徐 磊 陳弋生 陶凌松 劉應(yīng)清 程 龍

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，蕪湖 241000)

隨著B超和CT等檢查手段的普及，越來越多的腎結(jié)石被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎結(jié)石較小時，通常先選擇藥物或體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)。ESWL雖然簡便易行，但其碎石成功率較低，殘石率高[1]，當(dāng)結(jié)石CT值>815 HU時，ESWL成功率明顯降低[2]。部分腎結(jié)石因為質(zhì)地堅硬、位置不佳、集合系統(tǒng)解剖異常、反復(fù)感染等原因，藥物和ESWL不能將結(jié)石完全清除，長期存留在體內(nèi)，成為頑固性腎結(jié)石。對于此類高CT值的頑固性的腎結(jié)石，多元化治療的需求日益增多，各種微創(chuàng)手術(shù)亦被采用。我院2018年12月～2019年12月運用單通道半無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(mini-invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)治療CT值>800 HU的腎內(nèi)頑固性結(jié)石46例，均取得良好效果，本研究回顧性比較2種術(shù)式的治療效果和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、KUB或CT等檢查確診為腎結(jié)石，結(jié)石直徑10～25 mm；②CT測量結(jié)石平均CT值>800 HU；③經(jīng)保守或ESWL治療失敗；④無嚴(yán)重心肺功能不全及出血傾向，能耐受手術(shù)；⑤實驗室檢查無明顯泌尿系統(tǒng)感染，無發(fā)熱；⑥術(shù)前檢查無泌尿系統(tǒng)畸形。

共入選46例，術(shù)前與患者及家屬淡話溝通，根據(jù)患方意愿選擇術(shù)式。手術(shù)均由高年資且具有豐富結(jié)石手術(shù)經(jīng)驗(結(jié)石手術(shù)量>80例/年)的醫(yī)師完成。24例選擇單通道半無管化MPCNL(MPCNL組)，年齡27～73歲，16例存在腎下盞結(jié)石，20例有輕中度腎積水。22例選擇FURL(FURL組)，年齡28～77歲，11例存在腎下盞結(jié)石，15例有輕中度腎積水。2組性別、年齡、結(jié)石直徑和數(shù)量、有無腎下盞結(jié)石和腎積水、結(jié)石CT值以及有無ESWL治療史等一般資料差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

單通道半無管化MPCNL：氣管插管麻醉或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。截石位，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)探查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及明顯狹窄后在腎盂留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡，沿斑馬導(dǎo)絲推入F6輸尿管導(dǎo)管，末端留于尿道外。改俯臥位，自輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注水形成人工腎積水，B超定位結(jié)石位置，選取目標(biāo)腎盞。在B超引導(dǎo)下，18G穿刺針經(jīng)腎盂穹隆穿刺目標(biāo)腎盞，用筋膜擴張器逐級擴張穿刺通道至F16或F18，留置剝皮鞘，見結(jié)石后置入550 μm鈥激光光纖，設(shè)置能量1.0～2.0 J，頻率20 Hz,對質(zhì)硬結(jié)石可將能量調(diào)至2.5 J，將結(jié)石碎塊化或粉末化后自鞘管利用灌注泵水流沖出，鏡下檢查輔以B超探查證實無明顯結(jié)石殘留后，自腎盂向下沿導(dǎo)絲推入F5雙J管，退鏡直視下觀察穿刺通道無搏動性出血，決定不留置造瘺管，拔出操作鞘，縫合穿刺切口。

FURL：術(shù)前2周常規(guī)留置雙J管，全麻，截石位。輸尿管鏡進(jìn)入膀胱拔除雙J管，進(jìn)鏡入腎盂觀察輸尿管有無狹窄和扭曲，留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推入F12/14一次性輸尿管導(dǎo)入鞘至腎盂附近，輸尿管軟鏡沿導(dǎo)入鞘上行至腎盂，探查腎盂及腎盞，尋到結(jié)石后，置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)定能量0.5～2.0 J，頻率20 Hz，將結(jié)石自周圍向中心以“蠶蝕法”粉末化碎石。對于腎下盞結(jié)石，用套石籃取出或移至中上盞繼續(xù)碎石。最后檢查各腎盞無大的碎石殘留，留置斑馬導(dǎo)絲，退出鏡體及導(dǎo)入鞘，沿導(dǎo)絲推入F5雙J管，保留導(dǎo)尿。

