會診。患者訴晨起咳痰，痰多色白質(zhì)清稀。夜間盜汗、自覺發(fā)熱?？诟?，飲水多。噯氣，易饑餓，時有餐后腹瀉?？诖絻?nèi)潰瘍。舌尖紅，苔黃膩，根部黃厚膩。中醫(yī)診斷：疫戾。辨證為寒濕從下、從肌表而入；疫戾之邪從上而入，裹夾于氣分，衛(wèi)表之邪已解，氣分之邪熱入于血室[1]，目前濕熱夾戾邪纏綿中上焦，脾胃伏熱尤盛。治當先以化濕解郁，清瀉郁熱，方藥以瀉黃散加味：廣藿香12 g，梔子10 g，石膏30 g，防風10 g，干姜10 g，蠶砂20 g，豆卷30 g，浙貝母15 g，生甘草5 g。3日2劑煎服，每次200 ml，每日3次。1劑未完出現(xiàn)腹痛腹瀉，電話告知黃仁禮主任，回話：不要緊，方無瀉藥，藥后熱邪下瀉，該瀉的瀉完會自好，雖瀉而身不軟，不必處理。當日晚腹痛瀉自行好轉(zhuǎn)。3月4日復查胸部CT：右肺上葉后段、中葉外側(cè)段及左肺上葉尖后段見小片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，病灶較前未見明顯變化。雙肺未見磨玻璃影?；颊咴V咳嗽好轉(zhuǎn)，痰減少，夜間盜汗、發(fā)熱均減輕。晨起時惟鼻干咽干痛，飲水較前少，口唇內(nèi)潰瘍痛減，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，舌苔薄白，脈弦滑。痰病毒核酸檢測仍然陽性。3月4日老師認為：邪熱暫衰，但產(chǎn)后半月血少氣弱，“血舍空虛，百脈俱馳，當此而溫病猝發(fā)，最易陷入血絡(luò)，緩則留戀血室”[2]。受邪之地未安，治當疏肝和血，通透三焦。方以小柴胡湯可為的對?！短K沈良方》[3]釋該方五條，除第2條“往來寒熱”無，余四條：身熱、渴而不嘔，潮熱，傷寒已差后，更發(fā)熱者。在本證中均有顯現(xiàn)。不過運用該方要重用柴胡，“方中柴胡是治少陽要藥，有舒暢氣機、生發(fā)陽氣、透邪達表、解除郁熱之功”[4]，加青黛增強黃芩的清泄肝膽以解毒，加當歸合人參更增強益氣以生血，也安其虛虛之地，紫草涼血解毒，蠶砂燥中焦之濕，豆卷善于分利膠結(jié)之濕，處方：柴胡30 g，酒炒黃芩12 g，法半夏15 g，人參12 g，干姜5 g，當歸12 g，豆卷30 g，蠶砂20 g，青黛(沖服)9 g，紫草15 g，炙甘草5 g，紅棗12 g。煎服，每次200 ml，每日3次。藥盡患者身無不適，精神爽，一身輕松，舌淡紅，苔薄白，脈平和。間隔24 h連續(xù)2次鼻咽拭子病毒核酸檢測陰性。于2020年3月7日出院。上方略作調(diào)整帶藥3劑回當?shù)馗綦x觀察14 d。3月12日防控組實地回訪一次，至觀察結(jié)束，14 d內(nèi)當?shù)?次分別查大便、咽拭子、血病毒核酸檢測呈陰性?；颊咧委熯^程中不同時間舌象變化見圖1。

