江云

[摘要]目的 探討經(jīng)鼻間歇指令通氣（NIPPV）與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）在早產(chǎn)兒撤機(jī)后的應(yīng)用效果。方法 選取2016年6月～2019年7月我院收治的50例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=25）與觀察組（n=25）。對(duì)照組采用NCPAP，觀察組采取NIPPV。治療后，比較兩組的治療效果、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、患兒恢復(fù)情況及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組拔管7 d內(nèi)撤機(jī)失敗情況、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH、住院總時(shí)間、雙頂徑（BPD）、早產(chǎn)嬰兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組無(wú)創(chuàng)通氣使用時(shí)間、吸入氧濃度（FiO2）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早產(chǎn)兒撤機(jī)后，采取NIPPV與NCPAP治療均能改善患兒缺氧狀態(tài)，治療效果顯著，但從患兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況等綜合考慮，臨床應(yīng)根據(jù)患兒具體情況選擇合適通氣方案，若患兒條件允許，可優(yōu)先選擇NIPPV，旨在提高患兒生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]早產(chǎn)兒;經(jīng)鼻間歇指令通氣;經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R722.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（a）-0129-04

Application of nasal intermittent positive pressure ventilation and nasal continuous positive airway pressure after ventilator weaning in preterm infants

JIANG Yun

Department of Neonatology， Jiujiang Maternal and Child Health Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of nasal intermittent positive pressure ventilation （NIPPV） and nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） after ventilator weaning in preterm infants. Methods A total of 50 preterm infants admitted to our hospital from June 2016 to July 2019 were selected as research subjects. They were divided into? control group （n=25） and an observation group （n=25） by random number table method. NCPAP was used in the control group and NIPPV was used in the observation group. After treatment， the treatment effect， indicators of blood gas analysis， recovery， and near-term and long-term complications of the two groups were compared. Results The incidence of ventilator weaning failure within 7 days after extubation， arterial carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， pH， total hospital stay， biparietal diameter （BPD）， retinopathy of prematurity （ROP）， and the incidence of intracranial hemorrhage of the two groups had no significant differences （P>0.05）. After treatment， the time of non-invasive ventilation and fraction of inspired oxygen （FiO2） in the observation group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion After ventilator weaning of premature infants， both NIPPV and NCPAP treatment can alleviate the hypoxic state of the infants， and the effect is remarkable. However， taking factors like the short-term and long-term complications of the infants into consideration， ventilation scheme should be appropriately chosen according to the specific conditions of the infants in clinic. If the infants′ condition allows， NIPPV can be preferentially selected to improve their quality of life.

[Key words] Premature infant; Nasal intermittent positive pressure ventilation; Nasal continuous positive airway pressure; Complications

早產(chǎn)患兒常因肺表面缺乏活性物質(zhì)（PS），導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，如新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，RDS）發(fā)病后，導(dǎo)致肺泡表面張力降低、肺泡萎縮等，臨床表現(xiàn)為呻吟、進(jìn)行性呼吸困難等，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，治療以機(jī)械性通氣聯(lián)合PS應(yīng)用為主。但臨床實(shí)踐表明，機(jī)械性通氣常導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肺部感染、呼吸相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，影響病情恢復(fù)[1-2]。減少有創(chuàng)呼吸支持時(shí)間和避免再次上機(jī)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，積極探尋非侵入性治療對(duì)提高患兒生存率，改善治療效果尤為重要[3]。本研究為探尋經(jīng)鼻間歇指令通氣（nasal intermittent command ventilation，NIPPV）與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（continuous positive pressure ventilation through nose，NCPAP）在早產(chǎn)兒撤機(jī)后的應(yīng)用效果，選取我院收治的50例早產(chǎn)兒，分別在撤機(jī)后給予NIPPV與NCPAP通氣方式，并分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2019年7月我院收治的50例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表字法分為兩組，每組各25例。對(duì)照組中，男17例，女8例;胎齡26+4～36+5周，平均（30.24±1.25）周;體重0.9～3.15 kg，平均（1.60±0.21）kg;機(jī)械通氣時(shí)間2～7 d，平均（4.56±1.35）d。觀察組中，男19例，女6例;胎齡26+5～36+5周，平均（30.88±1.24）周;體重0.87～3.48 kg，平均（1.63±0.21）kg;機(jī)械通氣時(shí)間2～7 d，平均（4.59±1.37）d。兩組的性別、胎齡、體重、機(jī)械通氣時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>05），具有可比性。本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]RDS診斷標(biāo)準(zhǔn);胎齡<37周;②機(jī)械通氣時(shí)間≥6 h，并達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn);③患兒監(jiān)護(hù)人均自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重先天性疾病，先天性心臟病等;②產(chǎn)時(shí)因吸入性肺炎、感染導(dǎo)致呼吸窘迫者。