術(shù)后2～3天拔除尿管，出院前KUB明確有無結(jié)石殘留，了解雙J管位置，術(shù)后1個月拔除雙J管時門診再行KUB復(fù)查，此后門診定期復(fù)查KUB和泌尿系B超。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時間(從進(jìn)鏡到撤鏡時間)，血紅蛋白下降值(術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查血紅蛋白)，術(shù)后住院時間(無肉眼血尿，無發(fā)熱及尿漏，雙J管位置正常，即可出院)，結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)(根據(jù)術(shù)后KUB判斷結(jié)石殘留情況，<4 mm為無意義殘石)，并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

MPCNL組穿刺中盞21例，上盞2例，下盞1例，均行單一通道碎石，術(shù)后未保留腎造瘺管。術(shù)中見腎盂輸尿管連接部輕度狹窄1例，輸尿管輕度狹窄3例。FURL組2例導(dǎo)入鞘無法進(jìn)入輸尿管上段，1例導(dǎo)入鞘無法進(jìn)入輸尿管內(nèi)，均行裸鏡碎石，2例因結(jié)石位于腎下盞內(nèi)且角度過大，無法滿意碎石，結(jié)石殘留。

與FURL組比較，MPCNL組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間長(P<0.05)，但出院前SFR高(P<0.05)，2組手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后血紅蛋白下降值和拔除雙J管后SFR差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

MPCNL組術(shù)后發(fā)熱3例，體溫最高分別達(dá)39.4、38.2.0和37.8 ℃，加強抗感染1 d后均體溫正常；1例術(shù)后第1天遲發(fā)性出血，量約300 ml，經(jīng)止血、制動等對癥處理后血止，未輸血；1例術(shù)后第6天術(shù)側(cè)胸腔大量積液，經(jīng)胸腔穿刺引流等對癥處理4 d后積液消失。FURL組術(shù)后發(fā)熱4例，體溫最高分別達(dá)39.2、38.4、38.0和37.4 ℃，加強抗感染治療后，均在2 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常；1例術(shù)后持續(xù)性淡紅色血尿，對癥處理2 d后尿色轉(zhuǎn)清。

表2 2組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

腎結(jié)石的治療多種多樣，包括藥物治療、ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、FURL等。初診患者大多首先選擇保守治療或ESWL，但Elassmy等[3]的研究表明，對于直徑20～30 mm的結(jié)石，ESWL術(shù)后56.9%需要再次行ESWL。此外，腎下盞結(jié)石是ESWL術(shù)后殘留結(jié)石的好發(fā)部位，也是導(dǎo)致腎結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素[4]。對于直徑<2 cm的腎下盞結(jié)石，ESWL總體清石率僅為54%[5]。對于質(zhì)地堅硬的結(jié)石、腎下盞結(jié)石以及腎盞頸口狹小的結(jié)石，藥物治療和ESWL效果不佳，結(jié)石長期停留在腎內(nèi)，成為頑固性腎結(jié)石。結(jié)石排出效果也很大程度上受輸尿管的條件和腎積水程度的影響。頑固性結(jié)石多數(shù)與患者本身存在的解剖和代謝因素有關(guān)[6]。當(dāng)結(jié)石在尿路某一個部位停留時間較長時，可與周圍組織產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)纖維增生，形成肉芽腫，這種結(jié)石有時雖然體積不大，但保守治療往往效果不佳，ESWL后雖然結(jié)石已粉末化，但由于被周圍組織包繞，不能順利排出，成為頑固性結(jié)石。結(jié)石長期嵌頓在腎內(nèi)可以引起腎盞梗阻，誘發(fā)上尿路炎癥，刺激形成息肉甚至惡性腫瘤。此時要及時改變治療方案，不要反復(fù)行ESWL加重組織損傷和梗阻。Saw等[7]認(rèn)為結(jié)石的平均CT值可以預(yù)測結(jié)石的易碎性，CT值低的結(jié)石更容易被擊碎，所需ESWL次數(shù)更少。Gyan等[8]認(rèn)為平均CT值能預(yù)測尿路結(jié)石ESWL的排空率。Gupta等[9]的研究顯示，CT值>750 HU的結(jié)石，72%需要3次以上ESWL，結(jié)石清除率只有65%。由于高CT值和頑固性腎結(jié)石行保守治療和ESWL效果不佳，可采用其他微創(chuàng)治療手段提高結(jié)石清除率。

