黃佩云，何曉璞，劉高雙，孫夢(mèng)雪，吳勝男，華杰

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1老年消化內(nèi)科，2消化內(nèi)科，南京 210029)

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastric neuroendocrine tumor，G-NET)是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和肽能神經(jīng)元的異質(zhì)性腫瘤，據(jù)報(bào)道G-NET僅占消化道腫瘤的0.4%～1.8%。參照 2010 年 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)核分裂象數(shù)和Ki-67陽性指數(shù)評(píng)估腫瘤增殖活性，將G-NET進(jìn)行分級(jí)：(1)G1：核分裂象數(shù)≤ 1，Ki-67陽性指數(shù)≤ 2；(2)G2：核分裂象數(shù)2～20，Ki-67陽性指數(shù)3～20；(3)G3：核分裂象數(shù)>20，Ki-67陽性指數(shù)>20。G1、G2級(jí)常表現(xiàn)為嗜鉻粒素A(chromogranin，CgA)和突觸素(synapatophysin，Syn)強(qiáng)陽性，G2、G3級(jí)可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死，G3級(jí)表現(xiàn)為片狀壞死和Ki-67陽性指數(shù)明顯增高。級(jí)別越大，惡性程度越高。其中G-NET包括G1和G2，胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌(gastric neuroendocrine cancer，G-NEC)包含G3。目前有關(guān)于G-NEC影像特征的描述較少，筆者主要探究的是G-NEC即G3級(jí)G-NET的影像特征。胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor，GST)是胃部最常見的間葉源性腫瘤，惡性率高達(dá)20%～30%[2]。隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，CT已經(jīng)成為胃部腫瘤術(shù)前診斷及分期必不可少的檢查手段之一，筆者通過收集21例G-NEC和34例GST患者的影像、臨床和病理資料，分析和比較CT對(duì)這兩類腫瘤的臨床診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010年5月至2019年7月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的G-NEC和GST患者的臨床資料。依據(jù)病理結(jié)果分為2組：G-NEC組(n=21)和GST組(n=34)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)過臨床病理學(xué)確診，病理檢查在CT檢查之后；(2)術(shù)前CT顯示胃擴(kuò)張良好；(3)CT檢查之前未接受治療；(4)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤；(2)資料不全。

1.2 方法

采用荷蘭飛利浦128排256層螺旋CT掃描儀掃描。掃描儀參數(shù)設(shè)定為：層厚5 mm，螺距 0.925，管電壓120 kV，管電流200 mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s。高壓注射器肘靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑(碘克沙醇注射液，1.5 ml/kg)，流速2.5～3.0 ml/s，掃描范圍為膈下至盆腔，于對(duì)比劑注射60 s之后進(jìn)行靜脈期掃描。由我院兩位影像科醫(yī)師在事先知曉患者有GST或G-NEC、但未知病理結(jié)果的情況下分別閱片，當(dāng)分析結(jié)果不一致時(shí)，由兩位醫(yī)師協(xié)商直至結(jié)果一致。需要觀察的CT特征包括：腫瘤位置、腫瘤最長(zhǎng)徑、腫瘤生長(zhǎng)方式、腫瘤數(shù)量、腫瘤形態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腫瘤邊界、黏膜完整性、CT強(qiáng)化方式、CT強(qiáng)化程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2組患者大多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部不適，也有因黑便、納差、惡心嘔吐來醫(yī)院就診，并無其他特別表現(xiàn)。G-NEC組患者年齡(60.9±10.7)歲，男性15例(占71.4%)；GST組患者年齡(60.5±13.3)歲，男性13例(占38.2%)。2組患者年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

2.2 2組患者CT表現(xiàn)比較

2位影像科醫(yī)師通過協(xié)商和討論后最終得到的閱片結(jié)果與病理結(jié)果一致。2組患者腫瘤位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腫瘤生長(zhǎng)方式、腫瘤形態(tài)、黏膜完整性和腫瘤邊界是否清晰上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者CT表現(xiàn)比較

2.3 典型患者CT圖像分析

圖1為3位典型患者CT圖像增強(qiáng)掃描動(dòng)、靜脈期表現(xiàn)?；颊吣行?，66歲，G-NEC，可見胃體小彎側(cè)胃壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描動(dòng)、靜脈期表現(xiàn)，可見腫瘤邊緣強(qiáng)化，邊界較清晰(圖1A，B)?；颊吣行?，60歲，G-NEC，胃小彎側(cè)見一軟組織密度影，局部突出胃輪廓之外，病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍有小淋巴結(jié)(圖1C，D)。患者女性，51歲，GST，胃體部小彎側(cè)可見一軟組織腫塊，邊緣清晰，強(qiáng)化不明顯(圖1E，F(xiàn))。

