鄧祺丹，楊逸輝，吳培，高靖雯，廖力

(南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001)

糖尿病是威脅中國(guó)乃至全世界人民健康的常見病之一，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，截至2017年，全球糖尿病患病數(shù)已達(dá)4.25億[1]。衰弱作為一種常見的老年綜合征，與老年糖尿病患者失能、跌倒、住院、死亡等不良健康結(jié)局高度相關(guān)[2]。及早對(duì)糖尿病人群進(jìn)行準(zhǔn)確的衰弱評(píng)估，將有助于制定針對(duì)性的衰弱預(yù)防和干預(yù)措施，達(dá)到阻止、延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的目的。目前國(guó)際上對(duì)衰弱評(píng)估工具的“金標(biāo)準(zhǔn)”尚未達(dá)成共識(shí)，不利于糖尿病患者衰弱情況的調(diào)查及干預(yù)?；诖?，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了糖尿病患者的衰弱發(fā)生率及不同衰弱評(píng)估工具對(duì)糖尿病患者不良健康結(jié)局的預(yù)測(cè)效能，為糖尿病患者評(píng)估衰弱工具的選擇提供證據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

本研究已在PROSPERO系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)際前瞻性登記庫中注冊(cè)先驗(yàn)發(fā)表方案(CRD42019126809)，研究設(shè)計(jì)以PRISMA工具(27個(gè)條目)為指導(dǎo)。

1.1 檢索策略

以“糖尿病”“衰弱”“評(píng)估工具”“準(zhǔn)確性”等為檢索詞檢索PubMed、Embase、Web of Science、PEDro、The Cochrane Library、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)。(1)研究對(duì)象：已確診的糖尿病患者；(2)研究類型：隊(duì)列研究；(3)測(cè)試指標(biāo)：一種或多種衰弱評(píng)估工具；(4)結(jié)局指標(biāo)包含下列1項(xiàng)及以上不良健康結(jié)局：跌倒、失能、住院、死亡及并發(fā)癥等；(5)研究發(fā)表特征：自2001年1月至2019年4月所發(fā)表的文獻(xiàn)(最早提出衰弱評(píng)估工具的研究發(fā)表在2001年)，語言限制為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)個(gè)案報(bào)告、會(huì)議摘要及定性分析的研究；(2)重復(fù)的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

初檢結(jié)果由1位評(píng)價(jià)者導(dǎo)入Endnote中以刪除重復(fù)文章，再由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取資料，若遇分歧，將通過討論或由第三人判定，聯(lián)系原作者獲取缺失數(shù)據(jù)。主要提取以下數(shù)據(jù)。(1)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)信息：題目、第一作者和發(fā)表年份；(2)研究特征：研究類型、隨訪時(shí)間；(3)研究對(duì)象基本特征：年齡、樣本量、衰弱評(píng)估工具種類、截?cái)嘀?、衰弱發(fā)生率；(4)結(jié)局指標(biāo)：不良結(jié)局類型、預(yù)測(cè)效能用比值比(odds ratio，OR)或風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)來評(píng)估。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa quality scale，NOS)[3]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。量表包括3個(gè)維度、8個(gè)條目，滿分9分，將0～3分、4～6分、7～9分的文獻(xiàn)分別定義為低、中、高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

按照衰弱評(píng)估工具的種類對(duì)納入研究進(jìn)行分組，綜合運(yùn)用定性分析和定量(Meta)分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。若≥2篇的文獻(xiàn)報(bào)道了同一截?cái)嘀迪峦环N衰弱評(píng)估工具的相同不良結(jié)局，使用STATA 15.1軟件進(jìn)行Meta分析，用隨機(jī)效應(yīng)模型合并衰弱評(píng)估工具對(duì)糖尿病患者不良結(jié)局的OR或HR及95%CI。I2值判定異質(zhì)性大小：I2<50%為同質(zhì)；I≥50%為存在異質(zhì)。定性分析結(jié)果將以表格形式進(jìn)行描述。若納入文獻(xiàn)沒有提供原始HR，運(yùn)用Engauge Digitizer數(shù)據(jù)提取工具從Kaplan-Meier生存曲線中提取[4]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)2 705篇，其中英文文獻(xiàn)2 386篇，中文文獻(xiàn)319篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入12篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖

