周振葦 陳來(lái)梅 劉瑩瑩 施承松

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)對(duì)非脫垂子宮切除中手術(shù)時(shí)間、出血量及應(yīng)激反應(yīng)水平的影響。方法：選取2016年1月-2019年11月筆者所在醫(yī)院接受子宮切除治療的70例患者作為研究對(duì)象。應(yīng)用信封法將其分為對(duì)照組與研究組，每組35例。對(duì)照組給予經(jīng)陰子宮切除術(shù)治療，研究組給予腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)治療。比較兩組應(yīng)激反應(yīng)水平、臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)后24 h T3、T4及TSH水平均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），但兩組術(shù)后24 h T3、T4及TSH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后48、72 h T3、T4及TSH水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組術(shù)后48 h T3、T4及TSH水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組術(shù)后72 h T3、T4及TSH水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后48 h T3、T4及TSH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在非脫垂子宮切除治療中，應(yīng)用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)，可降低應(yīng)激反應(yīng)水平，術(shù)后并發(fā)癥少，且手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量少，可考慮應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡輔助 陰式子宮切除術(shù) 非脫垂子宮切除 手術(shù)時(shí)間 出血量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）20-00-04

Influence of Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy on Operation Time， Bleeding Volume and Stress Response Level in Non-prolapsed Hysterectomy/ZHOU Zhenwei， CHEN Laimei， LIU Yingying， SHI Chengsong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -33

[Abstract] Objective： To investigate the influence of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy on operation time， bleeding volume and stress response level in non-prolapsed hysterectomy. Method： From January 2016 to November 2019， 70 patients who received hysterectomy in our hospital were selected as the study objects. They were divided into the control group and the study group by envelope method， with 35 cases in each group. The control group was treated with transvaginal hysterectomy， while the study group was treated with laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. The stress response level， clinical indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Result： The levels of T3， T4 and TSH in the two groups at 24 h after surgery were significantly lower than those before surgery （P<0.05）， but there were no statistically significant differences in T3， T4 and TSH between the two groups at 24 h after surgery （P>0.05）. In the study group， there were no statistically significant differences in T3， T4 and TSH at 48， 72 h after surgery compared with those before surgery （P>0.05）. The levels of T3， T4 and TSH in the control group at 48 h after surgery were statistically significant compared with those before surgery （P<0.05）. In the control group， there were no statistically significant differences in T3， T4 and TSH at 72 h after surgery compared with those before surgery （P>0.05）. There were significant differences in T3， T4 and TSH levels between the two groups at 48 h after surgery （P<0.05）. The operation time， exhaust time and hospitalization time， intraoperative bleeding volume， and hospitalization expenses of the study group were all better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the study group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of non-prolapsed hysterectomy， the application of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy can reduce the stress response level， with fewer postoperative complications， and less operation time and intraoperative bleeding volume， which may be considered for application.

[Key words] Laparoscopic assisted Vaginal hysterectomy Non-prolapsed hysterectomy Operation time Bleeding volume

First-authors address： Fenggang Hospital of Dongguan City， Dongguan 523690， China

子宮切除術(shù)是臨床對(duì)于各類(lèi)良、惡性婦科疾病較為常用的治療方式，如子宮肌瘤、腺肌瘤、宮頸上皮內(nèi)瘤變及子宮出血等，均需通過(guò)子宮切除手術(shù)治療[1]。臨床實(shí)施子宮切除術(shù)，從手術(shù)入路分可分為經(jīng)陰道及經(jīng)腹兩種入路方式，傳統(tǒng)開(kāi)腹入路手術(shù)，存在機(jī)體創(chuàng)傷大，傷口愈合慢的問(wèn)題。隨著微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，再加上患者的微創(chuàng)需求，子宮切除術(shù)逐漸趨向微創(chuàng)化，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床。具相關(guān)研究資料顯示，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)，不僅微創(chuàng)，且具有不易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，不僅擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，且手術(shù)的安全性也得到極大提升[2-3]。本研究將腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)用于非脫垂子宮切除，同時(shí)將該術(shù)式對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量及應(yīng)激反應(yīng)水平的影響做以下相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年11月筆者所在醫(yī)院接受子宮切除治療的70例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為非脫垂子宮病變;（2）精神功能正常，具備交流溝通學(xué)習(xí)能力;（3）無(wú)心肝肺腎等重要臟器及血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整者及中途退出研究者;（2）重癥感染者;（3）對(duì)本研究所涉術(shù)式存在禁忌者;（4）術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。應(yīng)用信封法將其分為對(duì)照組與研究組，每組35例。對(duì)照組年齡34～58歲，平均（46.3±1.4）歲;疾病類(lèi)型：子宮肌瘤10例，子宮腺肌癥12例，合并卵巢囊腫8例，子宮內(nèi)膜增生癥5例;其中存在腹部手術(shù)史者10例。研究組年齡35～59歲，平均（46.8±1.5）歲，疾病類(lèi)型：子宮肌瘤9例，子宮腺肌癥11例，合并卵巢囊腫9例，子宮內(nèi)膜增生癥6例;其中存在腹部手術(shù)史者9例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者及其家屬均悉知本研究相關(guān)內(nèi)容，且自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予經(jīng)陰子宮切除術(shù)治療，方法：術(shù)前做好腸道及陰道準(zhǔn)備，實(shí)施腰麻聯(lián)合麻醉，切開(kāi)環(huán)繞于宮頸的陰道黏膜，分離各返折黏膜，然后將子宮頸處的韌帶切斷，先切斷子宮血管，并予以縫扎，然后再分別把卵巢固有韌帶及輸卵管切斷并縫扎處理，拉出子宮，術(shù)中需注意出血問(wèn)題，及時(shí)做好止血處理[5-7]。

