劉瑞，趙金，蘇力夫

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

腹股溝疝是臨床常見疾病，主要由腹腔內(nèi)組織或臟器通過腹股溝區(qū)的孔隙或缺損等薄弱區(qū)域突出體表而形成。老年人由于肌肉萎縮退化導(dǎo)致腹壁強度降低，且常常合并前列腺增生、便秘、慢性咳嗽等增加腹壓的因素，因此腹股溝疝的發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸升高[1]。目前治療腹股溝疝的主要手段為手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開放性無張力疝修補術(shù)。近年來微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到突飛猛進的發(fā)展，上世紀90年代有學(xué)者首次報道了腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)[2]，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、病情恢復(fù)快等特點，逐步得到臨床醫(yī)師的認可。其主要術(shù)式為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)和腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)[3]。其中TAPP在腹腔內(nèi)操作，具有視野廣闊，較易操作等優(yōu)勢[4]，但需要打開及關(guān)閉腹膜，對術(shù)者腔鏡下縫合技術(shù)要求較高。單相倒刺可吸收縫線是近年來發(fā)明的一種縫線，在手術(shù)縫合過程中不需要打結(jié)，縫合效果確切，可以縮短手術(shù)時間，對于老年患者意義重大。筆者對我院 2016年11月至2019年6月行TAPP的120例老年腹股溝疝患者的臨床資料進行回顧性分析，探討單向倒刺線在TAPP中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月至2019年6月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科收治的老年男性單側(cè)腹股溝疝患者120例，均行TAPP，隨機數(shù)表法分為單向倒刺線縫合腹膜組(倒刺線組)及薇喬縫線縫合腹膜組(薇喬線組)，每組60例。納入標準:(1)年齡≥60 歲；(2)符合《成人腹股溝疝診療指南(2014 年版)》診斷標準[5]；(3)無明顯手術(shù)及麻醉禁忌證；(4)術(shù)前均簽訂知情同意書。排除標準：(1)嵌頓疝需急診手術(shù)者；(2)合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器嚴重功能障礙、不能耐受腹腔鏡手術(shù)者；(3)合并惡性腫瘤患者；(4)合并精神疾病患者。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管下全身麻醉方式。麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，患者體位均為仰臥頭低足高位10°～15°。均采用三孔法，于臍上緣做長約1 cm切口，置入一次性10 mm Trocar為觀察孔。以CO2建立氣腹，將壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于觀察孔置入30°斜面鏡頭，于兩側(cè)腹直肌外緣臍下約1 cm處分別做長約0.5 cm切口，在鏡頭直視下置入一次性5 mm Trocar作為操作孔。辨認解剖結(jié)構(gòu)，觀察對側(cè)有無隱匿性疝。置入電凝鉤及無創(chuàng)抓鉗，在內(nèi)環(huán)口上緣2～3 cm、自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘將腹膜呈弧形切開，電凝鉤游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙，保護腹壁下血管，然后暴露并充分分離Retzius間隙、Bogros間隙，內(nèi)側(cè)越過恥骨聯(lián)合中線，外側(cè)達髂前上棘，上方越過弓狀上緣2～3 cm，下方達恥骨梳韌帶下 2 cm，注意保護神經(jīng)。游離疝囊，將精索腹壁化6～8 cm，將10 cm×15 cm左右的聚丙烯平片補片修剪后鋪于腹膜前間隙，以醫(yī)用膠固定。最后，2組患者分別用3-0單向倒刺縫線(圖1，2)及3-0薇喬縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.3 觀察指標

比較2組患者的一般基線資料、手術(shù)時間、縫合腹膜時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后第1天疼痛評分[視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)]、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、疝囊直徑、疝類型、疝囊位置等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

所有患者手術(shù)過程順利，倒刺線組患者的手術(shù)時間、腹膜縫合時間均短于薇喬線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛VAS評分、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

