王凱，吳斗，梁樂樂，孟士超

(1山西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，太原 030001；2山西白求恩醫(yī)院骨科，太原 030012)

骨質(zhì)疏松是一種與年齡有關(guān)的，由于骨吸收導(dǎo)致骨密度下降的疾病[1]。骨質(zhì)疏松患者在受到外傷時(shí)更易發(fā)生骨折。常見的骨質(zhì)疏松性骨折為髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨近端骨折及椎體壓縮骨折。骨盆脆性骨折(fragility fractures of the pelvis，F(xiàn)FP)，也是一種典型的由于骨強(qiáng)度下降引起的骨質(zhì)疏松性骨折[2]。美國、德國、荷蘭、芬蘭的研究數(shù)據(jù)顯示，≥80歲人群的骨盆脆性骨折的發(fā)病率正逐年增加[3-6]。Benzinger等[7]研究表明，65 ～90歲的人群中，女性FFP的發(fā)病率為6.9%，男性為2.8%。FFP多見于老年人，長期臥床會(huì)導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降，病死率明顯上升。因此，對(duì)FFP的診斷、分型及治療提出了挑戰(zhàn)。目前，尤其在治療方面，對(duì)于FFP的最佳治療方案并未達(dá)成共識(shí)。本文通過對(duì)骨盆脆性骨折的診斷、分型、影像學(xué)表現(xiàn)及治療等方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)師治療骨盆脆性骨折提供一定參考。

1 FFP的診斷

骨盆脆性骨折多是低能量損傷，伴或不伴有明確的外傷史。骨盆平片通常為初次篩查項(xiàng)目。通過對(duì)骨盆正位、出口位、入口位X線片的仔細(xì)閱片進(jìn)行初步診斷。X線片對(duì)骨盆前環(huán)骨折(恥骨支、坐骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離)具有敏感性，但對(duì)骨盆后環(huán)的無移位骨折或不完全骨折通常無法識(shí)別[8]。因此，在查體時(shí)，一定要對(duì)患者行骨盆后環(huán)檢查，避免漏診。對(duì)于FFP，僅依靠X線檢查漏診率較高[9，10]。CT可以有效的測量骶骨的骨密度，且在冠狀面上有助于顯示骶骨骨折或骨盆后環(huán)的無移位骨折[11]。因此，建議將骨盆CT檢查作為FFP骨折的常規(guī)檢查項(xiàng)目，以進(jìn)一步降低漏診率。

MRI在CT無陽性發(fā)現(xiàn)的情況下，可用于評(píng)估骨盆后環(huán)或腰骶部區(qū)的持續(xù)疼痛。它能早期有效的診斷其他隱匿性骶骨不全骨折[12]。Cabarrus等[13]CT檢查發(fā)現(xiàn)骶骨骨折的準(zhǔn)確率為74.6%(50例/67例)，而MRI診斷骶骨骨折的正確率為100%(67例/67例)。Cosker等[14]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，95%被認(rèn)為單獨(dú)的骨盆前環(huán)骨折的患者在MRI上也發(fā)現(xiàn)有骨盆后環(huán)損傷。因此，MRI是診斷FFP最敏感的技術(shù)。