1.2.1 研究組 給予腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)治療，方法：術(shù)前做好腸道及陰道準(zhǔn)備，選用氣管插管全麻。協(xié)助患者呈膀胱截石位，在臍上緣作一橫向切口，用10 mm trocar實(shí)施穿刺，并將腹腔鏡置入，對(duì)盆腹腔進(jìn)行探查，建立氣腹，控制壓力處于12～14 mm Hg。了解探查病變部位、子宮大小、盆腔及附件具體粘連狀況。對(duì)病變狀況及解剖關(guān)系加以明確后，借助腹腔鏡監(jiān)視，避開(kāi)血管后選下腹部?jī)蓚€(gè)穿刺孔，并將兩穿刺點(diǎn)置入5 mm trocar，將手術(shù)器械插入，用舉宮器舉宮。若發(fā)現(xiàn)有合并附件腫物，實(shí)施腹腔鏡處理后，用電凝鉗將雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部予以凝固并切斷，在需附件切除時(shí)，將該側(cè)骨盆漏斗韌帶予以凝固并切斷。剪開(kāi)闊韌帶，直至子宮血管處，將腹膜反折打開(kāi)，并將膀胱推開(kāi)至宮頸外口。再實(shí)施經(jīng)陰道手術(shù)，取出舉宮器將宮頸暴露，將宮頸與陰道交界處的黏膜進(jìn)行環(huán)形切開(kāi)，并將直腸宮頸間隙與膀胱宮頸間隙分離，沿間隙推開(kāi)直腸、膀胱至盆腔，用拉鉤將直腸與膀胱拉開(kāi)，鉗夾、切開(kāi)、縫扎膀胱宮頸韌帶再打開(kāi)直腸陷凹腹膜并推進(jìn)腹腔，鉗夾、切斷、縫扎主韌帶、骶韌帶及子宮血管，將子宮由陰道取出，若子宮過(guò)大可將子宮切開(kāi)取出，將腹膜及陰道斷端黏膜縫合。用腹腔鏡對(duì)腹腔、盆腔再次探查，觀察有無(wú)損傷或出血，并及時(shí)處理，盆腔用生理鹽水沖洗放氣后，將器械撤出，縫合小切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h外周靜脈血三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、促甲狀腺激素刺激激素（TSH）水平。（2）比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術(shù)后陰道殘端感染、胃腸功能紊亂、膀胱損傷、發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)水平對(duì)比

兩組術(shù)后24 h T3、T4及TSH水平均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），但兩組術(shù)后24 h T3、T4及TSH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后48、72 h T3、T4及TSH水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組術(shù)后48 h T3、T4及TSH水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組術(shù)后72 h T3、T4及TSH水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后48 h T3、T4及TSH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

在婦科手術(shù)中，陰式子宮切除術(shù)屬于較為成熟的術(shù)式，主要適用于子宮小、盆腔無(wú)嚴(yán)重粘連的患者，其優(yōu)勢(shì)為手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等，但也存在術(shù)野小、易對(duì)鄰近器官造成損傷、不能知曉盆腔狀況的缺點(diǎn)[8-9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)也得到了迅猛發(fā)展，其主要優(yōu)勢(shì)為術(shù)野清晰，能探查盆腔狀況，同時(shí)使陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大，手術(shù)難度減小，手術(shù)安全性得到保障[10]。

陰式子宮切除利用陰道行子宮切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適于子宮體積不大、附件腫物較小且無(wú)嚴(yán)重盆腔粘連的患者，但由于術(shù)野小，容易損傷鄰近臟器，難以同時(shí)了解盆腔情況[11-12]。腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)不會(huì)過(guò)多干擾胃腸道、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度小[13]。腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)借助腹腔鏡，能直視盆腹腔內(nèi)臟器，彌補(bǔ)了陰式手術(shù)無(wú)法窺視盆、腹腔內(nèi)狀況，不能對(duì)腹腔病變同時(shí)處理，術(shù)野小的不足[14]。完成陰式操作后行腹腔鏡再次檢查，可進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，利于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血狀況，及時(shí)止血，利于盆腔殘血的清除，減少術(shù)后并發(fā)癥。由此可見(jiàn)，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)是陰式子宮切除術(shù)的改進(jìn)，不但兼具開(kāi)腹及陰式手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，還彌補(bǔ)了陰式手術(shù)無(wú)法窺視盆、腹腔狀況及難以處理其他病變的缺點(diǎn)，拓寬了手術(shù)的適應(yīng)證[15]。本研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。表明腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)在減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的效果顯著。