1.3方法

根據(jù)撤機(jī)時(shí)機(jī)判定患兒是否達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械通氣撤機(jī)判定方法：①參數(shù)要求：HFOV模式：平均氣道壓<10 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）<35%，振幅<2.0;SIMV/Bi PAP/AC模式：吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）16 cmH2O，F(xiàn)iO2<35%，呼吸頻率<40次/min，呼吸末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）：4 cmH2O;②自主呼吸良好;③循環(huán)穩(wěn)定?；純哼_(dá)到標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)后，對(duì)照組采取NCPAP，具體操作。儀器選擇廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司YZ/粵0439-2010型號(hào)CPAP，管道與鼻罩使用呼吸機(jī)配備，鼻塞用雙腔短鼻塞;初始參數(shù)PEEP4～6 cmH2O，F(xiàn)iO2：30%～45%，F(xiàn)low：8～10 L/min，過(guò)程中根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整各參數(shù)值，如PaO2<50 mmHg，調(diào)高FiO2，若PaO2>80 mmHg，反向操作;FiO2≤30%，PEEP：2～3 cmH2O，患兒呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度（Blood oxygen saturation，SpO2）>88%，考慮撤離NCPAP治療。觀察組采取NIPPV，具體操作。選擇器械NIPPV上海醫(yī)療設(shè)備有限公司邁柯唯SERRO-I無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，管道與鼻罩使用呼吸機(jī)配備，鼻塞用雙腔短鼻塞。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)常規(guī)操作流程。NIPPV：初始參數(shù)：PIP12～15 cmH2O，PEEP：6～8 cmH2O，呼吸頻率：30次/min，F(xiàn)iO2：30%，吸氣時(shí)間：0.6～0.8 s，根據(jù)患兒血?dú)夥治隹蓪?shù)酌情調(diào)整，如<50 mmHg，將FiO2與PIP調(diào)高，若氧分壓>80 mmHg，反向操作;PaCO2>60 mmHg，對(duì)患兒氣道進(jìn)行有效清理，并將PIP與呼吸頻率試探性調(diào)高，若相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，則逐漸降低PIP、FiO2和呼吸頻率，直到FiO2<25%、PIP<8 cmH2O，呼吸頻率<30次/min，則考慮撤離經(jīng)鼻間歇指令通氣。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)后，比較兩組撤機(jī)失敗情況、動(dòng)脈血?dú)夥治?、患兒恢?fù)情況及患兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。①撤機(jī)失?。喊喂? d內(nèi)撤機(jī)失敗比較，拔管后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，并合并下列情況，如持續(xù)低氧血癥、失代償中重度高碳酸血癥且糾正較難或當(dāng)FiO2>60%血氧水平才可維持正常，頻繁出現(xiàn)呼吸暫停。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍謩e于治療前、治療后12 h，抽取患兒5 ml橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯涗洸⒈容^分析，包括PaCO2、PaO2、FiO2及pH值。③恢復(fù)情況：觀察并記錄患兒無(wú)創(chuàng)通氣使用時(shí)間與住院總時(shí)間，并比較。④近遠(yuǎn)期并發(fā)癥：比較患兒發(fā)生支氣管發(fā)育不良（bronchial dysplasia，BPD）、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP），并比較分析。按照《實(shí)用新生兒科學(xué)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中ROP診斷方法：根據(jù)出生后4周，所有患兒行眼部檢查，若未發(fā)生病變，每2周復(fù)查1次，直到視網(wǎng)膜血管漲到鋸齒緣。顱內(nèi)出血：經(jīng)臨床MRI或超聲檢查證實(shí)顱內(nèi)出血者。BDP：指任何氧依賴（FiO2>21%）超過(guò)28 d的新生兒，X線攝片或肺部CT，結(jié)果顯示雙肺不同程度紋理增多、模糊或毛玻璃影、囊泡形成、線狀及網(wǎng)格狀影者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組撤機(jī)失敗情況的比較

拔管7 d內(nèi)撤機(jī)失敗情況比較，觀察組失敗率為8.00%（2/25），對(duì)照組失敗率為16.00%（4/25）。兩組7 d內(nèi)撤機(jī)失敗率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.189，P=0.384）。

2.2兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^

治療前，兩組的PaCO2、PaO2、FiO2、pH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組的PaCO2、FiO2低于治療前，PaO2、pH高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，對(duì)照組的PaCO2、PaO2、FiO2、pH與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組FiO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PaCO2、PaO2、pH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組恢復(fù)情況的比較

