邵玉，田思雨，孫志霞，趙海英，戴婷*

(1吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，長春 130031；2長春通源醫(yī)院超聲科，長春 130000)

肝硬化是常見的內(nèi)科綜合征，其中門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張破裂導致的上消化道大出血為該病的常見死因，死亡率高[1,2]。目前，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)作為一種安全、有效的減輕門靜脈壓力的治療方法，臨床使用率逐漸增加[3]。TIPS具有療效顯著與創(chuàng)傷小的優(yōu)點，能持續(xù)降低門靜脈壓力，并預(yù)防控制食管、胃底等曲張靜脈破裂出血，提高肝硬化患者的生命質(zhì)量。但TIPS術(shù)后隨著時間推移，支架位置可能發(fā)生偏移、成角甚至脫落，管內(nèi)也可能出現(xiàn)假性內(nèi)膜增生、附壁血栓形成，導致閉塞等功能障礙，從而再次出現(xiàn)門靜脈壓力過高，引起上消化道出血、頑固性腹腔積液等癥狀，嚴重影響患者的臨床療效[4]。因此，定期隨訪、早期發(fā)現(xiàn)支架位置異常及功能障礙對行TIPS患者的預(yù)后非常有意義。超聲作為一種費用低、無創(chuàng)、重復(fù)性高的檢查方法，是TIPS術(shù)后隨訪的首選檢查，尤其是超聲造影。超聲造影利用了造影劑的純血池示蹤原理，實時呈現(xiàn)支架管內(nèi)血流通過情況，并可定量評估支架管的血流灌注情況，具有較高的術(shù)后隨訪價值。本研究擬探討常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影在TIPS術(shù)后隨訪中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2017年10月至2019年1月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的經(jīng)TIPS治療的15例肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床資料，其中男性12例，女性3例，年齡55～68(61.8±2.4)歲?；颊哂谛g(shù)后1周及術(shù)后4、8、12個月行常規(guī)超聲復(fù)查，當支架內(nèi)血流信號顯示不滿意及無法測量血流速度時，對患者行超聲造影，當超聲造影結(jié)果提示支架通暢性欠佳時，若患者無明顯臨床癥狀，則動態(tài)觀察4個月；若患者出現(xiàn)明顯門靜脈高壓即頑固性腹水、消化道出血等癥狀時，行數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)檢查進一步明確診斷和治療。

15例患者術(shù)后1周首次行常規(guī)超聲檢查15例次，術(shù)后4個月13例次，術(shù)后8個月9例次，術(shù)后12個月3例次，共40例次。常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示：(1)40例次支架位置均正常，無偏移、成角、脫落(圖1A)；(2)34例次支架管血流充盈良好、速度正常(圖1 B、C)，提示管腔血流通暢；(3)4例次管腔局部呈花彩血流，血流速度增快，提示支架管狹窄；(4)2例次支架管腔內(nèi)未見確切血流信號，提示支架管閉塞。34例次支架管通暢的常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示，門靜脈主干內(nèi)徑0.9～1.2 cm，流速正常；門靜脈左支與肝中靜脈間可見支架強回聲，內(nèi)部血流通暢，流速正常；胰腺后方脾靜脈增寬內(nèi)徑1.0～1.4 cm，血流飽滿，未見血栓回聲；腸系膜上靜脈近端內(nèi)徑1.1～1.3 cm，血流通暢，未見血栓回聲。

圖1 典型患者常規(guī)超聲結(jié)果

在40例次常規(guī)超聲檢查中，有25例次進行了超聲造影檢查，結(jié)果顯示：(1)20例次支架管管腔充盈完全、血流通暢，提示支架管通暢；(2)3例次支架內(nèi)局部管腔前壁或后壁可見斑片狀造影劑缺失，提示支架管狹窄；(3)2例次管腔完全呈充盈缺損狀態(tài)(圖2)，提示支架管閉塞。1例次超聲造影提示支架管通暢而常規(guī)超聲提示支架管狹窄，表明超聲造影在顯示支架管內(nèi)血流信號方面優(yōu)于常規(guī)超聲。

圖2 典型患者超聲造影結(jié)果

隨訪中，有2例患者再次出現(xiàn)消化道出血及頑固性腹水等臨床癥狀，行常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影后均提示TIPS術(shù)后支架管內(nèi)血栓形成，導致支架完全閉塞，對此2例患者進行DSA檢查，證實支架管閉塞，提示在評價支架通暢性方面，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影結(jié)果與DSA結(jié)果高度吻合。其余13例患者在術(shù)后隨訪中均無特異性臨床表現(xiàn)，預(yù)后良好。

2 討 論

TIPS是在門靜脈與肝靜脈之間建立了一個人工分流通道，通過分流部分門靜脈血液直接進入體循環(huán)來降低門靜脈壓力。該技術(shù)操作侵入性低，在不明顯改變肝臟形態(tài)學的前提下，改變了肝臟的血液循環(huán)，既降低了門靜脈壓力，也減少了腹水，是治療肝硬化患者難治性腹水的有效方案[5]。

常規(guī)超聲可顯示支架的位置、是否存在成角，測量TIPS術(shù)后脾靜脈和門靜脈主干的內(nèi)徑、脾臟大小、腹水情況等，同時也可顯示支架內(nèi)、脾靜脈和門靜脈主干及分支的血流充盈情況及血流方向，查看是否存在血栓、狹窄或閉塞[6]。但常規(guī)超聲也會受一些因素影響而使檢查受限，比如患者腹腔脹氣明顯、支架位置較深以及支架內(nèi)血流方向與聲束夾角調(diào)節(jié)不佳等，而超聲造影可以成功避開這些影響因素，避免假陽性發(fā)生。本組經(jīng)常規(guī)超聲及超聲造影檢查提示為支架通暢的患者，在隨訪中臨床癥狀逐漸緩解，無特殊不良進展，考慮支架血流通暢，無功能異常。對常規(guī)超聲及超聲造影檢查提示TIPS術(shù)后支架完全閉塞的2例患者進行DSA檢查，證實支架管閉塞，隨后進行支架管再開通治療。對于常規(guī)超聲及超聲造影提示為TIPS術(shù)后支架狹窄的患者，因其無明顯門靜脈高壓癥狀，未進行DSA檢查，動態(tài)觀察。

綜上，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影作為TIPS術(shù)后首選的隨訪檢查，具有很高的診斷價值。雖然診斷肝血管疾病的金標準是DSA，但其為有創(chuàng)性檢查，并且存在輻射劑用量大、費用較高、不能連續(xù)動態(tài)觀察支架等缺點，故不能作為評價TIPS術(shù)后療效及短期多次隨訪的常規(guī)方法。超聲作為一種無創(chuàng)性檢查方法，具有方便易行、無輻射、費用低、可連續(xù)、動態(tài)觀察支架等優(yōu)點，可有效評估支架的位置、內(nèi)徑、血流灌注等情況，尤其超聲造影可動態(tài)觀察TIPS管的灌注情況及有無狹窄和血栓等，可盡早發(fā)現(xiàn)支架異常，有利于提高患者的生存率。