手術(shù)應(yīng)激可使炎性細(xì)胞釋放大量的細(xì)胞因子，致使術(shù)前無(wú)甲狀腺異常的出現(xiàn)甲狀腺代謝功能異常，其中T3水平下降最為明顯，T4也會(huì)隨T3變化而改變。所以，T3、T4、血糖、胰島素等都可作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)。本研究中，兩種術(shù)式均會(huì)影響患者的甲狀腺功能，引起甲狀腺激素水平下降，來(lái)適應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體高代謝狀態(tài)。對(duì)照組術(shù)后T3、T4及TSH水平明顯下降，至術(shù)后72 h恢復(fù)至術(shù)前水平，而研究組術(shù)后48 h即恢復(fù)至術(shù)前水平。表明腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短，反應(yīng)強(qiáng)度更低。分析原因可能為腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)比陰式子宮切除術(shù)減少了對(duì)腹腔臟器不必要的擠壓牽拉;對(duì)腹腔保溫，腹腔與外界隔離，避免了腹腔受到干擾。術(shù)中應(yīng)用超聲刀不會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷周?chē)M織，疼痛反應(yīng)輕、腹壁損傷程度小。TSH屬于甲狀腺功能調(diào)節(jié)劑，其分泌水平相對(duì)穩(wěn)定。若患者甲狀腺出現(xiàn)病理性變化，TSH水平會(huì)發(fā)生改變[16]。本研究顯示，兩組術(shù)后24 h T3、T4及TSH水平均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），但兩組術(shù)后24 h T3、T4及TSH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后48、72 h T3、T4及TSH水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組術(shù)后48 h T3、T4及TSH水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組術(shù)后72 h T3、T4及TSH水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后48 h T3、T4及TSH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)可縮短手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間，利于臨床康復(fù)。

綜上所述，在非脫垂子宮切除治療中，應(yīng)用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥少，且手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量少，可考慮應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]孟曉瑜，劉繼梅，劉聰榮.非脫垂子宮改良陰式子宮切除術(shù)83例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（1）：94-95.

[2]許利，黃萍，趙錦，等.改良式全腹腔鏡下大子宮切除術(shù)臨床效果分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2019，52（8）：514-516.

[3]李潔，簡(jiǎn)宇芝.腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)宮頸癌術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量的影響[J].實(shí)用癌癥雜志，2019，32（9）：115-116.

[4] Liang M R，Han D X，Jiang W，et al.Laparoscopic type C1 hysterectomy based on the anatomic landmark of the uterus deep vein and its branches for cervical cancer[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi [Chinese Journal of Oncology]，2018，40（4）：288-294.

[5] Kaya C，?smail A，Ekin M，et al.Hysterectomy by vaginal-assisted natural orificial transluminal endoscopic surgery：Initial experience from 12 cases[J].Journal of the Turkish German Gynecology Association，2018，19（1）：34-38.

[6]高京海，劉曉軍，金志軍，等.機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助的經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌八例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（4）：266-268.

[7]王菲，饒燕，畢素娟.經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)中出血量及術(shù)后康復(fù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2018，20（9）：1424-1426.

[8]自蓉.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)患者卵巢功能及血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（6）：87-89.

[9]郭婷，魯天福，王嬌.腹腔鏡下保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)對(duì)宮頸癌患者直腸和膀胱功能恢復(fù)的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，84（6）：37-40.

[10] Matsuhashi T，Nakanishi K，Hamano E，et al.Laparoscopic Repair of Vaginal Evisceration after Abdominal Hysterectomy for Uterine Corpus Cancer：A Case Report and Literature Review[J].Journal of Nippon Medical School，2017，84（2）：90-95.

[11] Antonio M，Kotsonis P，Lavra F，et al.Laparoscopic removal of a very large uterus weighting 5320 g is feasible and safe：A case report[J].BMC Surgery，2017，17（1）：50.

[12]肖曉，劉丹丹，華露.陰式子宮切除術(shù)結(jié)合骶棘韌帶固定術(shù)治療陰道頂端脫垂的價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，36（12）：1656-1658.

[13] Roy K K，Netra G C，Singhal S，et al.Impact of energy devices on the post-operative systemic immune response in women undergoing total laparoscopic hysterectomy for benign disease of the uterus[J].Journal of the Turkish German Gynecology Association，2018，19（1）：1-6.

[14]劉玲輝，劉曉嵐，陳志偉.腹腔鏡下廣泛性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)治療宮頸癌對(duì)患者預(yù)后的影響[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，32（5）：506-507.

[15]盧飛飛，馮秀梅，劉靜，等.右美托咪定聯(lián)合地佐辛患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡陰式子宮切除患者鎮(zhèn)痛和睡眠質(zhì)量的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2019，40（3）：199-203.

[16]金世華，金萬(wàn)里.腹腔鏡下全子宮及次全子宮切除術(shù)后患者盆底功能改變及性生活滿(mǎn)意度比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，32（6）：736-738.

（收稿日期：2020-03-03） （本文編輯：桑茹南）