劉小翠　王壯　葉瑩

【摘 要】：《金匱要略》中的用藥配伍多以相須為用，相反用藥較少，但卻常有奇效。本文摘取其中4條原文使用的相反藥對，即附子粳米湯中的附子反半夏、赤丸中的烏頭反半夏，甘遂半夏湯中的甘遂反甘草，栝樓瞿麥丸中的栝樓根反附子，在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，總結(jié)仲景、注家對相反藥物的運用情況和注解認識，以及現(xiàn)代對相關(guān)藥物的有關(guān)研究和應(yīng)用，以為臨床更好的認識和使用這些“相反藥對”提供參考。

【關(guān)鍵詞】：《金匱要略》、相反藥對、注家

【中圖分類號】R95【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）06-18--01

“相反”是指兩種藥物組合后會帶來許多的副作用，《太平圣惠方》是現(xiàn)存最早記錄“十八反”的書籍[1]?！八帉Α笔侵竷煞N藥物組合后具有增效的作用[2]。相反配伍自古以來被認為是用藥禁忌，最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》被提及：“勿用相反、相惡者”[3]，但后代醫(yī)家使用相反藥對，取其相反之性而收獲奇效。

1 《金匱要略》中相反藥對運用情況

1.1 附子粳米湯方

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸肋逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”專治寒飲腹痛。此方中附子與半夏相反，附子散寒溫陽，半夏辛溫燥濕，雖半夏辛燥，會使附子悍烈之性增強，但兩者相合，取其君臣相輔相成之意[4]，再用粳草棗緩和兩者藥性。經(jīng)古今用量折算，仲景附子半夏用量比例接近1：4[5]。

1.2 赤丸方

《腹?jié)M寒疝宿食脈證并治第十》：“寒氣厥逆，赤丸主之。”主治寒飲厥逆病證。此方中烏頭、細辛通痹溫陽，半夏、茯苓除痰止嘔，烏頭與半夏配伍，取其相反相成之效，得其相互激蕩之用。使除痰利飲、溫陽散寒之力增強。仲景烏頭半夏用量比例為1：2。

1.3 甘遂半夏湯方

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！敝髦瘟麸嫴∽C。此方中芍藥抑木養(yǎng)陰，甘遂驅(qū)水化飲，半夏除痰化結(jié)，甘草用以緩和甘遂藥性。甘草與甘遂相反相成，增強去除留飲的功效。仲景甘遂甘草用量比例為1：1[6]。

1.4 栝蔞瞿麥丸方

《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之?！敝髦紊显锵潞ＶC。此方中栝蔞根、薯蕷潤燥止渴生津，茯苓、瞿麥健脾淡滲利水，附子溫腎行水。附子與栝蔞根相反，此為去性取用。經(jīng)古今用量折算，仲景附子栝蔞根用量比為1：2[5]。

2 《金匱要略》注家對相反藥對運用的討論

2.1 附子（烏頭）-半夏藥對

程林在《金匱要略直解》中指出：“附子粳米湯的腹中寒氣只有大辛大熱的附子才能溫之，逆滿嘔吐只有配伍半夏才能緩解[7]?！标愋迗@的《金匱方歌括》載有：“附子（烏頭）應(yīng)先煎減其毒，附子（烏頭）必須制熟方可入藥[8]?！鼻宕苋什?、王旭高等醫(yī)案，近代醫(yī)家蒲輔周等治驗均有附子（烏頭）-半夏藥對，且取得較好療效，可見當(dāng)辨證為寒飲引起的腹痛或厥逆，用此二藥配伍，可對疑難雜癥有特效。但“十八反”的確是前人的經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)，使用時需謹慎。

2.2 甘草-甘遂藥對

甘遂半夏湯中甘遂與甘草配伍使用，注家們對此解釋不一，但大體上以兩種說法為主。一種是認為兩藥配伍使用相反之性加強攻飲之力，如徐彬《金匱要略論注》所載：“甘草反甘遂而加之，取其戰(zhàn)克之力也?！蔽褐C的《續(xù)名醫(yī)類案》中記載著：“甘草和甘遂合用可以減少甘遂的副作用[9]?！壁w良仁在《金匱方衍義》一書中寫道：“甘草一定程度上制約了甘遂的毒性，提高了甘遂的使用效果[10]?！背塘?、高學(xué)山同此見。雖兩種看法有出入，但都未否認甘遂與甘草不能同用。甘遂畢竟有毒，所以應(yīng)注意其煎服法，如孫思邈《千金方》言：“甘遂半夏同煎，芍藥甘草同煎，最后將二汁加蜜合煮?！边@樣較為安全。

2.3 附子-栝蔞根藥對

尤在涇的《金匱要略心典》中記有：“枯萎翟麥丸中的附子可以用來增補陽氣，翟麥可以行水氣?！庇秩绯淘苼怼督饏T要略直解》載有：“瞿麥利劑也，用以滲利水氣，佐附子之純陽，則水氣宣行，而小便自利?！?/p>