此外，雙能計(jì)算機(jī)斷層掃描是一種MRI的替代方法，顯示骨髓水腫的敏感性高于普通CT[15]。

2 FFP的分型

老年骨盆脆性骨盆骨折患者與青年人明顯不同。除了骨質(zhì)疏松之外，骨盆環(huán)骨性結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度可能低于周圍韌帶的強(qiáng)度，從而導(dǎo)致骨盆環(huán)中不同的應(yīng)力傳遞[16]。跌倒或輕微外力等低能量損傷即可導(dǎo)致骨盆骨折，而韌帶結(jié)構(gòu)可能無明顯損傷[17]。因此，F(xiàn)FP患者的骨盆穩(wěn)定性不能通過Tile分型或Young-Burges分型判斷，且這些分型不能正確反映老年骨質(zhì)疏松以及骨折的損傷程度。Rommens等[18]通過對(duì)245例年齡>65歲的FFP患者進(jìn)行詳細(xì)的放射學(xué)分析，提出了一種基于X線片和CT的新的分型系統(tǒng)，該系統(tǒng)充分考慮了骶骨的骨折。此分型根據(jù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分為以下4種。(1)FFP Ⅰ型：僅有骨盆前環(huán)的骨折，不涉及后環(huán)結(jié)構(gòu)。ⅠA型骨折為單側(cè)恥骨支坐骨支骨折，ⅠB型雙側(cè)恥骨支坐骨支骨折(圖1)。(2)FFPⅡ型：骨盆后環(huán)的非移位性骨折。ⅡA型的特點(diǎn)是單純的后環(huán)損傷，而ⅡB型是骶骨外側(cè)塊前部的壓縮性骨折，與骨盆前環(huán)不穩(wěn)定有關(guān)。ⅡC型是一種無移位的完全骶骨、骶髂或髂骨骨折，伴有骨盆前環(huán)不穩(wěn)定(圖2)。(3)FFPⅢ型：是單側(cè)的骨盆后環(huán)移位骨折，伴骨盆前環(huán)不穩(wěn)定。ⅢA型由髂骨移位骨折組成伴骨盆前環(huán)骨折，而ⅢB型以骶髂關(guān)節(jié)脫位為特征合并骨盆前環(huán)骨折，ⅢC型為移位的單側(cè)骶骨骨折合并骨盆前環(huán)骨折(圖3)。(4)FFPⅣ型：這是雙側(cè)移位的骨盆后環(huán)損傷。ⅣA型由雙側(cè)髂骨骨折或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷組成；ⅣB型骶骨(U或H)骨折；ⅣC型是骨盆后環(huán)多種移位不穩(wěn)定骨折的組合(圖4)。

圖1 FFPⅠ分型

圖2 FFPⅡ分型

圖3 FFP Ⅲ分型

圖4 FFPⅣ分型

FFP分型系統(tǒng)為臨床治療提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是此分型系統(tǒng)不能對(duì)骨折移位進(jìn)行明確的界定，使醫(yī)師對(duì)于FFPⅡ型與FFPⅢ型的區(qū)分存在部分混淆，從而影響臨床決策[19]。

3 FFP的治療

FFP一經(jīng)確診，就應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行分型，并做出治療決策。FFP患者的治療目標(biāo)與中青年人側(cè)重不同，早期活動(dòng)和減輕疼痛是治療FFP患者的兩大目標(biāo)，對(duì)骨折的解剖復(fù)位和骨盆對(duì)稱性的恢復(fù)要求不高[20]。對(duì)于需行手術(shù)的FFP患者，應(yīng)盡可能采用微創(chuàng)手術(shù)治療[21,22]。開放手術(shù)時(shí)間長、出血量多，對(duì)患者的心血管系統(tǒng)要求高，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)患者體溫低、凝血障礙等危險(xiǎn)情況。手術(shù)切口長，術(shù)后容易出現(xiàn)傷口愈合差，增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。因此，F(xiàn)FP患者一旦決定手術(shù)治療，應(yīng)優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)無法滿足要求時(shí)再采用開放手術(shù)治療[17，18]。

3.1 保守治療

對(duì)于FFPI型及Ⅱ型患者，Rommens等[18]建議保守治療。保守治療包括及時(shí)止痛、早期活動(dòng)和抗骨質(zhì)疏松治療[23]。要求患者住院第1天在床上早期活動(dòng)，隨后可坐到床邊，甚至下地少量活動(dòng)。通過視覺模擬評(píng)分監(jiān)測患者的疼痛是否得到有效控制[20]。但應(yīng)囑患者不宜過量運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫^量運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致骨折移位加大。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，甚至?xí)霈F(xiàn)新的骨折，引起骨盆的不穩(wěn)定[24]。

保守治療觀察1周，如果疼痛感沒有降低甚至增加，或者患者活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，應(yīng)重復(fù)行骨盆X線片和骨盆CT掃描，以排除繼發(fā)性骨折移位或排除其他骨折的存在[25]。如果隨訪過程中患者出現(xiàn)疼痛感加重甚至無法活動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療策略，必要時(shí)行相關(guān)手術(shù)治療[26]。

根據(jù)《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南》[27]推薦，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議口服維生素D3和鈣劑作為基礎(chǔ)用藥，同時(shí)聯(lián)合抑制骨分解藥物(雙膦酸鹽)和(或)促進(jìn)骨合成藥物(特利帕肽)治療骨質(zhì)疏松。Peichl等[28]報(bào)道，特利帕肽有利于促進(jìn)老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的愈合。

