劉毓 黎恵金 賴冬青 曾勝湖 朱群芳

【摘要】 目的：研究解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折的臨床效果。方法：回顧性研究2016年1月-2018年12月在筆者所在科住院的Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)治療的患者，納入其中能夠完整隨訪的患者共76例，其中42例采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，34例采用普通鋼板內(nèi)固定，對比兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況數(shù)據(jù)。結(jié)果：解剖鎖定鋼板內(nèi)固定組手術(shù)時間短于普通鋼板內(nèi)固定組（P<0.05）;骨折愈合時間兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;解剖鎖定鋼板內(nèi)固定組功能恢復(fù)更加理想（P<0.05）。結(jié)論：Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折使用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，與普通鋼板內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行對比，手術(shù)時間短，手術(shù)之后跟骨恢復(fù)更加理想。

【關(guān)鍵詞】 解剖鎖定鋼板 普通鋼板 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) SandersⅢ/Ⅳ型跟骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.063 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）20-0-03

Clinical Study on Treatment of Type Ⅲ/Ⅳ Calcaneus Fracture with Anatomic Locking Plate Internal Fixation/LIU Yu， LI Huijin， LAI Dongqing， ZENG Shenghu， ZHU Qunfang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -154

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of anatomic locking plate internal fixation for sanders Ⅲ/Ⅳ calcaneus fractures. Method： A retrospective study of Sanders Ⅲ/Ⅳ patients admitted in our department from January 2016 to December 2018 included a total of 76 patients who were able to complete follow-up， of which 42 cases were fixed with locked anatomic plate and 34 cases with ordinary plate internal fixation. Two groups of data were compared，such as surgical index， postoperative recovery. Result： The operation time of locking anatomical plate internal fixation group was lower than that of normal plate internal fixation group （P<0.05）. The fracture healing time of the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The functional recovery of locking anatomical plate internal fixation group was more ideal （P<0.05）. Conclusion： Compared with the common plate internal fixation technique， the operation time and healing time of locked anatomic plate internal fixation in the treatment of type sanders Ⅲ/Ⅳ calcaneus fractures are shorter， and the calcaneus recovery after operation is more ideal.

[Key words] Anatomic locking plate Common plate Open reduction and internal fixation Sanders Ⅲ/Ⅳ calcaneus fracture

First-authors address： Heyuan City Hospital of Chinese Medicine， Heyuan 517000， China

跟骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的2%，以青壯年最多，嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留傷殘。很多學(xué)者為改善治療效果做了大量的研究，但關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折治療效果一直不能令人滿意。目前基于CT的跟骨骨折Sanders分型逐漸被骨科創(chuàng)傷醫(yī)師所認(rèn)可，使大家對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折認(rèn)識更清楚。隨著普通鋼板及鎖定鋼板在臨床中的廣泛應(yīng)用，跟骨骨折的治療效果取得較大進(jìn)展，特別是Sanders Ⅲ/Ⅳ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得了滿意療效。但解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、早期活動仍是達(dá)到理想功能效果的基礎(chǔ)。跟骨是足部最大的跗骨，主要起負(fù)重及距下關(guān)節(jié)同單軸運動。常因撕脫應(yīng)力、垂直壓縮力及剪切力而骨折。Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折一般伴隨著嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷，如果不能進(jìn)行解剖復(fù)位及堅強固定，可能造成關(guān)節(jié)面不平整，使跟骨寬度、Bohlers角無法恢復(fù)至正常狀態(tài)，出現(xiàn)跟痛、行走跛行。普通鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，但是存在設(shè)計上的固有缺陷，穩(wěn)定性差，而解剖鋼板內(nèi)固定技術(shù)則對上述治療中的問題進(jìn)行改進(jìn)[1]。本文對解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折的臨床效果進(jìn)行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年1月-2018年12月在筆者所在科住院的Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折;（2）距下關(guān)節(jié)面塌陷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性跟骨骨折;（2）合并皮膚壞死、感染;（3）下肢靜脈血栓及嚴(yán)重心肝腎功能不全。納入其中能夠完整隨訪的患者共76例，均為單側(cè)骨折。其中42例采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，34例采用跟骨普通鋼板內(nèi)固定，解剖鎖定鋼板內(nèi)固定組患者中男∶女=22∶20，年齡下限為19.30歲，上限63.70歲，平均（41.50±3.40）歲，普通鋼板內(nèi)固定組患者中男∶女=18∶16，年齡下限為19.40歲，上限為63.90歲，平均（41.65±3.47）歲，兩組一般指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組患者實施全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉，如為一側(cè)骨折患者使用反側(cè)側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體位于上面。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，于大腿近端捆綁止血帶，實施跟骨外側(cè)改良擴(kuò)大“L”型切口，全層切開皮膚及脂肪層直至跟骨骨膜，不做分層解剖[2]。保護(hù)好腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)外側(cè)支，將跟骨外側(cè)皮膚軟組織瓣掀起，暴露骨折端，分別將3根2.0 mm克氏針鉆入距骨中、后及骰骨阻擋L型皮瓣，充分暴露骨折端關(guān)節(jié)面，顯露距下關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，揭開外側(cè)骨瓣，通過牽引、擠壓、撬撥等方法行骨折復(fù)位，糾正跟骨內(nèi)翻、高度、寬度、Gissane角、Bohlers角后，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面，同種異體骨植骨，克氏針臨時固定，C臂透視確認(rèn)[3]。置跟骨外側(cè)鎖定鋼板，予以選擇性鉆孔，螺釘固定，生理鹽水沖洗切口后置橡膠片引流，逐層縫合，包扎。