PCNL和FURL已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療腎結(jié)石的主要微創(chuàng)治療手段。對于腎實質(zhì)較厚的病例，PCNL較FURL更易發(fā)生術(shù)中和術(shù)后出血等并發(fā)癥。近年來，PCNL向更加微創(chuàng)化和無管化方向發(fā)展，陳立杰等[10]的研究表明，在處理多發(fā)腎結(jié)石方面，MPCNL相比于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL具有更高的結(jié)石清除率和更少的術(shù)中出血及術(shù)后輸血，且住院時間更短。無管化技術(shù)即PCNL后選擇性不留置腎造瘺管甚至雙J管，減少術(shù)后痛苦和住院時間。對于單一通道、結(jié)石直徑<3 cm、術(shù)中出血少、不考慮二次清石、無集合系統(tǒng)損傷等情況，施行無管化PCNL已被普遍認(rèn)可[11,12]。我們采用的是半無管化技術(shù)，即術(shù)后僅留置雙J管，不留置腎造瘺管。

在手術(shù)時間上，F(xiàn)URL組明顯比MPCNL組短。原因可能為：①MPCNL需要先截石位置輸尿管導(dǎo)管，再改俯臥位穿刺，需要變換體位和重新鋪巾；②建立通道過程需要B超定位穿刺和擴張器擴張；③術(shù)中逐一將碎石從通道中取出，而FURL只需將結(jié)石粉末化后待其自行排出。本研究主要選取直徑10～25 mm的腎結(jié)石，而對于體積較大的結(jié)石，行MPCNL的手術(shù)時間可能更短，劉百川等[13]的研究表明，結(jié)石直徑>2 cm時，F(xiàn)URL的手術(shù)時間明顯長于MPCNL。輸尿管軟鏡所使用的能量平臺為200 μm鈥激光，其碎石效率不如MPCNL的550 μm光纖。MPCNL除了可以使用鈥激光，還可以使用氣壓彈道等其他能量平臺，術(shù)中無須將結(jié)石完全粉末化，只要碎石能夠通過操作鞘沖出即可，也可以縮短手術(shù)時間。

本研究2組術(shù)后血紅蛋白下降值、并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。MPCNL組1例術(shù)后活動性出血，量約300 ml，經(jīng)止血、制動等對癥處理后止血，無輸血。鄭昌建等[14]的薈萃分析顯示，16F～20F的MPCNL與24F～30F的標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL相比，不僅結(jié)石清除率更高，而且出血、鄰近臟器損傷和感染及集合系統(tǒng)損傷等發(fā)生率更低。我們體會，MPCNL由于操作鞘口徑小，對于腎盞狹小者更容易進(jìn)入腎盞內(nèi)碎石，對盞壁的損傷更小。而單通道MPCNL由于減少了穿刺通道，也減少了腎出血的機率，為實施無管化操作提供了保障。當(dāng)然，最重要的是穿刺通道的建立，精準(zhǔn)的穿刺會極大地減少出血、損傷等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。單通道無管化MPCNL將經(jīng)皮腎鏡對腎的損傷程度最小化，取得了與輸尿管軟鏡相近的并發(fā)癥發(fā)生率。

