王 田 洪 欣 李 琿 于澄釩 王曉峰

(北京大學國際醫(yī)院泌尿外科，北京 102206)

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的主要手段之一。傳統(tǒng)觀點認為，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后置入雙J管有助于防止術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄、水腫和繼發(fā)性腎絞痛，并有利于殘留石屑排出[1]。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的學者認為，對沒有感染、嵌頓等復雜因素的單純輸尿管結(jié)石，如果手術(shù)過程順利，術(shù)后不留置雙J管不會增加術(shù)后發(fā)熱、出血、腎絞痛、輸尿管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥或增加術(shù)后住院時間，反而可以降低因留置雙J管所帶來的術(shù)后血尿、腰腹部疼痛不適、膀胱刺激征等癥狀的發(fā)生率[2]。但目前缺乏前瞻性研究，且部分回顧性研究結(jié)論也存在分歧[3]。本課題通過探索性隨機對照研究，探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后不留置雙J管的安全性，從而初步探索術(shù)后留置雙J管的必要性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)北京大學國際醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會審查批準(2016-024)。研究對象均簽署書面知情同意書。

選取2017年6月～2019年2月輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)60例，納入標準：經(jīng)泌尿系超聲、腹部平片(KUB)及泌尿系CT檢查，按照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》尿石癥的診斷和治療標準[4]，確診為輸尿管結(jié)石，單發(fā)，無手術(shù)禁忌證，無泌尿系感染，排除妊娠，行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)。

排除標準：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓，被息肉包裹或合并炎性狹窄；②殘留結(jié)石直徑>0.5 cm；③術(shù)中有輸尿管黏膜損傷或穿孔。

隨機分組：預先準備60個外觀相同的不透明信封，30個內(nèi)置信件寫明“置管”，另外30個寫明“無管”，將信封密封好后徹底打亂順序，并集中放置在一起。入選患者手術(shù)時隨意選取一個信封帶入手術(shù)室，手術(shù)碎石取石步驟結(jié)束后，如不符合排除標準，則可以納入研究，由巡臺護士打開該信封，根據(jù)信件內(nèi)容處理。如被排除，不打開信封，術(shù)后將信封返回集中放置處。

2組均為單發(fā)輸尿管結(jié)石，一般資料差異無顯著性，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位術(shù)者完成。椎管內(nèi)麻醉，按照泌尿外科手術(shù)學的標準手術(shù)方式實施氣壓彈道碎石術(shù)[5]，使用Wolf 8/9.8F半硬性輸尿管鏡，瑞士EMS四代碎石清石系統(tǒng)氣壓彈道碎石平臺，擊碎的結(jié)石用取石網(wǎng)籃取凈。根據(jù)上述隨機化方式分組，無管組術(shù)后不留置雙J管，置管組留置雙J管2周。

術(shù)后常規(guī)留置尿管1天，抗生素預防感染。在院期間由病床責任護士常規(guī)在體溫單記錄體溫及疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，在護理記錄單記錄肉眼血尿及膀胱刺激征情況。出院后研究所需要記錄的體溫、VAS評分、肉眼血尿及膀胱刺激征的情況由當天病區(qū)責任護士電話隨訪并記錄。出院時通知患者術(shù)后第14天返院，由當天病區(qū)責任護士隨訪記錄當天VAS評分、肉眼血尿及膀胱刺激征，告知患者是否留置雙J管，如留置雙J管由手術(shù)醫(yī)生于膀胱鏡下拔除。術(shù)后半年門診行泌尿系超聲或CT檢查明確是否有輸尿管狹窄。

1.2.2 觀察指標 手術(shù)時間：于麻醉記錄單準確記錄；血紅蛋白下降值：入院時和術(shù)后第1天靜脈采血檢測的血紅蛋白值之差；術(shù)后發(fā)熱：術(shù)后3天內(nèi)6時、14時、18時使用水銀柱體溫計測量腋溫，以任意一次體溫≥37.3 ℃為術(shù)后發(fā)熱的標準；術(shù)后住院時間：術(shù)后無需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥或繼續(xù)住院觀察的病情，且體力狀態(tài)恢復后即可出院；術(shù)后第1、7、14天使用VAS評分評價腰脅部疼痛程度，并記錄有無肉眼血尿和膀胱刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛)；輸尿管狹窄：術(shù)后6個月行泌尿系超聲或CT檢查確定。

所有原始數(shù)據(jù)均由非手術(shù)醫(yī)生的其他研究者采取雙人錄入的方式錄入病例報告表，并進行定期自查，統(tǒng)計學分析由非手術(shù)醫(yī)生和數(shù)據(jù)錄入員的一位研究者處理。