倒刺線組術(shù)后陰囊積液、陰囊氣腫、尿潴留與薇喬線組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。術(shù)后陰囊積液患者經(jīng)過穿刺抽吸后積液均于2周內(nèi)消退。術(shù)后陰囊氣腫患者均于術(shù)后2d內(nèi)自行吸收。尿潴留患者予留置尿管，均于出院前拔除尿管，可正常排尿。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 出院隨訪

120例患者出院后均予隨訪，隨訪時間為6～24個月，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝疝是普外科的常見病與多發(fā)病，由于老年人腹壁薄弱因而成為好發(fā)人群[6]，隨著我國步入老齡化社會，老年性腹股溝疝的發(fā)病率日趨上升。治療腹股溝疝的最佳方法為手術(shù)，手術(shù)方式從早期的傳統(tǒng)疝修補術(shù)逐漸過渡到無張力疝修補術(shù)，目前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)以其明顯的優(yōu)越性[7]，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。TAPP術(shù)中解剖清晰，具有開闊的操作空間，更容易被臨床醫(yī)師掌握。但TAPP需要切開腹膜，在放置補片后需重新縫合腹膜，對于手術(shù)醫(yī)師的腹腔鏡縫合技術(shù)要求較高，在一定程度上會延長手術(shù)時間，如果在縫合腹膜時關(guān)閉不全，可使補片外露而發(fā)生腸粘連、腸梗阻、甚至腸瘺等并發(fā)癥[8]。老年患者術(shù)前常合并循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病，盡量縮短手術(shù)時間可減少患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的概率。

單向免打結(jié)倒刺線于2004年得到美國FDA的首次批準并開始在臨床上應(yīng)用[9]，目前廣泛用于普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等多種腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[10-12]。Yokoyama等[13]在腹腔鏡膽總管探查手術(shù)時應(yīng)用單向倒刺線縫合膽道，大大縮短了縫合時間，使手術(shù)更加安全、可靠。Iavazzo等[14]發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡婦科手術(shù)中應(yīng)用V-loc倒刺線能節(jié)省手術(shù)時間，并且沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示倒刺線組的手術(shù)時間及腹膜縫合時間明顯短于傳統(tǒng)薇喬線組(P<0.05)，而2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛VAS評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明在TAPP手術(shù)中使用倒刺線可以減少手術(shù)時間，降低操作難度，縮短學(xué)習(xí)曲線，并且未增加患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥。與傳統(tǒng)的薇喬線相比，單向免打結(jié)倒刺線具有以下特點：(1)縫線上具有鋸齒狀的倒刺分布，縫合后縫線不會回縮，且縫合后腹膜組織受力均勻，縫合效果牢固，可靠性與安全性高；(2)縫線一端是圓針，另一端是自錨定圓環(huán)，全程無需打結(jié)，縫合速度快[15]，具有高效性。

我們在TAPP術(shù)中使用倒刺線縫合腹膜時有以下幾點體會。(1)Trocar 的布局：臍上緣10 mm Trocar為觀察孔，左右腹直肌外緣臍下約1 cm處5 mm Trocar為操作孔，術(shù)者站于患側(cè)的對側(cè)，操作時保持三角原則，便于縫合；(2)術(shù)中不使用頭架，便于扶鏡手對鏡頭的把扶，有利于術(shù)者縫合時的操作；(3)縫合時操作應(yīng)輕柔，不要使用暴力牽拉縫線，避免撕裂腹膜，造成腹膜的關(guān)閉不全；(4)倒刺線殘端的長度不宜過長，建議不超過2 cm，減少術(shù)后腸粘連的概率。

綜上所述，盡管單向免打結(jié)倒刺線與傳統(tǒng)薇喬線相比，價格偏高，但在TAPP手術(shù)中簡化了縫合過程，明顯減少了縫合腹膜及手術(shù)時間，縫合效果更佳，這對老年患者尤為重要，值得在臨床廣泛推廣。