李國雷 王保華 李 忠 王占文 閆紅江 馬曉鈺 張占學

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院胸外科，石家莊 050000)

Siewert等[1]將食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)按腫瘤中心的解剖位置分為3型：腫瘤中心位于齒狀線上方1～5 cm為Ⅰ型；位于齒狀線以上1 cm和齒狀線以下2 cm之間為Ⅱ型；位于齒狀線下方2～5 cm為Ⅲ型。Siewert Ⅱ型是實際意義上的賁門癌，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2,3]。2019年美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)食管癌與食管胃結合部癌臨床實踐指南指出SiewertⅠ型、Ⅱ型腫瘤的分期及治療按照食管癌指南執(zhí)行，Ⅲ型歸入胃癌指南[4]。這為選擇合適的手術入路提供了參考，但即便如此，對于Siewert Ⅱ型AEG的手術爭議仍然較多。胸外科學者對于Siewert Ⅱ型AEG多采用經左胸手術(Sweet手術)[5,6]。Ivor-Lewis手術是經右胸入路治療胸下段食管癌的常用方式，可獲得更廣泛的胸腹淋巴結清掃，但由于其需要胸腹兩切口，創(chuàng)傷相對較大[7]。微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MI-ILE)采用腹腔鏡與胸腔鏡聯(lián)合手術。我們設計前瞻性研究，比較MI-ILE與傳統(tǒng)Sweet術式治療Siewert Ⅱ型AEG的效果，以期為臨床提供更多參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院科研倫理委員會審批(2017-R195)。選擇2017年12月～2019年3月Siewert Ⅱ型AEG 82例，詳細解釋兩種手術方式利弊后按照患者意愿行MI-ILE手術或Sweet手術各41例。

入組標準：①術前經胃鏡及活檢病理、上消化道造影、胸及上腹增強CT確診為Siewert Ⅱ型AEG；②無手術禁忌證；③術前臨床分期≤Ⅲ期[8]且拒絕術前新輔助治療。

排除標準：有手術禁忌或只能行姑息手術(如存在其他臟器轉移預期壽命較短)；合并其他臟器腫瘤。

2組術前一般資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=41)

1.2 手術方法

1.2.1 MI-ILE ①平臥位行腹腔鏡操作：五孔法(呈V字形)，游離胃及清掃腹腔淋巴結均按照《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》進行[9]，小彎側保證4 cm下切緣基礎上，以直線切割閉合器制作管狀胃，管狀胃的寬度為3～5 cm，接近賁門時保留3 cm寬度不再繼續(xù)切割，保持食管與管狀胃的連接，保留部分為胃小囊，以利于胸部吻合時圓形吻合器體部置入。適當打開食管裂孔，清掃腹段食管及食管裂孔周圍脂肪淋巴組織。②改左側臥位行胸腔鏡操作：主操作孔位于腋后線第6肋間(5～6 cm，采用切口保護套外套手套形式防止漏氣)，輔助操作孔分別為腋前線第4肋間和肩胛前緣第5肋間(均為1 cm)，左肺通氣，制造人工氣胸(6～8 mm Hg)。常規(guī)游離食管至安全距離，根據實際情況清掃105、106tbL、106recL和106recR淋巴結，并清掃食管周圍、支氣管和隆突下淋巴結(107～111站)。在胸腔內保證上切緣足夠安全后離斷食管，置入釘砧，利用保留的胃小囊置入吻合器體部，完成胸內食管和胃的端側吻合。具體方法見我們先前的報道[10]。

1.2.2 左開胸Sweet手術 右側臥位，經左胸第7肋間18～20 cm切口進胸，常規(guī)游離食管，清掃胸腔淋巴結。打開膈肌，游離胃，并清掃腹腔各站淋巴結。制作管胃，寬度與MI-ILE一致，使用圓型吻合器完成食管胃主動脈弓下吻合[11]。

