李蓉華，張志花，李東芳

(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，太原 030000)

心腦血管疾病是造成全球死亡人數(shù)最多的慢性非傳染性疾病，其中腦血管疾病和缺血性心臟病共占85.1%[1]。目前，腦卒中是我國(guó)第一大致殘和致死原因[2], 其中缺血性腦卒中最常見，占69.6%～70.8%[3]。近年來(lái)由于早期溶栓及血管內(nèi)治療等有效措施的應(yīng)用,提高了缺血性腦卒中的臨床療效，而腦缺血再灌注后誘導(dǎo)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)如炎癥因子釋放、氧自由基釋放、興奮性氨基酸蓄積、鈣超載及細(xì)胞凋亡等，均可促進(jìn)神經(jīng)元或神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死,是引起神經(jīng)損傷的主要病理機(jī)制。注射用丹參多酚酸是由丹參中提取的水溶性有效成分加適量的甘露醇制成, 動(dòng)物研究[4]提示其可能通過(guò)調(diào)控基因、蛋白因子從而發(fā)揮抗凝、抗血小板、抑制炎癥、抗氧化應(yīng)激、血管新生等作用。故本研究通過(guò)觀察急性腦梗死患者使用此藥后的神經(jīng)功能恢復(fù)及其抗氧化和清除自由基的作用,以探討其作用機(jī)制及臨床效果，從而更好地指導(dǎo)臨床用藥。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年2月至11月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者分為對(duì)照組和研究組，其中對(duì)照組76例，研究組67例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 對(duì)照組患者按照《2014年中國(guó)急性缺血性卒中的診治指南》[5]給予抗血小板聚集、他汀類調(diào)脂穩(wěn)斑以及丁苯酞或尤瑞克林、依達(dá)拉奉、奧拉西坦、長(zhǎng)春西汀等常規(guī)藥物治療，對(duì)伴隨高血壓、糖尿病等患者給予相應(yīng)處理；研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用天津天士力提供的注射用丹參多酚酸(0.13 g)+ 0.9%氯化鈉注射液(250 ml)靜脈點(diǎn)滴，1次/d。2組療程均為2周。

1.2.2 療效觀察 由相關(guān)培訓(xùn)人員分別于腦梗死患者入組當(dāng)日和第15日，評(píng)估其美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)、mRS評(píng)分(modified Rankin Scale，mRS)、Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)。根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程序評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[6]，將治療后神經(jīng)功能分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)變化、惡化、死亡6個(gè)等級(jí)。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%；(2)顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～90%；(3)進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；(4)無(wú)變化：NIHSS評(píng)分減少或增加≤18%；(5)惡化：NIHSS評(píng)分增加>18%；(6)死亡。總有效率=有效例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.2.3 血樣本采集和處理 入組當(dāng)日和第15日，分別采集患者空腹肘靜脈血5 ml，收集血清，ELISA試劑盒(南京建成有限公司)集中測(cè)定丙二醛(malondialdehyde，MDA)。超氧化物酶歧化酶(superoxide dismutase，SOD)由本院檢驗(yàn)科進(jìn)行統(tǒng)一測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

2組患者人口學(xué)及臨床基線資料比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有良好的可比性(表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 臨床療效分析

研究組基本痊愈12例，顯著改善38例，改善10例，無(wú)效7例，總有效率89.55%(60/67)；對(duì)照組基本痊愈2例，顯著改善22例，改善27例，無(wú)效25例，總有效率67.11%(51/76)；研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=43.64，P<0.01)。治療后比治療前2組NIHSS、mRS、BI均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組比對(duì)照組3項(xiàng)評(píng)分及評(píng)分好轉(zhuǎn)率顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表2)。

表2 2組患者臨床評(píng)分比較

2.3 血清指標(biāo)變化

治療前2組MDA和SOD均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后2組血清MDA均下降，研究組下降更顯著(P<0.01)；治療后對(duì)照組SOD較治療前升高不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組則顯著升高(P<0.05)，且研究組比對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表 3)。

表3 2組患者血清指標(biāo)比較

3 討 論

注射用丹參多酚酸[7]主要成分有丹酚酸 B、D、E及迷迭香酸、紫草酸及輔料甘露醇等。研究發(fā)現(xiàn)[8]丹酚酸A、B有強(qiáng)大抗氧化作用；且可縮小梗死面積、減輕腦水腫、抗血栓、神經(jīng)保護(hù)等作用，目前該藥物主要適用于輕中度腦梗死恢復(fù)期的治療，臨床療效顯著[9]。動(dòng)物模型研究證實(shí)，腦梗死急性期使用注射用丹參多酚酸可改善神經(jīng)功能缺損,減少梗死體積，起到神經(jīng)保護(hù)作用[10]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)其可改善腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損[11，12]。本研究共納入143例腦梗死患者，進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示，丹參多酚酸治療組的NIHSS、mRS、BI 評(píng)分均較治療前改善，且與對(duì)照組比較評(píng)分改善更明顯,說(shuō)明腦梗死急性期在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用注射用丹參多酚酸可有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善其日常生活能力和預(yù)后，與上述研究結(jié)果基本一致。

腦梗死急性期一旦發(fā)生缺血再灌注損傷,可通過(guò)激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和免疫細(xì)胞釋放大量的促炎因子,機(jī)體內(nèi)氧自由基大量產(chǎn)生,從而通過(guò)直接損傷DNA或誘發(fā)細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，引起膜的變構(gòu)、影響信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑、細(xì)胞代謝紊亂、氨基酸突變,促發(fā)細(xì)胞凋亡，最終造成腦組織不可逆損傷[13]。SOD是生物體內(nèi)清除自由基的首要物質(zhì)，濃度高低間接反映機(jī)體清除自由基的能力[14]；MDA是細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化最重要的產(chǎn)物之一，其水平可間接反應(yīng)細(xì)胞受自由基攻擊的嚴(yán)重程度。故此2項(xiàng)指標(biāo)常被選擇聯(lián)合測(cè)定，以反映機(jī)體內(nèi)自由基的產(chǎn)生及清除能力，并可做為研究目標(biāo)藥物的作用機(jī)制及治療效果的評(píng)估指標(biāo)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15]發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞組大鼠的腦組織MDA水平高于對(duì)照組，SOD活性低于對(duì)照組，而丹酚酸B處理后可逆轉(zhuǎn)這一趨勢(shì)，表明其具有抗氧化作用。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較，加用注射用丹參多酚酸治療的研究組MDA下降和SOD升高更顯著，說(shuō)明注射用丹參多酚酸有很好的抗氧化和清除自由基作用。

綜上所述，腦梗死急性期加用注射用丹參多酚酸治療，除活血化瘀、改善腦供血外，可通過(guò)抗氧化及清除自由基作用，改善卒中患者的臨床預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，但還需要多中心、大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行證實(shí)。