陳金，張偉，鄭松柏，姚健鳳

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200040)

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)指Treitz韌帶近端的消化道出血，是臨床常見(jiàn)的急癥之一。在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率約100/10萬(wàn)，死亡率4%～10%，我國(guó)死亡率約4%～14%。AUGIB可分為急性靜脈曲張性上消化道出血(acute varicose upper gastrointestinal bleeding，AVUGIB)和急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)，臨床上后者更多見(jiàn)[1,2]。近年來(lái)，因制酸劑的廣泛使用和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ANVUGIB的治療效果有所改善，但其發(fā)病率和死亡率并無(wú)明顯下降，特別是老年患者由于多病共存，其預(yù)后往往較差。因此，盡早對(duì)ANVUGIB患者的預(yù)后及臨床治療需求進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的治療措施，對(duì)早期改善患者病情有重要作用。近年來(lái)，許多針對(duì)AUGIB預(yù)后及臨床治療需求預(yù)測(cè)的評(píng)分系統(tǒng)相繼出現(xiàn)。其中，以產(chǎn)生于20世紀(jì)90年代的Rockall評(píng)分(Rockall risk score system，RS)和2000年發(fā)表的Glasgow-Blatchford評(píng)分(Glasgow-Blatchford score，GBS)較為常用；RS又分為內(nèi)鏡檢查前RS(pre-endoscopic Rockall score,pRS)和完整RS(full Rockall score system，fRS)；此外，產(chǎn)生于2011年的AIMS65評(píng)分(albumin,international normalized ratio,altered mental status,systolic blood pressure,age older than 65 years score)亦越來(lái)越受臨床重視[2-4]。但是這些評(píng)分系統(tǒng)都來(lái)自于國(guó)外，對(duì)預(yù)測(cè)國(guó)內(nèi)老年人ANVUGIB預(yù)后和臨床干預(yù)需求價(jià)值尚不明確。本研究為單中心回顧性分析，比較pRS、fRS、GBS、AIMS65 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)治療、死亡、再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月至2018年12月，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科284例老年(≥65歲)ANVUGIB患者的病例資料，其中男性187例，女性97例；年齡65～92歲，平均(75.9±7.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者出現(xiàn)黑便、嘔血、便血、嘔吐物或糞隱血陽(yáng)性、腹部不適等表現(xiàn)；(2)伴或不伴有頭暈、心慌、冷汗等周?chē)h(huán)障礙表現(xiàn)；(3)經(jīng)內(nèi)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)出血病灶；(4)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查提示食管胃底靜脈曲張，本次因靜脈曲張破裂出血入院；(2)特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病等血液系統(tǒng)疾病及其他全身性疾病出現(xiàn)消化道出血的患者；(3)年齡<65歲者；(4)臨床資料缺乏而不能進(jìn)行評(píng)分者。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 定義 (1)再出血指患者經(jīng)過(guò)藥物或內(nèi)鏡等治療后成功止血，30 d內(nèi)再次出現(xiàn)黑便、嘔血等上消化道出血表現(xiàn)；(2)死亡指患者在住院期間死亡。

1.2.2 分組方法 本研究主要觀(guān)察輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)治療兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)，因而按照是否輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)治療，將患者分為輸血組和非輸血組、內(nèi)鏡或手術(shù)治療組和藥物治療組。(1)輸血條件：患者血紅蛋白< 70 g/L，若伴有心功能不全、慢性阻塞性肺病或伴有血壓不穩(wěn)等情況，則放寬輸血指征；(2)內(nèi)鏡或手術(shù)治療組治療方法為：胃出血病灶切除術(shù)(或胃大部切除術(shù))、內(nèi)鏡治療(如內(nèi)鏡圈套止血、內(nèi)鏡電凝止血、內(nèi)鏡下噴灑止血藥物等)；(3)藥物治療：主要使用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑(如鋁碳酸鎂)、止血藥物(如氨甲環(huán)酸、凝血酶、酚磺乙胺等)等藥物治療。

1.2.3 研究方法 調(diào)閱符合納入標(biāo)準(zhǔn)的284例老年患者的電子病歷，收集每位患者的姓名、性別、年齡、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、生命體征、是否輸血、是否內(nèi)鏡或手術(shù)治療、是否死亡及是否再出血等資料，分別用pRS、fRS、GBS及AIMS65評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)分，并記錄所得累計(jì)分值。

1.2.4 評(píng)分方法 (1)Rockall評(píng)分：pRS即內(nèi)鏡檢查前Rockall評(píng)分，包括年齡、休克狀況、伴發(fā)疾病3個(gè)評(píng)分指標(biāo)，其取值范圍為0～7分；fRS即完整Rockall評(píng)分，包括年齡、休克狀況、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡下出血征象5個(gè)評(píng)分指標(biāo)，其取值范圍為0～11分。(2)GBS：包括收縮壓、脈搏、血紅蛋白、血尿素氮及其他臨床表現(xiàn)(脈率≥100次/min、黑便、暈厥、肝臟疾病及心力衰竭)等評(píng)分指標(biāo)，其取值范圍為0～23分。(3)AIMS65：包括年齡>65歲、白蛋白水平<30 g/L、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5及精神狀態(tài)5個(gè)評(píng)分指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)若符合上述條件則記1分，其取值范圍為0～5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 4組老年人急性非靜脈曲張性上消化道出血患者基線(xiàn)資料比較