為了使吻合更加確切，2種術式均用3-0可吸收縫線全層加固殘胃閉合口及吻合口各6針，并行食管胃套疊減少術后反酸癥狀。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、術中出血量(吸引器血量及紗布血量)、術后第1天胸腔引流量、胸腔引流時間(引流液清亮且<100 ml/d后拔除引流管)、術后排氣時間、術后住院時間(進半流食后無不適即可出院)，以及術后并發(fā)癥(吻合口漏、切口感染、肺部感染、胃排空障礙、心律失常等)。比較2組淋巴結清掃數(shù)目、切除正常食管長度。術后隨訪1年，比較2組生存率和復發(fā)率(胃鏡、胸腹增強CT診斷)。

所有原始數(shù)據均由雙人盲態(tài)錄入，定期核查，統(tǒng)計學分析均由非手術醫(yī)生外的兩人盲態(tài)下進行處理。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組82例均順利完成手術，無圍術期死亡，MI-ILE組無中轉開放手術。2組觀察指標比較見表2。與Sweet組相比，MI-ILE組手術時間長，但術中出血量、術后第1天胸腔引流量、胸腔引流時間、術后排氣時間、術后住院時間均優(yōu)于Sweet組。術后病理，MI-ILE組清掃淋巴結總數(shù)及胸腔、腹腔清掃淋巴結數(shù)均多于Sweet組，雖然2組胸、腹腔淋巴結轉移數(shù)目差異無顯著性，但MI-ILE組4例存在右上縱隔淋巴結轉移(1例上縱隔淋巴轉移，2例隆突下淋巴轉移，1例右主支氣管旁淋巴轉移)；切除正常食管長度MI-ILE組顯著長于Sweet組。2組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，2組并發(fā)癥包括4例吻合口漏均保守治療痊愈。術后隨訪1年，無失訪，無死亡，2組復發(fā)率差異無顯著性，MI-ILE組1例術后第8個月復發(fā)，Sweet組3例分別在術后第6、11、11個月復發(fā)。

表2 2組觀察指標比較(n=41)

3 討論

治療Siewert Ⅱ型AEG的手術入路包括經左胸、經腹、經右胸及頸胸腹三切口手術[12]。研究表明經胸入路可以清掃更多的縱隔淋巴結，獲得更安全的手術上切緣；經腹入路可以降低肺部并發(fā)癥和術后持續(xù)胸痛的風險。隨著手術技術的提高，經胸與經腹食管胃切除術在術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率上已經無明顯差異[13]。因此，對于大多數(shù)Siewert Ⅱ型AEG，胸外科醫(yī)生將經胸食管胃切除術作為首選。經胸入路包括經左胸和右胸入路，主要根據腫瘤位置、大小、分期、淋巴結轉移、術者經驗決定。經左胸入路(Sweet術)是我國胸外科醫(yī)生治療Siewert Ⅱ型AEG的常用方法[14]，但是對于右側縱隔淋巴結以及腹腔淋巴結的清掃，該術式存在明顯不足，而Ivor-Lewis手術能夠彌補這些不足，也是實現(xiàn)胸腹淋巴結徹底清掃最有效的方法，但考慮到該術式需要胸腹兩切口，相對經左胸一切口創(chuàng)傷較大，國內學者在治療AEG時很少選擇。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，MI-ILE手術已經是治療食管下段癌的主流術式，創(chuàng)傷小，恢復快，效果好[15]。MI-ILE手術用于Siewert Ⅱ型AEG的效果如何，本研究進行了前瞻性非隨機對照研究。

本研究結果顯示，MI-ILE組手術時間雖然長于Sweet組，但術中出血量、術后排氣時間、術后胸腔引流時間、術后住院時間均優(yōu)于Sweet組，這也體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。而其手術時間延長的主要原因是微創(chuàng)操作相對繁瑣，且需要術中翻身，也會耽誤一定時間，但隨著操作的不斷熟練和流程的進一步優(yōu)化，相信這種時間差距會不斷縮短。在術后并發(fā)癥方面，肺部并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%(7/82)，其中MI-ILE組為4.9%(2/41)，低于Sweet組的12.2%(5/41)，但差異無顯著性，可能是因為樣本量較少。Zheng等[16]報道經胸手術肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為6%(17/286)。本研究2組吻合口漏均為2例，這與Blank等[17]報道的Ivor-Lewis手術與左開胸治療AEG吻合口漏發(fā)生率相近。2組在術后心律失常、切口感染等方面差異均無顯著性，提示MI-ILE較左開胸手術不會增加術后并發(fā)癥，安全性較好。

