翁志雄 余志金 林燕峰 李少玲 彭程遠 周華堅 陳惠新 余蓉

[摘要]基于廣東省惠州市某三甲綜合醫(yī)院的結(jié)構化電子病歷系統(tǒng)，將“符合醫(yī)生邏輯思維的臨床疾病診斷庫”“ICD-10疾病診斷編碼庫”“醫(yī)保病種分值庫”三庫合一，進而規(guī)范、統(tǒng)一醫(yī)生疾病診斷術語，優(yōu)化病案編碼人員的工作流程，促使醫(yī)務人員合理診療，嚴格管控醫(yī)療費用的不合理增長，以期滿足醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、病案信息化管理、醫(yī)療保險付費、醫(yī)學科研教學等多方面的發(fā)展需求，為惠州地區(qū)下一步推行疾病診斷相關分類提供借鑒方案。

[關鍵詞]電子病歷;臨床疾病診斷;國際疾病分類;病種分值

[中圖分類號] R197.323? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0196-04

Research on the establishment and application of clinical diagnostic coding score database based on electronic medical records

WENG Zhi-xiong1? ?YU Zhi-jin2? ?LIN Yan-feng3? ?LI Shao-ling4? ?PENG Cheng-yuan5? ?ZHOU HUA-jian5? ?CHEN Hui-xin2? ?YU Rong1▲

1. Department of Medical Quality Control and Management， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 2. Department of Gastroenterology， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 3. Department of Medical Insurance Management， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 4. Medical records Statistics Office， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 5. Department of Information， Huizhou Central People′s Hospital of Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China

[Abstract] Based on the structured electronic medical record system of a top three general hospital in Huizhou City， Guangdong Province， the three libraries of "clinical disease diagnosis database that conforms to the logical thinking of doctors"， "ICD-10 disease diagnosis coding library" and "medical insurance disease score database" are combined into one. In order to standardize and unify the doctor′s disease diagnosis terminology， optimize the work flow of medical record coding personnel， prompt medical personnel to make reasonable diagnosis and treatment， and strictly control the unreasonable growth of medical expenses， with a view to satisfying hospital medical quality management， medical record information management， medical insurance payment， medical research The development needs of various aspects such as teaching provide a reference plan for the next implementation of disease diagnosis-related classification in Huizhou.

[Key words] Electronic medical record; Clinical disease diagnosis; International disease classification; Disease score

2017年6月，國家進一步深化醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構行為，控制醫(yī)療費用的過快增長[1]。2018年1月起，廣東省惠州市按照全省統(tǒng)一部署，住院費用實行“總額控制下按病種分值結(jié)算”的新方式[2]。而該結(jié)算制度順利實施的前提是醫(yī)院的病案信息管理水平，其標準以住院病案首頁信息為基礎的主要診斷的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（第10次修訂）》（ICD-10）編碼為計分和付費的重要參考依據(jù)。廣東省惠州市中心人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是一所現(xiàn)代化大型三級甲等綜合公立醫(yī)院，醫(yī)院課題組召集醫(yī)療質(zhì)量控制管理部、醫(yī)務部、醫(yī)療保險管理部、信息部、病案統(tǒng)計室等多部門、科室協(xié)作，旨在探索依托醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，將“符合醫(yī)生邏輯思維的臨床疾病診斷庫”“ICD-10疾病診斷編碼庫”“醫(yī)保病種分值庫”三庫合一，以期實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)疾病診斷信息、ICD-10編碼信息、病種分值信息的相互聯(lián)通、共享，推進以病種為單位的醫(yī)保結(jié)算，促進數(shù)字化病案管理的發(fā)展，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務和管理效能，控制醫(yī)療費用的過快增長。

1現(xiàn)狀分析

1.1背景

目前，惠州地區(qū)大多數(shù)醫(yī)院都是由醫(yī)生書寫疾病診斷、填寫住院病案首頁信息，在出院紙質(zhì)病歷回收至病案室后，由病案編碼員對疾病診斷進行手工編碼后錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，每月定期上傳病案首頁數(shù)據(jù)給衛(wèi)生健康管理部門和醫(yī)保管理部門，醫(yī)保管理部門按“總額控制下按病種分值結(jié)算”支付制度，對該地區(qū)各醫(yī)院住院費用進行結(jié)算、支付。