1.2.3 盲法 受試對象在術(shù)后14天完成相關(guān)指標隨訪前對分組處于盲態(tài)，14天后為非盲態(tài)。在整個治療及隨訪過程中，手術(shù)醫(yī)生對受試者分組為非盲態(tài)，責任護士、數(shù)據(jù)錄入人員、統(tǒng)計學分析人員為盲態(tài)。

2 結(jié)果

2組均術(shù)中取凈結(jié)石，觀察指標比較見表2。無管組術(shù)后第7、14天腰脅部疼痛評分、肉眼血尿發(fā)生率、膀胱刺激癥狀發(fā)生率均明顯低于置管組(P<0.01)，2組術(shù)后第1天上述3個指標差異無顯著性(P>0.05)。2組手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后住院時間差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)后6個月2組均未出現(xiàn)輸尿管狹窄。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)具有高效、損傷小的優(yōu)點，是目前治療輸尿管結(jié)石最常用的術(shù)式之一[6]。輸尿管結(jié)石術(shù)后留置雙J管可以保證圍手術(shù)期輸尿管引流通暢，促使殘留結(jié)石碎屑排出，促進輸尿管損傷黏膜的修復，同時可以緩解因輸尿管水腫所引起的腎絞痛，并避免輸尿管狹窄的發(fā)生。因此，上尿路結(jié)石術(shù)后一般常規(guī)留置雙J管[1]。但留置雙J管可能誘發(fā)或加重術(shù)后血尿、腰脅部疼痛和膀胱刺激癥狀，影響生活質(zhì)量[7,8]。少數(shù)病人雙J管因尿液結(jié)晶附著，繼發(fā)導管相關(guān)結(jié)石，部分導致拔管困難[9]。甚至有文獻報道，與雙J管的治療初衷相悖，不恰當?shù)亓糁秒pJ管反而會延緩損傷黏膜修復，制約殘留結(jié)石排出[10]。

Haleblian等[10]指出，輸尿管鏡術(shù)后并不需要常規(guī)留置雙J管，只有當輸尿管伴有水腫或息肉，或術(shù)中有損傷、感染等因素存在時，留置雙J管預防術(shù)后并發(fā)癥才是必要的。對于沒有復雜因素存在的輸尿管結(jié)石，術(shù)后沒有必要留置雙J管。目前，我國及歐美的權(quán)威泌尿外科指南[4]對于術(shù)后是否留置雙J管也沒有明確的推薦方案。指南中指出，當存在感染、出血、殘留結(jié)石、輸尿管穿孔、妊娠等因素時，術(shù)后必須留置雙J管，其他情況下可以酌情考慮不留置雙J管，以減少置管并發(fā)癥并降低醫(yī)療費用。

本研究為一項探索性隨機對照研究，旨在通過隨機對照研究，初步探討不留置雙J管對行輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間和置管相關(guān)并發(fā)癥的影響，從而為進一步評價輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)后留置雙J管的必要性提供依據(jù)。本研究顯示置管組術(shù)后第7、14天腰脅部疼痛評分、肉眼血尿及膀胱刺激癥狀發(fā)生率均明顯高于無管組，說明術(shù)后不留置雙J管可以降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而2組手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后住院時間以及術(shù)后第1天腰脅部疼痛評分、肉眼血尿和膀胱刺激癥狀發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，隨訪6個月2組均未出現(xiàn)輸尿管狹窄，說明2組在手術(shù)并發(fā)癥方面無明顯區(qū)別，不留置雙J管并不增加輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。尤其需要指出的是，傳統(tǒng)觀點認為，輸尿管鏡術(shù)后常規(guī)留置雙J管對降低術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率具有重要作用[1]，但本研究顯示，對于沒有復雜因素存在的輸尿管結(jié)石，術(shù)后不留置雙J管并不增加輸尿管狹窄的發(fā)生率。

綜上所述，通過本研究可以初步判斷，輸尿管結(jié)石如果不合并感染、結(jié)石嵌頓、結(jié)石殘留、輸尿管損傷、妊娠等復雜因素，行輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)后不留置雙J管不增加術(shù)后輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以減少術(shù)后血尿、疼痛、膀胱刺激癥狀等置管并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對于不合并以上復雜因素者，可以術(shù)后不留雙J管。但本研究由于樣本量較少，且為單中心探索性研究，結(jié)論尚需要大樣本量的多中心前瞻性研究進一步證實。