臨床上AEG發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，淋巴結轉移率高，本研究納入的Siewert Ⅱ型AEG 82例中，術后病理分期Ⅱ期28例，Ⅲ期42例，其中腹腔淋巴結轉移63例，胸部淋巴結轉移34例。術中完整切除可疑轉移淋巴結對術后準確分期和改善預后具有重要臨床意義[18]。淋巴結轉移和淋巴結清掃數(shù)目是影響Siewert Ⅱ型AEG長期生存的獨立危險因素[19,20]。本研究中MI-ILE組總淋巴結清掃數(shù)目以及胸、腹腔淋巴結清掃數(shù)目均顯著多于Sweet組，這也提示MI-ILE組淋巴結清掃更為徹底。我們體會AEG的賁門、胃小彎、胃左動脈淋巴結轉移率較高，2種手術入路均能較好地清除這些區(qū)域的淋巴結，但MI-ILE對胃大彎、肝動脈、脾動脈、腹腔干淋巴結的清掃效果更好。許多文獻[21～24]表明，對Siewert Ⅱ型AEG，清掃胃周各組淋巴結對于預后有積極意義，但是切除遠端胃和清掃脾門淋巴結在預后上并沒有很大價值，因此，對于Siewert Ⅱ型AEG，采取近端胃大部切除較全胃切除和進行擴大的淋巴結清掃已經能夠很好地達到根治效果。

多項研究[21,25,26]表明Siewert Ⅱ型AEG的中下縱隔淋巴結轉移較為常見，所以中下縱隔即食管中下段旁淋巴結的清掃對生存有顯著益處。手術中我們體會MI-ILE和Sweet入路均可以很好地完成食管中下段旁淋巴結清掃。但在本研究中MI-ILE組1例上縱隔淋巴轉移，2例隆突下淋巴轉移，1例右主支氣管旁淋巴轉移。Okholm等[26]報道Siewert Ⅱ型AEG的上縱隔淋巴結轉移率為4%，Parry等[27]報道為11%。因此，在Siewert Ⅱ型AEG的手術中，除對常見的淋巴轉移部位進行清掃外，還需要對上述區(qū)域淋巴結進行評估和清掃，以保證根治性切除，而MI-ILE在這些區(qū)域的淋巴結清掃中具有顯著優(yōu)勢。

此外，不能保證足夠的上切緣食管切除長度是AEG復發(fā)的危險因素，但對于此類患者的手術上切緣安全距離仍存在爭議[28]。Mine等[29]認為近端2 cm的手術切緣是安全的。Barbour等[30]報道T2期及以上AEG根治性切除應至少在病灶上5 cm離斷食管和保證3.8 cm離體近端切緣才是安全的。在本研究中，MI-ILE組切除的近端食管長度平均5.1 cm，而Sweet組為4.0 cm。因此，MI-ILE可獲得更滿意的手術上切緣，對預防亞臨床轉移及改善預后有一定的臨床價值。

綜上，MI-ILE與傳統(tǒng)的左胸入路Sweet手術相比，手術時間雖然延長，但減少術中失血，縮短術后胸腔引流時間及術后住院時間，不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，可獲得更為滿意長度的近端切緣，在胸腹淋巴結清掃中優(yōu)勢明顯，說明MI-ILE手術治療Siewert Ⅱ型AEG是安全有效的。雖然1年生存率和復發(fā)率2組差異無顯著性，可能限于樣本量較少及術后隨訪時間較短，需待進一步驗證。