李小玲

【中圖分類(lèi)號(hào)】R544.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-18--01

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是由于各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損傷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。分為腦血栓形成、腦栓塞、腦分水嶺梗死腔隙性腦梗死。腦梗死患者如果救治不及時(shí)，病情進(jìn)展迅速危及患者生命，甚至死亡。部分患者還可能發(fā)生并發(fā)癥：肢體攣縮、顱內(nèi)壓增高、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓形成等，并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)患者的預(yù)后有非常大的影響。

1 腦梗死的衍生癥狀

腦組織梗死后，由于缺血缺氧會(huì)發(fā)生軟化及壞死。在腦動(dòng)脈閉塞的早期，肉眼見(jiàn)不到明顯病變，在腦梗死數(shù)小時(shí)后，肉眼才能辨認(rèn)相關(guān)征象。大面積腦梗死時(shí)，腦組織高度腫脹，向?qū)?cè)移位，會(huì)形成腦疝。發(fā)病后4-5天腦水腫達(dá)到高峰，7-14天腦組織的軟化或壞死達(dá)到高峰，并且開(kāi)始液化。

1.1 腦血栓形成

腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，是指在腦動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理性改變的基礎(chǔ)上，在血液成分改變、血流緩慢或血粘稠度增加等情況下形成腦血栓，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺氧、缺血性軟化，而引起相應(yīng)的一系列神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化引起的，多見(jiàn)于50-60歲以上的老年人。糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂等均可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。另外動(dòng)脈瘤、非特異性腦動(dòng)脈炎、腦淀粉樣血管病、高同型半胱氨酸血癥等也是腦血栓形成的病因。

患者常常會(huì)在安靜時(shí)或睡眠中發(fā)病，發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)日后癥狀逐漸達(dá)到高峰。有部分患者在發(fā)病前已有一次或多次短暫性腦缺血發(fā)作。根據(jù)血栓形成的部位不同，還有側(cè)支循環(huán)形成情況、血栓形成速度和受累血管等的不同，出現(xiàn)的相應(yīng)的局灶性癥狀與體征也不同。如果是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙和雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲、不同程度的失語(yǔ)、失用和失認(rèn)、單眼一過(guò)性黑曚;大腦中動(dòng)脈閉塞最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲、失語(yǔ)、側(cè)視麻痹、不同程度意識(shí)障礙、嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝形成，甚至死亡。大腦前動(dòng)脈閉塞可表現(xiàn)為下肢癱為重，有輕度感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、尿失禁、淡漠、抓握反射等。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死表現(xiàn)為：枕頂葉綜合征、構(gòu)音障礙、失語(yǔ)、失讀、失認(rèn)、失寫(xiě)、、復(fù)視、小腦共濟(jì)失調(diào)、眩暈、惡心、嘔吐、吞咽困難、眼球震顫、肢體痛意識(shí)障礙、昏迷等。

1.2 腦栓塞

腦栓塞又稱(chēng)為栓塞性腦梗死，大約占腦梗死的15%。腦栓塞是指各種栓子，如血流中的異常液體、氣體、固體隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞，引起的相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死和腦功能障礙。根據(jù)栓子的來(lái)源不同主要有以下幾種病因：最常見(jiàn)的病因是心源性，占到60-75%，慢性心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的原因，栓子的主要來(lái)源還有心內(nèi)膜炎贅生物、風(fēng)濕性心臟病、附壁血栓脫落等;非心源性病因有肺靜脈血栓、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落、脂肪栓子和氣栓等;還有一些大約占30%來(lái)源不明的病因。

腦栓塞可發(fā)生于任何年齡，以青壯年最多見(jiàn)，大多數(shù)患者是在活動(dòng)過(guò)程中急驟發(fā)病，是發(fā)病最急的腦卒中，數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)就發(fā)展到高峰，大多數(shù)患者表現(xiàn)為神志是清楚的并伴有局限性抽搐，容易出現(xiàn)出血性梗死，腦栓塞的發(fā)生都是有栓子來(lái)源的原發(fā)病。