1.2存在問題

①醫(yī)生在住院患者電子病案首頁中填寫出院診斷時，會直接套用ICD-10的疾病診斷作為出院診斷名稱。②不同醫(yī)生對同一疾病診斷名稱常有不同表述，而不同的病案編碼員對同一疾病分類名稱的理解亦存在一定差異。③醫(yī)生先選出ICD-10，然后在疾病分類名稱上自行添加或刪除修飾詞，直接修改為臨床疾病診斷名稱。④醫(yī)生與病案編碼員各自為政、缺乏溝通，醫(yī)生只根據(jù)習慣書寫疾病診斷，而編碼員工作量大、耗時長，經(jīng)常出現(xiàn)不同程度誤編、漏編等情況。⑤醫(yī)生和病案編碼員都不熟悉醫(yī)保政策，也不清楚相關病種分值與標準費用信息，僅憑借個人經(jīng)驗預估住院服務費用，無法達到精準控費。

1.3解決方法

我院探索打破“傳統(tǒng)的醫(yī)生——病案編碼員——醫(yī)保管理人員”三者各自獨立，缺乏有效溝通的固有工作模式，采用信息化、網(wǎng)絡化手段，將“符合醫(yī)生邏輯思維的臨床疾病診斷庫”“ICD-10疾病診斷編碼庫”“醫(yī)保病種分值庫”的“三庫合一”數(shù)據(jù)庫嵌入到電子病歷系統(tǒng)的診斷錄入模塊中，以期實現(xiàn)三方的信息傳遞、數(shù)據(jù)共享，有利提升醫(yī)療、病案、醫(yī)保工作精細化管理水平。

2“三庫合一”數(shù)據(jù)庫的設計和建立

2.1疾病診斷數(shù)據(jù)庫的建立

調(diào)取2016～2017年我院電子病歷系統(tǒng)中住院醫(yī)生工作站的全部臨床診斷名稱，共計錄入206 502條，運用計算機自動篩選刪除重復的診斷條目，并組織院內(nèi)各臨床專業(yè)的高年資醫(yī)生50人，按照臨床邏輯思維和書寫習慣，對不準確、不規(guī)范的臨床疾病診斷條目進行更正，保證一行一條記錄，最終確認標準化、規(guī)范化的臨床診斷條目37 880條，并嵌入到電子病歷的診斷錄入界面中，建立規(guī)范的院內(nèi)臨床疾病診斷術語字典庫。

2.2疾病診斷術語與ICD-10編碼的對照

在完善臨床疾病診斷術語字典庫的基礎上，組織某院11位病案編碼專業(yè)人員和2位專業(yè)工程師，通過運用C#技術和Oracle數(shù)據(jù)庫技術，將我院疾病診斷術語數(shù)據(jù)庫與原廣東省衛(wèi)計委指定的2017年版ICD-10國家疾病分類數(shù)據(jù)庫（共納入23 310條6位ICD-10編碼）進行逐條相映/對照，達到臨床疾病診斷字典庫與ICD-10字典庫的對照、關聯(lián)和統(tǒng)一。

2.3“三庫合一”的建立

在完成臨床疾病診斷與ICD-10字典庫對照表后，將原2018年版惠州市社會基本醫(yī)療保險住院病種分值庫（共納入4830條病種）進行逐條對照、匹配，建立符合醫(yī)生邏輯思維習慣的“三庫合一”數(shù)據(jù)庫，并一起嵌入電子病歷信息平臺，實現(xiàn)智能化、自動化編碼（圖1、2）。

2.4“三庫合一”數(shù)據(jù)庫的維護和更新

我院對基于電子病歷系統(tǒng)的“三庫合一”數(shù)據(jù)庫進行實時監(jiān)控，并定期由專人負責維護和更新。如：①每年臨床疾病診斷術語的添加和刪除、廣東省統(tǒng)一實施ICD-10國家疾病分類編碼庫的版本更新、惠州市醫(yī)保住院病種分值庫的版本更新，都會有專人負責管理和維護。②增加院內(nèi)疾病診斷術語條目，需要經(jīng)過醫(yī)院相關職能部門審核、確定之后，系統(tǒng)會同步更新相對應的ICD-10編碼、醫(yī)保病種分值、診治方式以及標準費用信息，以確保相關信息體系的穩(wěn)定、統(tǒng)一（圖3）。

2.5“三庫合一”數(shù)據(jù)庫的故障處理

2.5.1電話、微信、QQ處理方式

遇到系統(tǒng)卡頓、程序執(zhí)行異常、數(shù)據(jù)意外丟失等問題，院內(nèi)可以通過電話、微信、QQ等多種方式，向有關工作人員咨詢，隨時跟蹤處理。