3.2 手術(shù)治療

FFP Ⅲ型和Ⅳ型患者的特點(diǎn)是骨盆后環(huán)明顯的單側(cè)或雙側(cè)不穩(wěn)定。由于這類型骨折保守治療效果差，長期臥床會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎、尿路感染、肌肉萎縮及褥瘡等并發(fā)癥。因此，大多醫(yī)師建議手術(shù)治療[11]。對(duì)于預(yù)期壽命多于2年的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療[29]。在骨盆獲得穩(wěn)定性的同時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮使用微創(chuàng)手術(shù)治療。對(duì)于FFP患者，在治療骨盆后環(huán)的同時(shí)，前環(huán)也應(yīng)固定，這樣才能讓骨盆活動(dòng)即刻穩(wěn)定，讓患者早期活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生[30]。

3.2.1 常用的后環(huán)內(nèi)固定技術(shù) (1)經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)。通過S1椎體擰入1枚或2枚7～8 mm的全螺紋或部分螺紋的骶髂螺釘，在S2椎體也可以擰入1枚螺釘。此外，如果雙側(cè)骶骨同時(shí)損傷時(shí)，可兩側(cè)同時(shí)擰入骶髂螺釘治療。大部分骶骨骨折及骶髂關(guān)節(jié)分離可以通過經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療[31]。Eckardt等[32]在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘治療FFP患者50例，平均年齡79歲，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后恢復(fù)良好患者41例，需要重新手術(shù)患者9例。其中23例行雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)治療的患者，只有2枚螺釘發(fā)生了松動(dòng)。Noser等[33]運(yùn)用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療FFP患者60例，進(jìn)行長達(dá)62個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，存活患者的平均Majeed評(píng)分為65分(達(dá)到最大值的85.5%)。FFP患者的骶髂關(guān)節(jié)以及骶骨骨量較低，容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，至骨盆后環(huán)不穩(wěn)定[34]。Oberkircher等[35]研究發(fā)現(xiàn)在使用骶髂螺釘?shù)耐瑫r(shí)運(yùn)用骨水泥，可以增加螺釘在骶骨中的把持力，降低螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。Hack等[36]通過生物力學(xué)試驗(yàn)的研究表明，運(yùn)用骨水泥增強(qiáng)技術(shù)可明顯提高骶髂螺釘穩(wěn)定性。但是，Balling等[37]通過臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，骶髂螺釘聯(lián)合骨水泥增強(qiáng)技術(shù)在緩解疼痛、改善功能及出院時(shí)間方面與單獨(dú)骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，并無明顯優(yōu)勢。(2)骶骨成形術(shù)。骶骨成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)相似[38]。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式是將骨水泥注入骶骨骨折區(qū)域[39]。手術(shù)后疼痛明顯緩解，可早期開始活動(dòng)[40]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骨水泥滲漏率有顯著差異。Kortman等[41]報(bào)道243例手術(shù)僅僅1例(0.4%)發(fā)生滲漏，而Bastian等[42]報(bào)道33例共63次手術(shù)中有24次(38%)的骨水泥滲漏率。Kortman等描述的骶骨成形術(shù)的手術(shù)指征是基于MRI結(jié)果，而Bastian等則是基于CT圖像的結(jié)果?？梢姴煌臐B漏發(fā)生率與不同程度的骶骨損傷有關(guān)。Andresen等[43]認(rèn)為骶骨成形術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療骶骨脆性骨折，中期臨床效果滿意。但是，目前文獻(xiàn)中幾乎無證據(jù)表明何種骶骨脆性骨折應(yīng)該用骶骨成形術(shù)，其療效也缺乏相關(guān)臨床報(bào)道。(3)骶骨棒固定。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，該技術(shù)是經(jīng)皮小切口置入與S1平行的5～6 mm的全螺紋骶骨。擰緊帶墊片的螺母可以對(duì)骨折經(jīng)行加壓[44]。骶骨棒治療骨盆脆性骨折具有一定優(yōu)勢，因?yàn)槠浞€(wěn)定性不取決于松質(zhì)骨，而與髂骨外側(cè)皮質(zhì)有關(guān)。此外，相對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)，骶骨棒的抗拔出能力較強(qiáng)。少數(shù)文章報(bào)道的骶骨棒技術(shù)療效是肯定的[44]，但是目前尚缺乏大量的臨床研究進(jìn)一步論證其療效的確切性。