2 腦梗死患者康復(fù)護(hù)理需要注意的事項(xiàng)

腦梗死患者早期康復(fù)護(hù)理非常重要，特別是正確的體位擺放，可以預(yù)防和對(duì)抗上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣，如果擺放錯(cuò)誤會(huì)使上下肢的異常模式加重。而且康復(fù)訓(xùn)練可以讓患者重樹(shù)信心，加快康復(fù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，早日回歸社會(huì)。

2.1 當(dāng)患者發(fā)生腦梗塞后，只要患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未再加重，24-48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，保持床單元干凈整潔無(wú)渣屑，防止壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 教會(huì)患者良肢位的擺放。（1）患側(cè)臥位：患側(cè)肩胛帶前伸，防止肩關(guān)節(jié)因受壓而產(chǎn)生疼痛;肩關(guān)節(jié)屈曲<90°，伸肘、前臂旋后、腕背伸、手指伸展;腰背部放枕頭支撐;患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲;健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲，下面墊一個(gè)枕頭。（2）健側(cè)臥位：患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，下面用枕頭支持，手放在枕頭上維持拇指外展四指伸展;健側(cè)上肢可自由擺放;患側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后放一個(gè)枕頭，使軀干呈放松狀態(tài);踝關(guān)節(jié)處于中立位。（3）平臥位時(shí)：患側(cè)肩部下方墊小軟枕，市肩上抬前挺，上肢離開(kāi)軀干外展、外旋位，肘部伸直，腕背屈，掌心向上，五指分開(kāi);下肢大腿及膝關(guān)節(jié)外側(cè)墊一軟枕，防止髖關(guān)節(jié)外展外旋。

2.4 盡量避開(kāi)在患肢及關(guān)節(jié)處輸液，這樣既可以防止局部腫脹，又可以讓患者有足夠的條件進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.5 給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，可以防止肌肉組織的攣縮，防止深靜脈血栓的形成和組織間粘連。對(duì)肌張力低者，要注意保護(hù)各關(guān)節(jié)，特別是肩關(guān)節(jié)，防止在翻身時(shí)損傷;對(duì)肌張力高者，要避免刺激，動(dòng)作要緩慢、輕柔，適當(dāng)增加被動(dòng)活動(dòng)和牽拉。當(dāng)患者能部分或充分配合后，要盡快讓患肢產(chǎn)生主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以讓患者的健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體活動(dòng)。

2.6 加強(qiáng)床上的動(dòng)作訓(xùn)練：鍛煉患者向兩側(cè)翻身，床上移動(dòng)和軀干活動(dòng)。注意向患側(cè)翻身時(shí)避免用健側(cè)手拉床旁的欄桿。

2.7 在條件允許的情況下可讓患者盡早坐起來(lái)，并進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，患者靜態(tài)坐位能保持平衡后，然后逐漸鍛煉患者自動(dòng)及其他動(dòng)作平衡。

2.8 語(yǔ)言康復(fù)：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)以語(yǔ)音訓(xùn)練為主;感覺(jué)性失語(yǔ)以提高理解能力訓(xùn)練為主;完全性失語(yǔ)就不要過(guò)于著急，多訓(xùn)練患者的表達(dá)能力，由淺到深、由易到難，循序漸進(jìn)進(jìn)行。

2.9 心理康復(fù)：重視心理康復(fù)的作用，以心理康復(fù)促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。避免不良的心理刺激，制定合理生活計(jì)劃，通過(guò)語(yǔ)言鼓勵(lì)患者發(fā)揮自身的潛能，樹(shù)立信心，以堅(jiān)持的毅力愉快地接受康復(fù)治療及訓(xùn)練。

2.10 需要注意的是癱瘓可使患者產(chǎn)生自卑、消極的心理，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)急躁、發(fā)脾氣，不但護(hù)士要主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)和關(guān)心，家屬對(duì)患者的精神和物質(zhì)支持也非常重要，可以讓患者情緒保持穩(wěn)定，大大增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。