普通鋼板內(nèi)固定術(shù)組患者對骨折位置復(fù)位、術(shù)前操作與入路方式同上，鋼板放置前預(yù)彎鋼板，根據(jù)跟骨外側(cè)形狀塑性，使鋼板與跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)吻合良好，予以鉆孔，螺釘固定，生理鹽水沖洗切口后置橡膠片引流，逐層縫合，包扎[4]。

術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行防感染治療，24 h拔出引流，予以抗凝劑對癥治療。48 h后予以踝泵、膝關(guān)節(jié)模擬蹬車運動及直腿抬高鍛煉，鎖定鋼板固定術(shù)后6周下地部分負(fù)重行走，8周負(fù)重行走;普通鋼板8周下地部分負(fù)重，10周負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、骨折愈合時間。（2）功能恢復(fù)：術(shù)后1年隨訪跟骨高度再塌陷值、后足功能評分，其中跟骨高度再塌陷值=（術(shù)后1周內(nèi)X線照片測量的跟骨高度-1年后隨訪跟骨高度）/術(shù)后1周內(nèi)跟骨高度;后足功能評分依據(jù)Maryland足功能評分表進(jìn)行評分，從行走疼痛、功能、活動度及外觀進(jìn)行評分，其中行走疼痛占45分，后足功能評價占40分，后足活動度占10分，后足外觀占5分。優(yōu)：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分。分值越高，說明后足在行走疼痛、功能、活動度及外觀理想，分值越低，說明后足存在行走疼痛、功能差、活動度下降及外觀存在畸形。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0的統(tǒng)計學(xué)軟件對觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對比

解剖鎖定鋼板內(nèi)固定組手術(shù)時間短于普通鋼板內(nèi)固定組（P<0.05）;骨折愈合時間兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 功能恢復(fù)對比