本組24例單通道半無管化MPCNL中，經(jīng)腎上盞穿刺2例，且都是腎上盞積水明顯者，其中1例術(shù)后胸腔積液。說明經(jīng)腎上盞穿刺雖然理論上可以直接兼顧到大部分腎盞和輸尿管上段，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。Soares等[15]329例PCNL的研究結(jié)果也證實，對于復(fù)雜的腎結(jié)石，雖然經(jīng)11肋間穿刺腎上盞的SFR比其他穿刺徑路高，但發(fā)生胸腔積液等并發(fā)癥的風(fēng)險也顯著增高，尤其結(jié)石位于右側(cè)者更易出現(xiàn)。我們體會，對于存在腎下盞結(jié)石者，可以經(jīng)12肋上選擇相對較高的腎盞，且在針道清晰的情況下盡可能選擇積水腔較大、距離最近的腎盞穿刺，但不要輕易選擇最上盞。

本研究MPCNL組出院前SFR顯著高于FURL組(79.2% vs. 50.0%)，術(shù)后1個月FURL組因為粉末化的碎石逐漸排出腎臟，SFR上升(77.3%)，雖然與MPCNL組(83.3%)差異無顯著性，但仍低于MPCNL組。分析原因，可能與入組的為高CT值結(jié)石且合并腎下盞結(jié)石占比較高(FURL組達(dá)到50%)有關(guān)。對于2～3 cm的高CT值腎結(jié)石，韋巍等[16]的研究(CT值>1000 HU)顯示FURL的SFR僅為47.8%(11/23)；王亞園等[17]研究(CT值>1200 HU)中，超微通道PCNL的近期(術(shù)后1周)SFR比FURL高[95%(38/40) vs. 75%(30/40)]。

因為樣本量的原因，我們沒有進(jìn)一步將腎下盞結(jié)石單獨分析。Resorlu等[18]的研究顯示，腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle,IPA)<45°對腎下盞結(jié)石排空有重要影響。對于腎下盞結(jié)石，IPA<30°及腎下盞漏斗部長度和寬度明顯影響FURL的SFR[19,20]。姜華龍等[21]治療15～20 mm腎下盞結(jié)石，半無管化MPCNL較FURL成功率更高，手術(shù)時間更短，且費用更少。MPCNL可以術(shù)中將腎下盞結(jié)石取出體外，有效避免結(jié)石殘留。對于合并腎下盞結(jié)石者，MPCNL可選擇12肋上徑路穿刺更高位置的腎盞建立通道，這樣在清除腎下盞結(jié)石時，通道與下盞的角度變大，手術(shù)難度降低，在IPA<30°時MPCNL更具有獨特的優(yōu)勢。

這也為我們選擇術(shù)式提供指導(dǎo)，對高CT值和位于腎下盞結(jié)石選擇FURL要慎重，在技術(shù)成熟的情況下，更傾向于選擇MPCNL。當(dāng)然，F(xiàn)URL術(shù)中可以運用套石籃或抓鉗等工具將位于腎下盞的結(jié)石移至腎盂或高位置腎盞中碎石，避免軟鏡鏡體損傷且可更有效地碎石。潘鐵軍等[22]報道輸尿管軟鏡下“塊狀碎石法”，用套石籃將較大碎石逐個套出腎盞，可以有效縮短碎石時間，減少術(shù)后結(jié)石碎片殘留，對于高CT值的腎結(jié)石效果較好。

綜上所述，作為一種新興的治療手段，F(xiàn)URL具有經(jīng)自然腔道碎石、手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，在腎結(jié)石的治療上應(yīng)用越來越多。PCNL仍然是治療腎結(jié)石最重要的微創(chuàng)手術(shù)之一，雖然在出血風(fēng)險、住院時間上對比FURL沒有優(yōu)勢，但通過提高穿刺精度，減少穿刺通道的數(shù)量和口徑以及“無管化”后，包括出血、感染、損傷等在內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)與FURL無明顯差別。在治療高CT值的腎結(jié)石，尤其是合并腎下盞結(jié)石時，單通道半無管化MPCNL有其獨特的優(yōu)勢，清石效率更高，且手術(shù)成本較FURL更低。當(dāng)然，在實際操作中，MPCNL的手術(shù)效果和風(fēng)險與術(shù)者的技巧和熟練程度關(guān)系密切，因此，當(dāng)遇到高CT值的頑固性腎結(jié)石時，應(yīng)當(dāng)本著讓患者最大獲益的原則，結(jié)合術(shù)者自身實際情況，做最優(yōu)化的選擇。