趙玉清，劉 恒，楊亞楠，王 莉，喬麗娜，劉學(xué)英

心力衰竭是一種因各種心臟病變所致心功能不全的臨床綜合征，是心血管系統(tǒng)十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是心臟病死亡事件的主要原因，同時心力衰竭病人常常伴有心房顫動發(fā)生，這兩者均是人群多發(fā)心臟疾病，又可相互影響，使病變?nèi)遮吋又厍覐?fù)雜化，并在一定程度上為臨床治療增加了難度[1-2]。沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，可明顯降低心血管病死亡以及心力衰竭住院風(fēng)險；芪藶強(qiáng)心膠囊具有活血通絡(luò)、益氣溫陽的功效，在心力衰竭臨床治療中廣泛應(yīng)用[3]。本研究觀察芪藶強(qiáng)心膠囊與沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合治療心力衰竭合并心房顫動的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2018年9月在張家口市第一醫(yī)院診治的94例心力衰竭合并心房顫動病人，隨機(jī)分為對照組與觀察組，各47例。均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》慢性心力衰竭以及陣發(fā)性心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>40歲或<80歲；無研究用藥禁忌證；有心臟基礎(chǔ)疾病史，有癥狀、體征表現(xiàn)；身體狀況良好，治療可耐受；意識清晰，溝通良好；依從性好；病人及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)；伴呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病、急性肺栓塞等；伴血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能障礙或較嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；惡性腫瘤病人；近期有急性心肌梗死或其他類型急性腦血管病變發(fā)作；精神系統(tǒng)異常或語言、認(rèn)知障礙；研究資料不全或中斷治療病人。

對照組，男27例，女20例；年齡44～78(58.7±6.5)歲；心力衰竭病程6個月至7年，平均(3.7±0.6)年；心房顫動病程3個月至2年，平均(0.8±0.2)年；發(fā)作次數(shù)3～7(4.5±0.2)次/周；伴有原發(fā)?。汗谛牟?9例，擴(kuò)張型心肌病12例，高血壓性心臟病10例，瓣膜病6例。觀察組，男27例，女20例；年齡44～79(58.6±6.5)歲；病程7個月至8年，平均(3.7±0.4)年；心房顫動病程4個月至2年，平均(0.7±0.3)年；發(fā)作次數(shù)3～8(4.6±0.2)次/周；伴有原發(fā)?。汗谛牟?1例，擴(kuò)張型心肌病13例，高血壓性心臟病9例，瓣膜病4例。兩組病人在性別、年齡、病程、原發(fā)病變等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組病人給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Pharma Schweiz AG，注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20150417)口服治療，初始服用劑量為每次50 mg，2次/日，根據(jù)病人病情及服用效果可每周增加藥物劑量50 mg，最高藥物劑量<每次200 mg，連續(xù)用藥8周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上同時給予芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：Z20040141)口服，4粒/次，3次/日。兩組均以治療8周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效[5]：根據(jù)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)以及24 h動態(tài)心電圖檢查效果進(jìn)行評估。顯效：臨床癥狀完全消失或顯著改善，心功能分級下降2級或以上，心房顫動明顯改善，可轉(zhuǎn)化為竇性心律；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能分級下降1級，心房顫動有所改善，但仍未能轉(zhuǎn)化為竇性心律；無效：臨床癥狀、心功能分級以及心房顫動均無改善，甚至加重，病情反復(fù)發(fā)作。②心功能指標(biāo)：對比兩組治療前后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及高峰射血率(PER)變化情況。③氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平檢測：于治療前后分別抽取病人晨起空腹靜脈血5 mL，高速離心處理后應(yīng)用RLISA檢測法對血清NT-proBNP水平進(jìn)行測定。④QT離散度(QTd)檢測：對病人治療前后心電圖進(jìn)行分析，測量R-R間期以及QRS、T波間距離，QT間期測量記錄最小QT間期(QTmin)和最大QT間期(QTmax)。QTd=QTmax-QTmin。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 治療后觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=6.375，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前兩組LVESD、LVEDD、LVEF、PER組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，藥物治療后兩組各項心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善(P<0.05)，觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化比較(±s)

2.3 兩組 NT-proBNP和QTd變化比較 治療前兩組病人NT-proBNP、QTd組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組NT-proBNP水平和QTd均較治療前明顯下降(P<0.05)，觀察組各指標(biāo)下降程度明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP和QTd變化比較(±s)