2.2 納入研究的基本特征

共納入12項(xiàng)研究，其中7項(xiàng)[5-11]為前瞻性隊(duì)列研究，5項(xiàng)為[12-16]回顧性隊(duì)列研究，11篇[5-10,12-16]為英文文獻(xiàn)，1篇為[11]中文文獻(xiàn)。受訪對(duì)象共563 221人，年齡56.4～80.0歲。NOS質(zhì)量評(píng)分5～9分，提示納入研究質(zhì)量良好，其中高質(zhì)量研究9篇，優(yōu)良3篇，納入研究一般情況見表1。納入的12篇文獻(xiàn)中，共涉及8種不同類型的衰弱評(píng)估工具：衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)、衰弱分級(jí)系統(tǒng)(frailty staging system，F(xiàn)SS)、衰弱特質(zhì)量表(frailty trait scale，F(xiàn)TS)、衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(frailty risk score，F(xiàn)RS)、衰弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)、FRAIL量表(FRAIL scale，F(xiàn)RAIL)、骨質(zhì)疏松性骨折研究指數(shù)(study of osteoportic fractures，SOF)和臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.3 不同衰弱評(píng)估工具對(duì)糖尿病患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的首要目的為評(píng)估衰弱評(píng)估工具在糖尿病患者衰弱評(píng)估中的預(yù)測(cè)價(jià)值。納入的12項(xiàng)研究均報(bào)告了關(guān)于衰弱結(jié)局的數(shù)據(jù)，包括死亡、失能、住院、跌倒、并發(fā)癥等不良健康結(jié)局。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5項(xiàng)使用FRAIL預(yù)測(cè)糖尿病患者的不良結(jié)局的研究[5,9-12]，其中3項(xiàng)研究[5,9,12]報(bào)告了死亡風(fēng)險(xiǎn)，均表明FRAIL對(duì)糖尿病患者死亡結(jié)局的良好預(yù)測(cè)效能。由于Chode等[11]的研究中未根據(jù)FRAIL評(píng)分對(duì)糖尿病患者衰弱情況分類，因此其結(jié)果顯示高FRAIL評(píng)分增加了糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.45，95%CI1.12～1.86)。對(duì)剩余2項(xiàng)研究[5,12]提取HR合并，meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)RAIL評(píng)價(jià)的衰弱(HR=1.25，95%CI1.14～1.35)、衰弱前期(HR=1.09，95%CI1.01～1.17)與死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示這2項(xiàng)研究同質(zhì)性極好(I2=0.000)。森林圖見圖2。有3項(xiàng)研究[5,10,12]報(bào)告了FRAIL對(duì)糖尿病患者住院風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能，對(duì)這3項(xiàng)研究提取HR進(jìn)行meta分析，合并后結(jié)果顯示，F(xiàn)RAIL評(píng)價(jià)的衰弱(HR=1.25，95%CI1.17～1.33)、衰弱前期(HR=1.11，95%CI1.01～1.21)為糖尿病患者住院風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，3項(xiàng)研究同質(zhì)性好(I2=0.000)。住院風(fēng)險(xiǎn)森林圖見圖3。