圖1 G-NEC和GST患者的CT圖像

2.4 logistic回歸分析

logistic回歸分析結(jié)果表明，性別(OR=0.02，P=0.015)和腫瘤形態(tài)(OR=18.61，P=0.022)可以作為GST和G-NEC的獨(dú)立鑒別因子，其中腫瘤形態(tài)是GST和G-NEC最顯著的鑒別因子(表2)。

表2 GST和G-NEC CT特征的多因素分析

3 討 論

G-NEC比較罕見，起源于消化道鞍前體攝取脫羧系統(tǒng)的中腸嗜鉻細(xì)胞，具有分泌生物活性多肽類激素和神經(jīng)介質(zhì)的功能[3]，但近年其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且在男性中比較多見，男女比例約為3∶1[4]。G-NEC臨床表現(xiàn)以腹脹、腹痛、黑便等消化道癥狀多見，很少有病例表現(xiàn)為皮膚潮紅、器官痙攣、哮喘、腹瀉等典型癥狀[5]。G-NEC惡性程度高，侵襲性高，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多按照胃腺癌手術(shù)原則行外科治療，但如果進(jìn)入T4期則建議輔助化療。本次回顧性分析結(jié)果表明，G-NEC的CT影像特征主要表現(xiàn)為：最常發(fā)生在賁門下和胃體，多為單發(fā)，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤形態(tài)以不規(guī)則和胃壁增厚最多見，增強(qiáng)CT多表現(xiàn)為不均勻明顯強(qiáng)化，大部分病例在靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，證實(shí)了G-NEC為延遲強(qiáng)化且多為富血供腫瘤，與既往報(bào)道相符[6]。但以往也有文獻(xiàn)顯示，G-NEC多表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化[7]，這可能是由于本研究收治患者大多為潰瘍壞死型病灶。目前診斷G-NEC主要依靠病理檢查尤其是免疫組化，應(yīng)用最廣泛的是CgA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolse，NSE)和Syn，其中CgA和Syn特異度高，NSE靈敏度高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[8]，CgA與腫瘤的發(fā)展和預(yù)后相關(guān)，因此可將其作為檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和評(píng)價(jià)預(yù)后的標(biāo)志物。

GST是發(fā)生在胃的間葉性腫瘤[9]，具有多項(xiàng)分化潛能，多見于40歲以上人群，女性比男性多見，消化道出血是GST的最常見癥狀，多由腫瘤壞死或黏膜潰瘍引起，因此在CT增強(qiáng)下也多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化[10]。GST具有潛在的惡性傾向，早期檢出對(duì)保障患者的生命安全有重要意義，影像學(xué)檢查目前是GST的主要檢出手段，其中以螺旋CT應(yīng)用最為廣泛。GST在CT下大多數(shù)邊緣清晰光整，血供豐富，動(dòng)脈期腫瘤呈輕或中度強(qiáng)化，門靜脈期呈延遲強(qiáng)化。GST按腫瘤生長(zhǎng)方式可分為胃內(nèi)型(腫瘤位于黏膜下，向腔內(nèi)生長(zhǎng))、胃外型(腫瘤位于胃漿膜下，向腔外生長(zhǎng))和混合型。GST血供豐富，多為血行轉(zhuǎn)移或腹腔種植轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移都少見。GST最常發(fā)生于胃體，大多為境界清晰的類圓形腫塊，呈膨脹性生長(zhǎng)。我們將GST的研究重點(diǎn)主要放在良惡性的判斷上，病理上的良惡性判斷多以腫瘤的大小及有絲分裂率作為標(biāo)準(zhǔn)[11]：當(dāng)腫瘤直徑<5.0 cm且表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化時(shí)，多提示為良性；當(dāng)直徑≥5.0 cm且合并程度不一的囊變、壞死、出血，即在CT增強(qiáng)下表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化時(shí)，多提示惡性的可能性較大；良性GST核分裂像少見；惡性GST細(xì)胞密度和細(xì)胞異型性均增加，核分裂像≥10個(gè)/50高倍視野(highpowerfield，HPF)[12]。另外，腫塊的邊緣輪廓、瘤內(nèi)有無迂曲血管、與周圍組織的分界是否清晰、對(duì)周圍器官的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移都對(duì)腫瘤良惡性的判斷有很大意義。GST最具特征性的免疫標(biāo)志物是CD34和CD117，其中以CD117最為突出[13]。GST單純手術(shù)切除的5年無復(fù)發(fā)生存率可以達(dá)到70.5%[14]，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療，具有重大意義。

本研究結(jié)果表明，G-NEC在男性中多見，而GST則在女性中更為多發(fā)。本研究通過對(duì)兩類腫瘤的CT特征分析，結(jié)果提示腫瘤形態(tài)是G-NEC和GST最有意義的鑒別因素。本研究存在一些不足：樣本量較少；未能進(jìn)行影像病理對(duì)照研究。在今后的研究中，需擴(kuò)大樣本量完善對(duì)照研究以進(jìn)一步證實(shí)。