圖1 患者治療過程中不同時間舌象的變化

2 討論

仝小林院士認為此次疫病是由寒濕裹挾戾氣侵襲人群而為病，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎。以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證[5]。筆者亦認為此次疫病爆發(fā)于冬季，正為寒邪當令，加之時至氣不至，而反多雨濕，寒濕之氣夾戾氣而生。寒濕從下、從皮毛而入，戾氣從上而入，染易也強?；颊卟〕酢耙园l(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)”[6]?！端貑枴嵴摗吩疲骸敖穹驘岵≌撸詡愐病酥畟诤?，則為病熱”[7]，結(jié)合患者舌苔膩，其主要病因當為寒濕疫毒之氣侵襲人體，因不同侵襲途徑而見相應癥狀，寒濕疫毒從表而入則見身痛、畏寒發(fā)熱等表證，從口鼻而入，疫毒閉肺則見咳嗽咳痰的肺失宣肅，寒濕困脾則見中焦升降失調(diào)之腹瀉或嘔吐，均為中上焦氣分之癥。患者初得病，發(fā)熱身痛，腹瀉，舌淡苔薄白，辨證為風寒夾濕傷及肌腠，予辛溫解表之荊防敗毒散。后患者咳嗽咳痰加重，舌苔漸轉(zhuǎn)白膩，其辨證為衛(wèi)分之寒散，氣分之寒濕郁滯，大有損及膜原之勢。予藿樸夏苓湯、達原飲等加減，服以上諸方藥后患者咳嗽咳痰諸癥及舌象均有緩解之勢，治療方藥有效，亦證明前期分型論治基本準確。但繼用藿樸夏苓湯及達原飲化裁服用，患者舌尖紅，舌苔轉(zhuǎn)厚膩，舌根焦黃，甚至出現(xiàn)口腔潰瘍，夜間自覺發(fā)熱、盜汗等熱癥。病毒核酸檢測亦反復陽性。究其病情反復原因，黃仁禮主任認為因患者為產(chǎn)婦，產(chǎn)后10余天，血少氣弱，不能鼓邪外出，疫毒入侵肺胃，深入血脈，因產(chǎn)后血室空虛，諸經(jīng)氣血歸注于血室，疫邪亦乘虛內(nèi)陷血室。正如《瘟疫論》中所說：“大抵邪行如水，惟洼者受之。傳變不常，皆因人而使。”[8]血室之說，首見于《傷寒論》，共有四條，分別為：第143條：“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也”；第144條：“婦人中風，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室”；第145條：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室”；以及第216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室”。后世對血室的認識主要有三說：肝、沖任和子宮。以血室為肝者如柯韻伯認為“血室者，肝也，肝為藏血之藏，故稱血室”[9]。陳潮祖教授也認為“肝藏血，血室即指肝臟?！盵4]認為血室為沖任者如吳又可提出“血室者，一名血海，即沖任脈也，為諸經(jīng)之總?cè)巍！盵8]方有執(zhí)、喻嘉言均同比說，而明代醫(yī)家陳自明、張景岳則主張血室即為子宮之說。從“熱入血室”條文看，除第216條未明確指出“婦人”外，其余皆明確為“婦人”所患，生理上中醫(yī)理論認為肝藏血，主疏泄，因而具有調(diào)節(jié)全身血量的功能，沖任蓄積陰血下灌子宮，因而沖任、子宮與蓄養(yǎng)精血，主持月經(jīng)、孕育胎兒。因此，雖然“血室”的具體指代為何，包括男人也有患血室病之說，目前仍有爭議。但“熱入血室”證的發(fā)生確與婦女經(jīng)、產(chǎn)期感受外邪及其肝、沖任、胞宮的氣血狀態(tài)有關(guān)。相關(guān)條文中多以寒熱、譫語等見癥，《素問·宣明五氣》曰：“五氣所病……肝為語”，肝受邪，肝魂不安，故為譫語。是以仲景小柴胡湯作為本病之主方，本方疏利樞機，可使內(nèi)陷之邪從表解[4]。本例之臨床見癥并無譫語，也無寒熱而用小柴胡湯，因寒熱譫語是否出現(xiàn)還與邪熱輕重有關(guān)，加之歷代醫(yī)家用小柴胡湯的體會及見解頗多，更有但見一癥便用之說。該患者產(chǎn)后10余天，血少氣耗，沖任不足，血室空虛，與經(jīng)水適斷適來同義，此時感受疫戾之邪，辨為“熱入血室”是無爭議的，都與肝、沖任和子宮相關(guān)，結(jié)合其治療主方以疏解少陽之“小柴胡湯”，也可領(lǐng)悟到少陽在太陽受病之時必受牽連，太陽與少陽有唇亡齒寒的病理聯(lián)系。血癥大師唐容川在《血證論》中特別注重用小柴胡湯及化裁，“蓋小柴胡，為通利三焦、治肺調(diào)肝、和營衛(wèi)之良方，加減得宜，左宜右有”[10]。