3.2.2 常用的前環(huán)內(nèi)固定技術(shù) (1)經(jīng)皮恥骨支螺釘內(nèi)固定術(shù)。逆行經(jīng)皮恥骨螺釘固定的最佳適應(yīng)證包括恥骨上支骨折或髖臼前壁骨折。經(jīng)皮微創(chuàng)插入螺釘對(duì)FFP患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動(dòng)。但需要注意的是，要避免將螺釘置入髖臼內(nèi)。Wong等[45]運(yùn)用3D導(dǎo)航技術(shù)對(duì)17例FFP患者行經(jīng)皮恥骨支螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪療效滿意，1年內(nèi)無死亡患者。何紅英等[46]采用經(jīng)皮恥骨上支螺釘治療18例FFP患者，其術(shù)后療效可，無并發(fā)癥的發(fā)生。(2)Infix系統(tǒng)。Infix系統(tǒng)指在兩側(cè)髂前下棘擰入萬向椎弓根螺釘，于皮下深筋膜表面置入根據(jù)腹形預(yù)彎的連接桿，連接兩枚椎弓根螺釘。Hesse等[47]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，Infix系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)小，但易發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷。何紅英等[46]運(yùn)用Infix系統(tǒng)治療8例FFP患者，2例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。因此，在使用內(nèi)固定架治療時(shí)，應(yīng)提高對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)的保護(hù)意識(shí)。(3)鋼板內(nèi)固定。當(dāng)骨盆前環(huán)骨折明顯移位或恥骨聯(lián)合分離時(shí)，需使用鋼板內(nèi)固定治療。鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性要明顯高于空芯釘[48]。通過改良Stoppa入路，可將鋼板置于恥骨支上方，螺釘可置于髖臼上方[49]。Rommens等[25]提倡使用長螺釘，這樣可以提高鋼板的穩(wěn)定性。汪金平等[50]通過骶髂螺釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性骨折8例，術(shù)后效果滿意，患者功能基本恢復(fù)至術(shù)前水平。(4)外固定架。外固定架也是一種治療骨盆前環(huán)骨折的微創(chuàng)手術(shù)。在兩側(cè)髂前下棘擰入兩枚螺釘，在腹部上方通過連接桿連接。這種方式被廣泛應(yīng)用于高能量損傷的骨盆骨折。但是Rommens等[20]不建議使用外固定架治療FFP患者。因?yàn)槔夏昊颊吖橇康拖?，皮膚情況差，容易出現(xiàn)針道感染，針眼周圍皮膚壞死，螺釘松動(dòng)等現(xiàn)象。此外，由于腹部上方連接桿的存在，導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)屈曲受限，舒適感較低。G?nsslen等[51]和Arduini等[52]報(bào)道了運(yùn)用外固定架治療老年骨盆骨折，術(shù)后大部分患者恢復(fù)了行走能力，且VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善。但兩個(gè)研究均未對(duì)外固定架的并發(fā)癥進(jìn)行隨訪，存在許多不足。

3.3 術(shù)后康復(fù)

對(duì)于術(shù)后FFP患者，我們應(yīng)給予同保守治療患者相同的止痛、早期活動(dòng)和抗骨質(zhì)疏松藥物治療方案[23]。一般情況下，建議患者應(yīng)在術(shù)后6周部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重。然而，老年患者往往不能進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉。因此，通常允許患者根據(jù)自身能力進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)[20]。對(duì)于抗骨質(zhì)疏松治療，每一個(gè)65歲以上骨盆骨折的患者都應(yīng)該接受骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估，如果出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)該開始早期、規(guī)范的的治療[53]，因?yàn)榭构琴|(zhì)疏松藥物已經(jīng)被證明可以有效的促進(jìn)骨愈合和減少骨折及再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，如果患者在傷前就已經(jīng)服用了抗骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)治療。

如果患者傷前未服用抗凝藥物，建議使用普通肝素或低分子肝素進(jìn)行6周的下肢深靜脈血栓的預(yù)防[54]。

4 總結(jié)

FFP與其他類型的骨質(zhì)疏松性骨折相比較少見。然而，隨著老年社會(huì)的到來，F(xiàn)FP發(fā)生率越來越高。FFP不同于年輕人的骨盆骨折，一個(gè)綜合的分型可以區(qū)分不同程度的骨折類型以及判斷骨盆的穩(wěn)定性。FFP的治療目標(biāo)是早期活動(dòng)、止痛以及抗骨質(zhì)疏松治療。需要注意的是，患者的合并癥以及傷前的活動(dòng)水平對(duì)治療計(jì)劃具有決定性作用。雖然在大多數(shù)病例中單獨(dú)的骨盆前環(huán)骨折可以得到保守治療，但如果患者的病情允許，不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷和骨盆后環(huán)損傷均應(yīng)行手術(shù)治療。與開放復(fù)位、固定骨盆前后環(huán)相比，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)更受歡迎。但是目前關(guān)于各項(xiàng)手術(shù)治療方式療效的相關(guān)報(bào)道較少，需要更多的臨床和生物力學(xué)研究來闡明FFP的最佳治療方法。