2.5.2軟件模塊處理方式

當“醫(yī)生、病案編碼員、醫(yī)保管理人員”中一方對某位患者的疾病診斷、ICD-10疾病編碼、病種分值有問題時，可以通過一個特定模塊，隨時溝通交流，一旦相關人員未解決或不在線時，該模塊會儲存相關信息，并定期提醒相關人員處理。

3“三庫合一”數(shù)據(jù)庫的實施效果分析

我院的“三庫合一”數(shù)據(jù)庫于2018年4月完成整體測試，2018年5月在全院推行。該庫應用后，主要表現(xiàn)出三方面的成效：①有效地規(guī)范、統(tǒng)一疾病診斷術語，杜絕診斷書寫的隨意性、冗長、錯誤命名等情況發(fā)生，促進了醫(yī)院臨床路徑自動入徑、病種統(tǒng)計、門診診斷統(tǒng)計、手術分級管理以及抗菌藥物分級管理的有效開展。②優(yōu)化病案編碼人員的工作流程，減少編碼員的工作量，提高編碼的符合率，有效提升病案編碼質(zhì)量和效率。③促進醫(yī)務人員主動熟悉相關醫(yī)保政策，激發(fā)醫(yī)務人員合理診療、主動控費的自覺性和積極性，有效地控制了病種費用的不合理增長，推動醫(yī)院對醫(yī)療費用的精細化管理。

4討論

4.1電子病歷系統(tǒng)的功能改造

我院的電子病歷系統(tǒng)是“三庫合一”數(shù)據(jù)庫穩(wěn)定運行的前提，而依靠院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)與其他相關信息系統(tǒng)（如廣東省醫(yī)療機構病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)、惠州市醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測管理平臺等）的網(wǎng)絡化聯(lián)結(jié)，可以使有關信息、數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)不同工作地點之間傳遞、共享。如：①將原來“電子病歷系統(tǒng)的純文本診斷錄入界面”改為“支持中文、拼音、ICD-10診斷等多種多層級的選擇、填寫列表界面”，當醫(yī)生選定某一個疾病診斷術語時，系統(tǒng)自動、同步導入對應ICD-10編碼、疾病診療方式、病種分值以及標準費用列表，既規(guī)范了疾病的診斷術語，也方便了醫(yī)生隨時學習、掌握相關疾病分類編碼、病種分值付費的信息，從而引導醫(yī)生合理的進行檢查、治療、控費。②若某位醫(yī)生不能在上述列表中查找到疾病診斷信息，可以填寫“添加疾病診斷申請表”，向電子病歷信息平臺發(fā)送新增診斷條目需求，經(jīng)相關職能部門審核通過后，可以提供給院內(nèi)全部醫(yī)生共享此條診斷條目以及對應的ICD-10疾病編碼、病種分值相關信息。而出院診斷的書寫與選擇是ICD-10在電子病歷系統(tǒng)中應用的前提，優(yōu)化電子病歷填選的臨床診斷界面，完善基于ICD-10字典庫的疾病診斷名稱數(shù)據(jù)庫的功能，以便滿足實際臨床工作的需求[3-5]。黃蓓麗等[6]認為，通過對電子病歷系統(tǒng)的功能改造，可以實現(xiàn)對醫(yī)療數(shù)據(jù)的有效利用，既為臨床和科研工作者帶來便利，也加強了對患者的醫(yī)療保障。劉健等[7]研究顯示，通過對電子病歷系統(tǒng)的功能優(yōu)化和改造，以期實現(xiàn)與各類臨床業(yè)務及運營管理數(shù)據(jù)的整合，實現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)中心的構建，有助于為醫(yī)療規(guī)范化、管理精細化提供有力的決策支持。