本例患者幾經(jīng)治療不效辨證為熱入血室的依據(jù)有二。其一，患者感受寒濕疫邪，起病以身痛、發(fā)熱，惡寒等太陽病證見癥，因產(chǎn)后氣弱血少，邪氣很快內(nèi)陷入血，故發(fā)熱身痛等表證反而緩解，但因血室空虛，邪氣乘虛隨血深入血室，與正氣相爭于胸脅，肝氣郁結(jié)而化熱，熱入少陽，故見噯氣、咽干、潮熱，前期攻伐邪氣之品使用較多，邪氣雖已衰減，正氣更顯不足，因此患者并無典型“寒熱往來”“如虐狀”等邪正相爭癥狀。其二，疫戾之邪相染，勢猛而盛，即使血室不空虛，正氣亦難以拒邪，邪熱可直入血室，經(jīng)過攻表、逐里驅(qū)邪治療后，熱勢已輕，然而正氣不足，留戀之邪亦不能鑿出于外，邪熱留于陰分，夜間人體陽氣行于營陰，與血中熱邪相合，則夜間潮熱，盜汗。

治療前期患者虛弱之軀再受攻伐散寒除濕之劑勉強能承受，藥也還奏效，故能使癥狀緩解，但久用更耗氣血，正氣無力鼓邪外出，疫毒邪氣膠著于氣血，彌漫少陽三焦，故治療十余日后癥狀反復不愈，已犯虛虛之戒。眼下內(nèi)伏之邪熱發(fā)于脾胃，與寒濕相合，化生濕熱，患者自覺發(fā)熱、盜汗發(fā)作有時正屬虛中夾濕熱所致；口唇潰瘍，舌紅苔厚膩焦黃諸證為邪在血室，伏熱化火現(xiàn)于脾胃。先以輕劑瀉黃散加味去其脾胃伏火以治其標熱，也還對癥。俾中焦?jié)駸釙呵澹瑒t膩苔可退；邪熱不擾營陰，則口中潰瘍自愈，發(fā)熱、盜汗亦可減輕。再以小柴胡湯加味透達血室之邪熱以治其本。小柴胡湯是仲景治療熱入血室之方。因患者同時有正氣不足，邪氣未盡，氣血虧虛的特點，治當以扶正祛邪。本證少陽主癥雖罷，但熱病后的渴、咳、鼻咽干痛、發(fā)熱等癥仍在，既有氣郁化熱又有津凝為濕的病理基礎(chǔ)，仍可用小柴胡湯宣暢樞機，使余邪從少陽三焦而出，郁熱得清，濕邪得化，三焦暢通，邪有出路，則正氣健旺。方中重用柴胡舒暢少陽氣機，舒展陽氣，發(fā)泄郁熱，透血室、三焦之邪熱以達表，配黃芩清瀉肝膽郁熱，半夏燥濕運脾，使中焦得運，水道暢通，津液上承，以解口干咽痛之癥，配伍白人參、炙甘草、紅棗扶助正氣，鼓邪外出，藥房無生姜稍加干姜少許與大棗也起調(diào)和營衛(wèi)之功。同時注意邪與血結(jié)易致瘀血，蔡小蓀教授認為，因產(chǎn)后胞脈空虛，感受邪毒，邪毒客于胞中，與氣血相搏，可導致氣血瘀滯，壅結(jié)不行[11]。平時治婦人病總是以血為本，以氣為用，更何況是產(chǎn)后，血少而氣弱，故于小柴胡湯中稍佐當歸，人參得當歸補氣而生血；紫草配青黛涼血活血解血室之毒，有干姜、當歸之溫也顯不涼，不至瘀滯。全方兼顧祛時疫之邪與補氣血不足的要求，共奏祛邪扶正之功。治病有常，但也有特殊，如本例產(chǎn)婦的治療，又當遵循個體化的辨治，因人而異施治方可完全，不致刻舟求劍。審證求因辨證論治，才能更好地讓中醫(yī)藥服務于大眾，才能更好地顯現(xiàn)出中醫(yī)藥的生命力。