圖2 FRAIL對(duì)糖尿病患者死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)效能

圖3 FRAIL對(duì)糖尿病患者住院風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能

3 討 論

由于使用的評(píng)估工具不同及樣本年齡結(jié)構(gòu)的差異，衰弱的患病率在不同的國(guó)家及地區(qū)不一致。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的12項(xiàng)研究中糖尿病患者衰弱發(fā)生率之間差異較大，從0.3%～74.0%不等，較國(guó)外一篇系統(tǒng)綜述所統(tǒng)計(jì)的老年人衰弱發(fā)生率(4.0%～59.1%)略高，符合文獻(xiàn)所描述的糖尿病患者衰弱發(fā)生率高于一般人群的結(jié)論[17]。Chao等[12]的研究中，F(xiàn)RAIL評(píng)估的衰弱發(fā)生率為0.3%，顯著低于其他選用FRAIL的研究，可能與其調(diào)查的糖尿病患者較為年輕有關(guān)。Lekan等[15]的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)RS評(píng)估的衰弱發(fā)生率為74%，分析發(fā)現(xiàn)該研究調(diào)查人群為住院糖尿病患者，病情更嚴(yán)重，故而衰弱發(fā)生率更高。衰弱發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，因此，及早對(duì)年齡≥60歲的糖尿病患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，采取針對(duì)性干預(yù)，有利于降低糖尿病患者不良結(jié)局的發(fā)生。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，衰弱評(píng)估工具評(píng)估的衰弱情況對(duì)糖尿病患者的不良健康結(jié)局預(yù)測(cè)效能良好，早期使用合適的評(píng)估工具識(shí)別不同糖尿病亞組患者中的衰弱高危人群具有重要意義。國(guó)外學(xué)者對(duì)衰弱評(píng)估工具在其他人群中的預(yù)測(cè)效能也展開了相關(guān)研究：FI對(duì)社區(qū)居民的不良健康結(jié)局均有很好的預(yù)測(cè)效能[18]，CFS是急診老年患者30和90 d再住院的預(yù)測(cè)因子[19]，F(xiàn)P對(duì)住院患者的不良預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值[20]，側(cè)面反映了本次研究結(jié)果的可靠性。

由于目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏衰弱診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究?jī)H評(píng)價(jià)了衰弱評(píng)估工具對(duì)糖尿病患者不良健康結(jié)局的預(yù)測(cè)效能，并未評(píng)價(jià)評(píng)估工具的診斷準(zhǔn)確性。meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)RAIL是目前在糖尿病患者中應(yīng)用最廣泛的評(píng)估工具，且對(duì)死亡結(jié)局和再住院風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能良好。

FRAIL由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老協(xié)會(huì)提出，為自填式衰弱評(píng)估工具。由于其僅有5個(gè)條目，簡(jiǎn)便易行，被廣泛應(yīng)用于社區(qū)老年患者的衰弱篩查。在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，F(xiàn)RAIL對(duì)衰弱組糖尿病患者的死亡結(jié)局、住院風(fēng)險(xiǎn)均顯示了較好的預(yù)測(cè)效能。英國(guó)糖尿病專家于2018年編寫的《老年2型糖尿病合并體力虛弱狀態(tài)現(xiàn)代管理的簡(jiǎn)要聲明》[21]中提到，對(duì)于初步評(píng)估疑似診斷為衰弱的糖尿病患者推薦用FRAIL或步態(tài)速度評(píng)估進(jìn)行驗(yàn)證性檢查。因此，對(duì)于社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行衰弱的簡(jiǎn)單篩查時(shí)，可首選FRAIL。

本研究對(duì)糖尿病患者衰弱發(fā)生率及衰弱評(píng)估工具在糖尿病患者中的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，不同工具評(píng)估的衰弱發(fā)生率差異較大，從0.3%～74.0%不等。衰弱評(píng)估工具對(duì)糖尿病患者的不良健康結(jié)局預(yù)測(cè)效能良好，F(xiàn)RAIL是目前在糖尿病患者中應(yīng)用最廣泛的評(píng)估工具，且對(duì)死亡結(jié)局和再住院風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能良好。對(duì)于社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行衰弱的初步簡(jiǎn)單篩查時(shí)，可首選FRAIL。

本研究的局限性在于：(1)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)排除了會(huì)議摘要，可能會(huì)造成發(fā)表偏倚；(2)納入的研究數(shù)量較少；(3)同時(shí)納入前瞻性隊(duì)列研究和回顧性隊(duì)列研究，由于滿足條件的研究過少，meta分析時(shí)并未進(jìn)行亞組分析，而是采用了對(duì)前瞻性研究的降級(jí)使用，導(dǎo)致部分信息的丟失；(4)有一項(xiàng)研究的樣本量過于龐大，使得meta分析時(shí)結(jié)果傾向于這項(xiàng)研究，但異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入meta分析的文章同質(zhì)性好(I2=0%)，未來需要更多大樣本的研究來證實(shí)meta分析結(jié)果的可靠性。