龔小東

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）06-18--01

股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）在臨床上又被稱之為股骨頭缺血性壞死，是一類較為常見的骨科疾病。股骨頭壞死的發(fā)生與患者股骨頭骨折、股骨頭血管病變等導致該處血供阻斷相關，該病對人們的健康造成嚴重威脅，患者具有極高的致殘率。股骨頭壞死的發(fā)病機制相對較為復雜，且該病的自然進程為先累及部分股骨頭的承重區(qū)，從而引起該處股骨頭塌陷，進而導致軟骨下骨發(fā)生骨折，最終引發(fā)髖關節(jié)退變癥狀。若中早期股骨頭壞死患者未能及時接受治療，則易導致病情進展，多數(shù)患者將因股骨頭部位疼痛以及髖關節(jié)的活動下降而導致該處的功能喪失。那么，若患者被診斷為中早期股骨頭壞死時該如何應對呢？以下見解此類疾病的幾種常用治療方法。

一 藥物保守治療方法

1.1 抗凝、降脂藥物治療

股骨頭壞死發(fā)生病機假說多樣，其中有兩種假說指出該病的發(fā)生與患者體內脂質水平相關。其一假說指出，股骨頭壞死病變關節(jié)的骨髓當中脂肪細胞含量水平升高，而另一假說則指出，細胞中脂肪含量的增多易導致其細胞機能發(fā)生障礙或細胞死亡。糖皮質激素則可導致機體內的脂肪代謝發(fā)生紊亂，進而引發(fā)高脂血癥;另有研究者發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平增高也易導致股骨頭壞死。針對于上述假說，抗凝、降脂藥物被應用于該病的治療，且取得較好療效。其中，降脂藥物能有效促進患者患處骨髓基質細胞分化為成骨細胞，并抑制其分化脂肪細胞的過程。在現(xiàn)代醫(yī)學研究中發(fā)現(xiàn)，臨床常用的他汀類藥物同時可發(fā)揮成骨、改善患者股骨頭處血供狀態(tài)以及發(fā)揮抗炎功效。而抗凝藥物在本病患者的治療中可抑制患者機體內血小板活化過程，糾正血液中高凝、低融狀態(tài)，從而有效改善骨內的微循環(huán)狀態(tài)，從而起到預防發(fā)生股骨頭壞死以及抑制該病進展的作用。

1.2 血管擴張藥物治療

股骨頭壞死的病理基礎之中也包含靜脈阻塞，在封閉的系統(tǒng)當中，若靜脈壓水平>動脈壓水平，則將導致動脈血供受損，引發(fā)的缺血狀態(tài)則成為骨壞死的成因。對于股骨頭壞死患者而言，采取高劑量西地那非、伊洛前列素等血管擴張藥物治療有助于增加患者股骨頭血流量，此類藥物在改善患者病情方面具有重要作用。

1.3二磷酸鹽藥物治療

積累性細胞功能的紊亂是作為股骨頭壞死的一大病因，該病因導致骨細胞功能紊亂并在臨床上表現(xiàn)為股骨頭處骨組織學變化以及鈣磷代謝變化。而采用二磷酸鹽類藥物治療則能有效抑制早中期股骨頭壞死患者破骨細胞的活性，從而減少骨吸收。結合“骨再吸收的增加會導致患者股骨頭發(fā)生塌陷”的學說以及臨床治療經(jīng)驗，采用二磷酸鹽治療能有效延緩患者股骨頭壞死癥狀進展并減少股骨頭塌陷。

二 股骨頭壞死物理治療方法

2.1 體外沖擊波治療

歐洲國家最先開展體外沖擊波治療股骨頭壞死疾病。該治療方法的原理是利用沖擊波直接效應與流空效應對股骨頭進行沖擊治療。體外沖擊波可直接穿過軟組織與液體，從而在骨和軟組織面上發(fā)揮作用，體外沖擊波在股骨頭壞死組織、硬化帶交界面可形成反射或出現(xiàn)能量吸收;體外沖擊波治療過程中產(chǎn)生的高能沖擊波能激活患者體內成骨細胞，促進成骨細胞形成新骨。該方法在治療中早期股骨頭壞死患者的效果明確，多數(shù)患者在術后保持較好的關節(jié)功能，且復發(fā)率極低。