4.2改變傳統(tǒng)工作模式

在研究中發(fā)現(xiàn)，我院在推廣“三庫合一”數(shù)據(jù)庫后，取得了四方面的成效：①促使醫(yī)生在填選疾病診斷名稱時樹立規(guī)范的思維方式，改掉隨意填寫的不良習慣，在醫(yī)院更好地實施臨床疾病診斷名稱標準化，既減少了不規(guī)范的疾病診斷術語的書寫數(shù)量，也提高了醫(yī)院整體病歷文書的質(zhì)量。②改變了病案編碼員的工作模式，從原來紙質(zhì)病歷回收后的手工錄入編碼轉(zhuǎn)變成在線編碼、審核編碼，讓編碼員有更多的時間和精力去審核醫(yī)生填寫的疾病診斷信息、ICD-10編碼以及病案首頁信息，促進病案首頁數(shù)據(jù)更加完整、準確，與李少玲[8]的研究結(jié)果一致。③促進了醫(yī)生和病案編碼人員的疾病診斷與國際疾病分類ICD-10的對照工作模式，可以明顯提升病案編目質(zhì)量和效率，有效縮短病案歸檔時間。④改變了醫(yī)保管理人員以往的工作模式，不用等待患者出院一段時間后才可以審核出院病歷是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，節(jié)省了出院病歷醫(yī)保專項信息核查的時間，優(yōu)化了醫(yī)保審核的工作流程。

4.3加強住院病案首頁的監(jiān)管

住院病案首頁是患者診療相關信息的集中體現(xiàn)，是醫(yī)療保險支付體制改革費用核算的重要參考憑據(jù)，對評價醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量和管理水平發(fā)揮重要作用[9-11]。我院為提高住院病案首頁信息填寫質(zhì)量，在加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理中主要采取以下兩方面措施：①加強病歷書寫和ICD-10編碼的質(zhì)控與監(jiān)管力度，督促醫(yī)生提高對主要診斷選擇原則和ICD-10編碼規(guī)則的認識，督促編碼人員加深對臨床專業(yè)基礎知識的認識，有效提升住院病案首頁信息的填寫質(zhì)量，促進病案信息的高效利用，與曹玉龍等[12]報道一致。②將有關醫(yī)保管理條款納入病歷質(zhì)量督查指標中，并使有關病案信息快速傳輸，實現(xiàn)數(shù)字化病案的信息共享。董秀萍等[13]認為，實現(xiàn)臨床科室與病案室之間的疾病診斷ICD-10編碼等信息共享，可以方便醫(yī)生填寫病案首頁信息，保證病案首頁信息導入質(zhì)量，促進醫(yī)院病案管理質(zhì)量的提升。陳賢展等[14]的報道表明，只有對住院病案首頁的ICD-10編碼進行有效的質(zhì)量控制，確保與實際病種、診治方式相對應編碼的準確性，才能從醫(yī)?；鸱峙淇傤~中獲得合理償付。

4.4夯實疾病診斷相關組（DRGs）管理的基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量

臨床疾病診斷名稱標準化，既是衛(wèi)生信息化的重要組成部分，也是DRGs準確分組的基礎[15-16]。陳麗君等[17]認為，DRGs分組所需數(shù)據(jù)主要來自住院病案首頁，其中疾病診斷和ICD編碼的填寫質(zhì)量直接影響到住院病歷的準確入組。我院在推行“三庫合一”數(shù)據(jù)庫時，為下一步計劃實施DRGs管理奠定基礎，主要采取三方面措施：①完善醫(yī)師和編碼員的培訓機制，加強病歷書寫規(guī)范與管理，提高基本醫(yī)療保險等有關政策法規(guī)制度的學習，明晰醫(yī)療文書書寫與管理責任，尤其要重視住院病案首頁的填寫與專項核查，確保向上級有關行政部門上報的醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)完整、規(guī)范和準確。②加強醫(yī)療、病案、醫(yī)保、財務、信息等多部門的團隊協(xié)作，突破信息孤島的限制，建立有效溝通機制，規(guī)范和優(yōu)化有關管理制度和業(yè)務工作流程，使病案首頁信息在有關部門之間實現(xiàn)共享，這與國內(nèi)病案管理專家王怡[18]倡導的做法一致。③積極推動醫(yī)院臨床路徑規(guī)范化、標準化管理，完善有關組織架構結(jié)構，簡化臨床路徑操作程序，有效提升醫(yī)院以病種為單位的醫(yī)療質(zhì)量管理水平，合理控制醫(yī)療成本，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量與效率，與其他文獻[19-21]報道相一致。

綜上所述，應充分利用信息化手段對結(jié)構化電子病歷系統(tǒng)進行升級改造，實現(xiàn)以住院病案首頁和ICD-10編碼為核心的信息、數(shù)據(jù)共享鏈接，主動順應有關醫(yī)保政策規(guī)定，提高病歷書寫與病案信息管理質(zhì)量，改善醫(yī)院醫(yī)療服務的質(zhì)量與效率，實現(xiàn)精準控費，推動醫(yī)院科學化和精細化管理發(fā)展。

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（收稿日期：2020-3-21）