按照是否輸血治療，分成2組。輸血組52例，男性31例，女性21例；年齡65～89歲，平均(78.2±6.9)歲；非輸血組232例，男性156例，女性76例，年齡65～92(75.5±7.4)歲。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

按照是否內(nèi)鏡或手術(shù)治療，分成2組。內(nèi)鏡或手術(shù)治療組13例，男性8例，女性5例；年齡69～89(80.2±5.7)歲。藥物治療組271例，男性179例，女性92例；年齡65～92(75.7±7.4)歲。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血預(yù)測(cè)價(jià)值比較

輸血組4種評(píng)分系統(tǒng)的分值均顯著高于非輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 輸血組與非輸血組4種評(píng)分結(jié)果比較

2.3 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年人ANVUGIB內(nèi)鏡或手術(shù)治療預(yù)測(cè)價(jià)值比較

內(nèi)鏡或手術(shù)治療組GBS和fRS的分值高于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組pRS和AIMS65的分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 內(nèi)鏡或手術(shù)治療組與藥物治療組4種評(píng)分結(jié)果比較

2.4 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年人ANVUGIB的臨床干預(yù)(輸血治療、內(nèi)鏡或手術(shù)治療)及預(yù)后(死亡、再出血)的ROC曲線(xiàn)

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件繪制4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血治療、內(nèi)鏡或手術(shù)治療、死亡、再出血預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)(圖1～4)。使用Medcalc 18.0軟件計(jì)算4種評(píng)分系統(tǒng)的AUC(表3)。由表3可知，對(duì)于輸血治療，GBS的預(yù)測(cè)價(jià)值最大；對(duì)于內(nèi)鏡或手術(shù)治療，GBS的預(yù)測(cè)價(jià)值最大；對(duì)于死亡，GBS與fRS預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)；4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值無(wú)明顯差異(P>0.05)。

圖1 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血治療預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn) 圖2 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)內(nèi)鏡或手術(shù)治療預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)

圖3 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn) 圖4 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)再出血預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)

表3 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)后及治療方法預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)下面積

3 討 論

RS[4,5]產(chǎn)生于上世紀(jì)90年代，分為pRS和fRS評(píng)分，主要用于預(yù)測(cè)AUGIB患者再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)。GBS[2,4,5]產(chǎn)生于2000年，主要用于評(píng)價(jià)患者的治療需求。AIMS65[4,6,7]產(chǎn)生于2011年，旨在預(yù)測(cè)AUGIB患者死亡率，較RS及GBS更為簡(jiǎn)潔，但其臨床實(shí)用價(jià)值尚待驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)輸血治療需求的預(yù)測(cè)，輸血組4種評(píng)分系統(tǒng)分值均高于非輸血組，說(shuō)明4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸血治療需求的預(yù)測(cè)均有一定價(jià)值。進(jìn)一步分析ROC曲線(xiàn)下面積，發(fā)現(xiàn)GBS對(duì)輸血治療需求的預(yù)測(cè)價(jià)值最大，fRS次之，pRS和AIMS65稍差。此結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[2,4,5]基本一致，其主要原因可能是GBS是4個(gè)評(píng)分系統(tǒng)中唯一將血紅蛋白作為評(píng)分指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)，且賦予了血紅蛋白較大的分值。本研究還發(fā)現(xiàn)GBS對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值最大，pRS和fRS的預(yù)測(cè)價(jià)值較差，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道不同[5,8]。Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)，AIMS65對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值與GBS等相似；Palmer等[10]研究發(fā)現(xiàn)AIMS65對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于GBS。但本研究未得到相似結(jié)論，可能與本研究中死亡人數(shù)較少有關(guān)。

內(nèi)鏡或手術(shù)治療組的GBS和fRS分值高于藥物治療組，而AIMS65和pRS分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GBS和fRS對(duì)內(nèi)鏡或手術(shù)治療需求的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值，通過(guò)比較兩者AUC發(fā)現(xiàn)，GBS對(duì)內(nèi)鏡或手術(shù)治療需求的預(yù)測(cè)價(jià)值最大。此結(jié)果與Zhao等[11]報(bào)道基本一致，與Banister等[12]報(bào)道亦基本一致。

4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值報(bào)道不一。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，GBS和RS對(duì)再出血的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值；Kalkan等[13]研究發(fā)現(xiàn)，RS、GBS、AIMS65對(duì)再出血的預(yù)測(cè)均有一定價(jià)值，其中RS預(yù)測(cè)價(jià)值最高；Sengupta等[14]研究發(fā)現(xiàn)，GBS對(duì)再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，GBS越高，再出血風(fēng)險(xiǎn)越大。但本研究發(fā)現(xiàn)4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)再出血預(yù)測(cè)價(jià)值均較差，與Curdia-Goncalves等[5]學(xué)者報(bào)道相似，4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值尚需進(jìn)一步行前瞻性研究明確。

綜上，GBS對(duì)老年人ANVUGIB的輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)治療、死亡有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床推廣。pRS對(duì)輸血有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；fRS對(duì)輸血、內(nèi)鏡或手術(shù)治療有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；AIMS65對(duì)輸血、死亡有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)30 d內(nèi)再出血預(yù)測(cè)價(jià)值均較差。