3 現(xiàn)代有關(guān)相反藥對的研究與應(yīng)用

3.1 實驗研究

附子粳米湯方中需炮附子6-10克，半夏10克[11]。原文中附子使用炮制品，王超等用未經(jīng)炮制的烏頭和半夏同煎，發(fā)現(xiàn)二者同煎后雙酯型二萜生物堿（劇毒成分）顯著增加[12]。劉文龍將加工過的半夏和附子同煎，副作用減少，安全性顯著提高[13]。羅洪瑜等通過收治300例患者應(yīng)用附子的臨床試驗發(fā)現(xiàn)：常規(guī)劑量的附子需煎煮1-2h，而200g以上的附子，則需煎煮2-3h[14]。仲景原文中未提到附子要先煎，但以水八升，煎取一升，故筆者推斷此為延長煎煮時間減緩毒性，且配伍粳棗草緩和附子峻烈藥性?？梢娛褂酶阶优c半夏的相反藥對要注意附子和半夏都要使用炮制品，且附子宜煎2h來減少不良事件的發(fā)生。

赤丸方中需烏頭6g，半夏12克[11]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，6g范圍內(nèi)的川烏、草烏在配伍12g半夏均不會出現(xiàn)毒性增強或療效降低的情況[15]。有學(xué)者經(jīng)過臨床實踐經(jīng)驗認為，10-15g炮烏頭內(nèi)服不需先煎久煎[16]。也有學(xué)者通過實驗認為，烏頭劑量大于60g后，要求務(wù)必煎煮2小時[17]。雖然烏頭的毒性受藥材產(chǎn)地、炮制方式、煎服方法、患者耐受能力等因素的影響，但使用大劑量烏頭的確需要久煎來降低毒性?？梢娛褂脼躅^與半夏的相反藥對，要注意炮烏頭量需在臨床用藥劑量內(nèi)，且宜久煎。

甘遂半夏湯現(xiàn)代用量：甘遂6-12g，甘草6-10g[11]。有現(xiàn)代學(xué)者認為，將兩者放在一起煎服時，當(dāng)甘草的量小于甘遂時，并不會造成不利影響，但當(dāng)甘草的劑量大于甘遂時，會產(chǎn)生一些副作用[18]。現(xiàn)代實驗研究表明甘草與甘遂同用可以增加肝臟損傷后修復(fù)和抗炎作用[19]，至于兩者同用對其他器官影響如何，還需繼續(xù)探索。雖甘遂半夏湯原文中未提到甘遂是否要炮制，但經(jīng)實驗研究甘遂醋制后具有減毒作用，能夠降低腎臟的毒性損傷[20]。甘草與各種類型的錯甘遂配伍后會帶來不同的作用，在促進癌癥和保護肝臟和腎臟方面，炙甘草的效果更好[21]。蜂蜜甘淡潤，可制約甘遂的峻烈藥性，以達到攻逐而不傷正的效果。因此，在應(yīng)用這一相反藥對時，甘遂需炮制并配伍炙甘草。

栝蔞瞿麥丸現(xiàn)代用量：天花粉6g，炮附子9g[11]，楊正騰等通過實驗觀察到栝蔞根與附子配伍并未增加其相對的毒性[22]。故筆者認為在應(yīng)用栝蔞瞿麥丸時選取炮附子為宜，并按照仲景原文方法制以蜜丸服用，安全度則會有所提高。

3.2 臨床應(yīng)用

附子粳米湯臨床上多用于治療急慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、小腸疝氣等病。張廷滸認為生附子與炮半夏合用可以直搗寒飲凝聚之處，并用本方治療寒飲腹痛數(shù)十例，效果明顯，未見毒副作用[23]。陳朝暉用此方治療痛經(jīng)、前列腺痛、腎性水腫也收獲奇效[24]。

赤丸每次的服用量必須控制在1-2g，一旦服用過量會對人體造成一定的傷害。張仲景為赤丸制作了丸藥掛衣，可以不用煎服。正如王付所說，它是寒痰證的主要治療方，可用于治療臟腑夾痰癥[25]。王付應(yīng)用此方時選取生川烏配伍姜半夏治愈1例冠心病，制川烏配伍姜半夏治愈1列血管閉塞性脈管炎[26]。

甘遂半夏湯臨床上辨證加減治療胸膜炎、肺心病腹水、小兒哮喘等病證，療效甚好[27]?；粲裆瓚?yīng)用甘遂半夏湯時，選取醋甘遂末配伍制半夏沖服治療腎積水19例，有效率達89%[28]。

栝蔞瞿麥丸中使用小劑量炮附子，毒性較小，故可入丸劑，每次服用為梧子大（9g），強調(diào)以知為度，此方在臨床上也用水煎法。臨床上用此方加減辨治前列腺肥大癥、不孕癥、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍等癥[29]，張琪教授認為只要辨證為上燥下寒，寒熱錯雜，陰陽兩虛的疾病可用此方，并用此方在治療難治性泌尿系統(tǒng)疾病方面有所建樹[30]。

4 結(jié)語

早期的“十八反”都對藥物經(jīng)驗的總結(jié)，都是從實踐中得來的，有著重要的作用，必須予以重視。在臨床中使用對立藥物雖然會帶來一些副作用，但其使用效果更加顯著，這就要求醫(yī)者選擇適當(dāng)炮制的藥物，配伍能增加藥效并制約毒性的藥物，考究劑量，叮囑患者煎服的注意事項，應(yīng)以口嘗煎液無麻辣感，服藥后觀察患者有無惡心不適等癥狀，適時調(diào)整方藥。

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