3 討 論

心力衰竭是多種心臟疾病的晚期階段，也是器質(zhì)性心臟病變十分重要的致死原因，心力衰竭病人通常有心律失常表現(xiàn)，主要是受到折返運(yùn)動以及異位起搏細(xì)胞異常增高因素影響而發(fā)生的[6]。陣發(fā)性心房顫動是心律失常的主要癥狀，尤其在老年病人中尤為突出，其發(fā)作期病人排尿量異常、劇烈升高，同時伴有心房纖顫，當(dāng)發(fā)生因炎癥或失血引起的心肌損傷時，心臟起搏點(diǎn)不僅僅局限于竇房結(jié)，在心房內(nèi)出現(xiàn)多個起搏點(diǎn)，可觸發(fā)500～600次/min的無規(guī)律激動，心房發(fā)生纖維抖動，而這類激動經(jīng)傳導(dǎo)到達(dá)心室已下降到90～160次/min，仍不具有規(guī)律性，這也就使得心室不能正常搏出血液，隨之出現(xiàn)呼吸短促、心慌、頭暈、乏力等癥狀，對病人正常生活造成影響，因此，臨床對于心力衰竭合并心房顫動的治療目的在于及時緩解病人癥狀，并進(jìn)行根本性治療，有效改善預(yù)后[7-8]。

臨床治療心力衰竭藥物種類繁多，其中沙庫巴曲纈沙坦是由腦啡肽酶抑制劑(NEPI)沙庫巴曲以及血管緊張素Ⅱ拮抗劑纈沙坦組成的復(fù)方鈉鹽制劑，可發(fā)揮阻滯血管緊張素以及抑制腦啡肽酶雙重作用，其能夠直接作用于NEP和腎素-血管緊張素這兩個系統(tǒng)，協(xié)同合作，發(fā)揮排鈉利尿、擴(kuò)張血管、預(yù)防，甚至是逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用，對心力衰竭合并心房顫動治療具有顯著效果，但心力衰竭5年病死率仍舊居高不下，因此，學(xué)者們一直不斷嘗試新的藥物或方法，以獲得更佳治療效果，在此基礎(chǔ)上中西醫(yī)結(jié)合治療被提出并廣泛應(yīng)用[9-10]。

芪藶強(qiáng)心膠囊是由黃芪、人參、紅花、玉竹、附子、丹參、澤瀉、陳皮及桂枝等組成的中成藥制劑[11]。黃芪具有益氣利水效果，附子可溫陽化氣，兩者配合應(yīng)用可從根本上改善機(jī)體心氣虛乏、心陽式微狀態(tài)；丹參可活血化瘀，葶藶子瀉肺利水，人參能益氣通絡(luò)，三者配合應(yīng)用可改善機(jī)體絡(luò)脈瘀阻、水濕停聚、氣陽虛乏狀態(tài)；紅花具有顯著活血化瘀效果；玉竹能夠養(yǎng)心陰，預(yù)防利水傷正；陳皮可疏暢氣機(jī)、澤瀉有利水消腫作用；桂枝能夠溫陽化氣，同時具有調(diào)和諸藥入絡(luò)作用，引導(dǎo)諸藥協(xié)同作用，共奏補(bǔ)益氣機(jī)，活血化瘀功效，對治療心力衰竭及心房顫動均具有顯著作用[12-13]?，F(xiàn)代藥理研究表明，芪藶強(qiáng)心膠囊具有強(qiáng)效利尿作用，且又不會引起利尿抵抗，不會對血鈉、血鉀造成影響，誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，芪藶強(qiáng)心膠囊同時可對應(yīng)用利尿劑后無效果病人發(fā)揮作用[14]；芪藶強(qiáng)心膠囊能夠改善病人運(yùn)動耐量，增強(qiáng)心肌收縮力和心排血量，在降低心臟前負(fù)荷的同時尚能增加腎血流量，從根本上改善病人癥狀；還能對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素發(fā)揮抑制作用，從而改善心功能，抑制心肌重構(gòu)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組藥物治療后總有效率高于對照組(P<0.05)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可雙管齊下，協(xié)同作用，相較于單一藥物治療在提高治療效果方面可顯現(xiàn)優(yōu)勢。治療前兩組LVESD、LVEDD、LVEF、PER組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，藥物治療后兩組各項心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善(P<0.05)，觀察組改善程度明顯高于對照組(P<0.05)，兩種藥物均具有預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用，兩者配合應(yīng)用在改善心功能方面可達(dá)到事半功倍效果。治療前兩組病人NT-proBNP、QTd組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組NT-proBNP水平和QTd均較治療前明顯下降(P<0.05)，觀察組各指標(biāo)下降程度明顯高于對照組(P<0.05)，NT-proBNP是心力衰竭特異性指標(biāo)，其水平升高與陣發(fā)性心房顫動致使血流動力學(xué)異常，從而引起心臟負(fù)荷升高有關(guān)；QTd數(shù)值變化與心律失常呈正相關(guān)，也是反映心室肌損傷均一性指標(biāo)，這兩項指標(biāo)改善說明聯(lián)合用藥有效性更強(qiáng)[15]。

芪藶強(qiáng)心膠囊與沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用于心力衰竭合并心房顫動病人治療中，可提高治療效果，改善心功能，消除心房顫動，臨床應(yīng)用凸顯出一定優(yōu)勢。