觀察組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組住院總時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.4兩組治療近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的BPD、ROP、顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

早產(chǎn)兒因各生理系統(tǒng)發(fā)育不完善，適應(yīng)外界環(huán)境能力較差，并發(fā)癥相對(duì)較多，死亡率也較高，最常見(jiàn)并發(fā)癥為呼吸窘迫綜合征及BPD。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)越來(lái)越高，新生兒呼吸窘迫綜合征患病率也隨之升高，起病急、進(jìn)展快，且該病預(yù)后較差，是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因之一，針對(duì)該病若采取及時(shí)有效治療措施，能獲得良好預(yù)后，否則常導(dǎo)致患兒顱內(nèi)出血、肺部疾病、腦出血等不良后果，情況嚴(yán)重者直接威脅患兒生命安全，探尋及時(shí)有效的治療方法對(duì)改善患兒預(yù)后，促進(jìn)疾病恢復(fù)有重要意義[5-7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組拔管7 d內(nèi)撤機(jī)失敗情況、PaCO2、PaO2、pH、住院總時(shí)間、BPD、ROP、顱內(nèi)出血發(fā)生率對(duì)較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組無(wú)創(chuàng)通氣使用時(shí)間短于對(duì)照組，F(xiàn)iO2低于對(duì)照組（P<0.05）。提示早產(chǎn)兒撤機(jī)后，采取NIPPV與NCPAP治療均能改善患兒缺氧狀態(tài)，治療效果顯著，具有相對(duì)較高安全性，但觀察組FiO2改善更好，無(wú)創(chuàng)通氣使用時(shí)間更短，兩者雖都能改善患兒呼吸狀態(tài)，但觀察組更利于改善FiO2。分析原因?yàn)?，?duì)早產(chǎn)有呼吸窘迫綜合征患兒，無(wú)創(chuàng)通氣使早產(chǎn)兒對(duì)機(jī)械通氣需求降低，其作用機(jī)制為：通過(guò)鼻塞、面罩等方式給氧、利用呼吸機(jī)正壓裝置給予呼吸支持，促進(jìn)氧氣交換，二氧化碳排出，最終改善患兒呼吸窘迫癥狀[8-9]。NCPAP是常規(guī)使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，主要對(duì)氣道持續(xù)給予正壓，呼吸做工減少，在呼氣末保持正壓通氣，能有效避免患兒肺泡發(fā)生萎縮、凹陷，有效增加氣體彌散面積，降低肺泡動(dòng)脈氧分壓差，保證肺內(nèi)分流量減少，對(duì)改善氧合作用有積極意義;其能通過(guò)調(diào)節(jié)氧流量而起到調(diào)壓作用，氧高壓過(guò)高損傷患兒肺部，且濕化后，能有效促進(jìn)排痰，而保護(hù)呼吸道黏膜;同時(shí)對(duì)患兒采取NCPAP通氣，能有效使肺表面活性物質(zhì)消耗減少，保持氣道一定擴(kuò)張程度，有效緩解肺泡萎縮程度，但由于患兒胎齡較小、病情較重，易出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、嚴(yán)重肺部感染，治療效果并不明顯，需改為機(jī)械通氣，增加患兒痛苦，觀察組在呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整方面優(yōu)于對(duì)照組，提示NIPPV能有效改善患兒肺部功能，降低機(jī)體對(duì)氧與機(jī)械通氣的依賴，有效降低撤機(jī)失敗與撤機(jī)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[10-12]。NIPPV是一種新的無(wú)創(chuàng)呼吸模式，通過(guò)使上呼吸道壓力升高，激發(fā)機(jī)體自主呼吸，增高平均氣道壓，最終保障氧氣順利進(jìn)入呼吸道，抵達(dá)肺部，使肺泡充盈，肺容量增加，促進(jìn)氣體交換，最終改善機(jī)體缺氧狀態(tài)[13-14]。治療中給予患兒肺表面活性物質(zhì)治療，能有效改善動(dòng)脈血?dú)馇闆r，迅速緩解患兒呼吸窘迫癥狀，有效避免患兒出現(xiàn)呼吸衰竭，降低患兒痛苦，對(duì)改善患兒預(yù)后有重要意義[15]。

綜上所述，早產(chǎn)兒撤機(jī)后采取NIPPV與NCPAP治療，能改善患兒的缺氧狀態(tài)，治療效果顯著，具有相對(duì)較高的安全性，臨床治療時(shí)根據(jù)患兒情況酌情選擇治療方案，若患兒條件允許，可優(yōu)先選擇NIPPV。

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（收稿日期：2019-11-04）