2.2 高壓氧治療

高壓氧治療主要是依據(jù)氣體于液體當中溶解度與氣體分壓呈正比原理，高壓氧治療可有效提高患者股骨頭處微環(huán)境的溶解氧濃度水平，有效增加血氧彌散量以及血氧彌散距離，從而改善股骨頭病變區(qū)的血流狀態(tài)，為股骨頭病變組織再生以及該處功能的恢復提供基礎環(huán)境。此外，高壓氧治療還能阻止缺血性壞死患者的股骨頭發(fā)生塌陷。

三 手術治療

3.1 髓芯單純減壓手術治療

髓芯單純減壓手術最早是被用于股骨頭壞死的活檢診斷，但研究者經(jīng)過血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者在接受髓芯單純減壓手術治療后，其股骨頭的血流量發(fā)生改變且該處骨內壓力被解除，此后該術式才用于股骨頭壞死的治療。該手術治療目的在于降低患者股骨頭內壓力，從而改善股骨頭壞死部位的血液供應，起到緩解髖關節(jié)疼痛的作用。臨床發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓手術治療相比于藥物保守治療更為有效。

3.2 髓芯減壓手術+骨形態(tài)蛋白（BMP）、間充質干細胞（BMSCs）治療

臨床上發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者的股骨近端內成骨細胞活力以及其數(shù)量水平相比于正常人更低。臨床上針對該病的研究也認為，間充質細胞在配合髓芯減壓手術植入股骨頭壞死的區(qū)域能發(fā)揮更高的療效。針對于股骨頭壞死患者，采取股骨頭鉆孔髓芯減壓手術結合植入骨形態(tài)蛋白（BMP）、BMSCs、骨膜骨顆粒以及抗凝藥物等可發(fā)揮較好的療效，建議患者在醫(yī)師指導下接受該術式治療。

3.3 髓芯減壓手術+內支撐物治療

臨床治療與研究發(fā)現(xiàn)，單純采用髓芯減壓手術治療后，股骨頭壞死患者股骨頭的力學性能下降，導致該處股骨頭的軟骨下骨更易發(fā)生塌陷。因此，在近年來臨床上針對接受該手術治療患者往往聯(lián)合使用內支撐物治療。接受該術式+內支撐物治療的患者在術后復查的影像學檢查分析中均為出現(xiàn)異常骨密度，患者不易發(fā)生假體松動或表現(xiàn)出放射性透光線情況，因此，髓芯減壓手術+內支撐物治療的整體效果滿意，該術式也被臨床推廣使用。

3.4 骨瓣移植手術與截骨術治療

針對股骨頭壞死患者的傳統(tǒng)骨移植手術治療主要采用死骨移植。而帶有血管蒂骨瓣或選擇骨膜瓣移植時，由于骨瓣帶血管蒂，能有效保持其活力，且移入部分血管能與受區(qū)對應血管交通，在術后可增加患者股骨頭處血運狀態(tài)，從而發(fā)揮支撐頭軟骨作用，可避免術后發(fā)生軟骨塌陷。而截骨術則是把股骨頭壞死患者股骨頭塌陷與壞死部位從其負重區(qū)處移開，并用其與健康部分作為股骨頭支撐部位。截骨術手術在對股骨頭壞死患者臨床治療技術難度較高，患者在術后骨折端的愈合時間相對較長，且術后的并發(fā)癥相對更高，此類術式在臨床上的應用受到限制，建議患者在醫(yī)師指導下謹慎選擇該術式治療。

四 小結

早中期股骨頭壞死是當前臨床治療上的一大難題，針對本病的治療受到醫(yī)師與患者們的廣泛關注。臨床上建議被診斷出早中期股骨頭壞死患者及早到醫(yī)院接受針對性治療，早期治療可采用藥物治療及物理療法等保守治療方法，對于癥狀較嚴重患者，建議在醫(yī)師指導下接受髓芯單純減壓手術，髓芯減壓手術+BMP、BMSCs治療，髓芯減壓手術+內支撐物治療以及骨瓣移植手術、截骨術治療。