陳海燕，王映伙

（廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526040）

0 引言

慢性心力衰竭又被稱作心衰，是各類心臟疾病進(jìn)展至終末期的臨床癥候群，患者因心排血量不足而出現(xiàn)心功能衰退情況，導(dǎo)致心臟泵血量無法滿足人體組織器官的需求，具有病死率高、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。螺內(nèi)酯、呋塞米是臨床治療心衰的常用利尿劑藥物，具有經(jīng)濟(jì)性高、療效確切的明顯優(yōu)勢(shì)，但服用后容易引發(fā)血鉀紊亂情況，影響治療效果[1]。為了研究更加合理的用藥方案，本文就心衰患者使用螺內(nèi)酯、呋塞米的最佳比例及效果以展開了下述探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治的心衰患者94例。采用紅藍(lán)雙色球法將其分成兩組，每組47例。觀察組男24例，女23例；年齡46-82歲，平均（58.31±4.27）歲。對(duì)照組男26例，女21例；年齡47-83歲，平均（58.29±4.63）歲。組間基線數(shù)據(jù)對(duì)比均衡性良好。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全；②合并腫瘤；③藥物過敏；④無法正常進(jìn)食者；⑤慢性呼吸系統(tǒng)疾病；⑥嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、竇性行動(dòng)過緩；⑦血清鉀＞5 mmol/L；⑧甲狀腺功能亢進(jìn)；⑨糖尿病；⑩先天性心臟病。

1.2 方法。對(duì)癥給予患者吸氧、低鹽飲食、硝酸酯類藥物、臥床休息等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組按照1：1的用藥比例予以螺內(nèi)酯片（江蘇正大豐海制藥有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H32020077）20 mg，口服，qd；呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074）20 mg，口服，qd。觀察組按照2：1的用藥比例予以螺內(nèi)酯片40 mg，口服，qd；呋塞米片20 mg，口服，qd。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)。①治療后評(píng)價(jià)患者的臨床療效：①顯效：患者心衰癥狀消失，NYHA改善2級(jí)；②有效：患者心衰癥狀好轉(zhuǎn)，NYHA改善1級(jí)，但仍未恢復(fù)為Ⅰ級(jí)；③無效：患者癥狀無變化，或NYHA增加1級(jí)，總有效率=（①+②）/47×100%[4]。②治療前后根據(jù)彩超檢測(cè)結(jié)果，記錄患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）和左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）。③治療前后患者采集患者血標(biāo)本，檢測(cè)血清鉀水平，正常參考值3.5-5.5 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，以χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料%、n），以t檢驗(yàn)計(jì)量資料（±s），P＜0.05，提示有差異。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 療效對(duì)比[n（%）]

2.2 心功能對(duì)比。治療前，組間LVEF、LVESD、LVEDD對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），治療后，觀察組LVESD、LVEDD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 心功能對(duì)比（±s）

表2 心功能對(duì)比（±s）

注：與本組治療前比較，?P＜0.05。

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2.3 治療前后血鉀水平對(duì)比。治療前，兩組患者血鉀水平差異不顯著（P＞0.05）；治療后，觀察組患者血鉀水平明顯比對(duì)照組高（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組本組治療前后比較，t=1.115、8.447，P=0.134、0.000。由此可知，觀察組采用的用藥方案對(duì)血鉀水平影響更小，見表3。

表3 治療前后血鉀水平對(duì)比（±s）

表3 治療前后血鉀水平對(duì)比（±s）

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3 討論

心衰是各類心臟疾病的終末階段，常伴有心室充盈和射血功能受損，其發(fā)生發(fā)展與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)，而血管緊張素Ⅱ、醛固酮會(huì)造成心肌間質(zhì)纖維化、心肌細(xì)胞肥大、凋亡等，發(fā)生心室重構(gòu)問題。臨床治療中，強(qiáng)調(diào)對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性進(jìn)行有效抑制。利尿劑是臨床治療心衰病例使用較為頻繁的藥物，而如何最佳匹配螺內(nèi)酯、呋塞米的用藥比例收獲預(yù)期療效成為了值得研究的問題。經(jīng)本文研究后發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率（χ2=5.044，P=0.024）遠(yuǎn)高于對(duì)照組，證實(shí)觀察組療效更加卓越。觀察組治療后的心功能指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組患者心功能恢復(fù)效果更加更加理想。分析后發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯作為醛固酮受體拮抗劑，在進(jìn)入人體后可輔助心肌細(xì)胞有效攝取去甲腎上腺素，抑制交感神經(jīng)過度激動(dòng)，模擬副交感神經(jīng)作用，減少心率變異性，同時(shí)，螺內(nèi)酯還能夠?qū)θ┕掏M(jìn)行有效抑制，以免其經(jīng)心肌逃逸，抑制膠原合成，改善心室重構(gòu)、心肌纖維化情況，從而促進(jìn)心功能恢復(fù)。螺內(nèi)酯還能夠競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合腎遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞胞漿內(nèi)分布的醛固酮受體，充分發(fā)揮保鉀利尿作用。因螺內(nèi)酯利尿作用弱，為進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效，其經(jīng)常與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，使患者的心衰癥狀得到有效緩解。呋塞米作為一種優(yōu)選利尿劑，可增加心衰患者尿鈉排泄，清除游離水，改善液體潴留體征，緩解心衰患者癥狀，提高心功能，但單獨(dú)使用容易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致室性心律失常，危及患者的生命安全，而與螺內(nèi)酯聯(lián)合使用可在保證療效的基礎(chǔ)上有效調(diào)節(jié)血鉀平衡，避免影響療效。曾有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針對(duì)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)心力衰竭患者實(shí)施螺內(nèi)酯輔助治療，臨床療效顯著，心功能改善明顯，并且，患者會(huì)在一定程度上依賴劑量，大劑量效果更為顯著，副反應(yīng)小。

楊體霞等[5]對(duì)298例心衰患者研究后發(fā)現(xiàn)，按照螺內(nèi)酯、呋塞米2：1的用藥比例治療患者可在正常飲食狀態(tài)下減少利尿劑對(duì)人體血鉀含量的影響，有效糾正心衰癥狀。本文中治療前后觀察組患者的血鉀水平波動(dòng)幅度更小，證實(shí)觀察組采用的用藥比例可減少利尿劑對(duì)患者血鉀水平的影響。分析后可知，螺內(nèi)酯可通過與集合管細(xì)胞胞漿和腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)的醛固酮受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，積極發(fā)揮利尿、保鉀作用，因此適度提高螺內(nèi)酯用藥比例能夠減少患者血鉀水平波動(dòng)，避免高血鉀癥、低血鉀癥等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。由于螺內(nèi)酯利尿作用有限，與呋塞米聯(lián)合使用可在有效緩解心衰患者不適癥的同時(shí)，減輕外周、肺水腫，防控體液潴留，進(jìn)一步減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而更好地發(fā)揮療效。

綜上所述，與螺內(nèi)酯、呋塞米用藥比例1：1方案比較，給予心衰患者螺內(nèi)酯和呋塞米用藥比例2：1治療能夠在維持血鉀水平穩(wěn)定的同時(shí)，有效減輕患者心衰癥狀，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，提升治療效果，因此宜按照螺內(nèi)酯和呋塞米2：1的比例治療心衰病例。