解剖鎖定鋼板內(nèi)固定組功能恢復(fù)更加理想（P<0.05），見表2。

3 討論

跟骨發(fā)生骨折一般因垂直暴力引發(fā)，在較大的壓縮力作用之下，跟骨前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)發(fā)生骨質(zhì)破裂，前內(nèi)側(cè)骨塊主要是關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)、載距突、跟骨前側(cè)，后外側(cè)的骨塊則為關(guān)節(jié)面外側(cè)[5]，出現(xiàn)跟骨外側(cè)壁膨隆，跟骨高度降低、寬度增加、距下關(guān)節(jié)面破壞、外側(cè)壁膨隆及突起，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻，Boher角及Gissane角變小[6]。其中，跟骨位置的載距突骨折塊因為周圍組織的保護(hù)，不會出現(xiàn)較為明顯的移位，因此在骨折恢復(fù)手術(shù)的過程中可以將載距突作為螺釘?shù)膱詮姽潭c[7]。既往跟骨骨折大多采用克氏針撬撥復(fù)位石膏外固定術(shù)，大多骨折位置不理想，跟距關(guān)節(jié)未達(dá)到解剖復(fù)位，加之長時間石膏固定，術(shù)后大多數(shù)患者出現(xiàn)行走疼痛、后足功能障礙，活動受限，甚至后足外觀畸形。因骨科內(nèi)固定物材料及設(shè)計的快速發(fā)展，隨著跟骨解剖鎖定鋼板的問世及在臨床中的廣泛應(yīng)用，跟骨骨折的治療效果得到了質(zhì)的提升，特別是Sanders Ⅲ/Ⅳ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得了滿意療效。

本文數(shù)據(jù)分析可見，解剖鎖定鋼板內(nèi)固定組手術(shù)時間短于普通鋼板內(nèi)固定組（P<0.05）;骨折愈合時間兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。解剖鎖定鋼板內(nèi)固定組功能恢復(fù)更加理想（P<0.05）。分析原因：鎖定鋼板相對普通鋼板手術(shù)時間短是因為鎖定鋼板提供角穩(wěn)定，固定堅強穩(wěn)定，術(shù)中螺釘應(yīng)用明顯減少而減少了手術(shù)時間;因固定穩(wěn)定堅強，下地時間早，避免了骨質(zhì)疏松，可能增加了骨折端應(yīng)力，骨折愈合快，再塌陷風(fēng)險減小，后足功能評分高。普通鋼板使用螺釘加壓進(jìn)行固定，雖然相對較為穩(wěn)定，但是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折本身就較為復(fù)雜，Sanders Ⅲ/Ⅳ骨折粉碎程度嚴(yán)重，特別是經(jīng)過壓縮塌陷之后松質(zhì)骨出現(xiàn)骨缺損，軟骨位置之下的骨塊或孤立或體積過小，無法支撐普通螺釘?shù)墓潭?，不僅會延長手術(shù)時間，同時會造成固定失敗、復(fù)位丟失[9];普通螺釘固定容易發(fā)生松動，加之跟骨為松質(zhì)骨，螺釘松動概率明顯增加，而出現(xiàn)固定不堅強，不敢早期負(fù)重行走[8]。而解剖鎖定鋼板則具有較好的可塑性，固定過程結(jié)合了人體跟骨的生理結(jié)構(gòu)，跟骨與鋼板之間具有吻合性，并且形成較為有利的支撐作用，起到內(nèi)支架的作用，可以將跟骨與接骨板進(jìn)行固定，形成立體式固定，提升了塌陷骨塊的穩(wěn)定性，筆者統(tǒng)計表明鎖定鋼板應(yīng)用跟骨再塌陷風(fēng)險較普通鋼板小，因此整體的固定效果鎖定鋼板更加優(yōu)越。同時鎖定鋼板角穩(wěn)定性及鉚合作用也更加理想，可以提升跟骨的承載能力，緩解創(chuàng)面的張力，可盡早下地活動，同時鎖定螺釘帽突出鋼板較少，對皮膚激惹小，可避免切口感染、皮瓣壞死及鋼板外露[10]。但在術(shù)中術(shù)后尚需要對一些情況進(jìn)行關(guān)注，如跟骨鎖定鋼板及鎖定螺釘斷裂、手術(shù)切口感染、皮膚皮瓣壞死風(fēng)險，術(shù)前需要耐心等待皮膚消腫出現(xiàn)皮紋皺褶，可使用中藥綜合治療促進(jìn)腫脹消退[11]。對于sanders Ⅲ型骨折可嘗試采用跗骨竇微創(chuàng)入路，減少手術(shù)創(chuàng)傷和皮膚并發(fā)癥[12]。

綜上，Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折使用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，與普通鋼板內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行對比，手術(shù)時間短，跟骨高度塌陷風(fēng)險小，手術(shù)之后跟骨功能恢復(fù)更加理想，患者術(shù)后Maryland足功能評分更高。

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（收稿日期：2020-03-04） （本文編輯：何玉勤）