陳慧，王詩卉，張東肅，趙瑞，于曉佳，蘇曄，劉麗宏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京 100010)

2010年2月，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[1]，要求各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。2012年9月，我院作為北京市試點醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)行“醫(yī)藥分開”試點改革。醫(yī)院以處方點評為干預(yù)舉措，開始合理用藥管理的探索和創(chuàng)新工作。2017年3月30日，我院率先實現(xiàn)三級綜合醫(yī)療機構(gòu)全部門急診處方的前置審核[2-3]，實現(xiàn)處方評價從事后點評向?qū)崟r審核的階段性轉(zhuǎn)變。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[4]，要求醫(yī)療機構(gòu)所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配。2019年11月，《醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[5]發(fā)布，對處方審核的人員資質(zhì)、信息化建設(shè)、質(zhì)量控制等內(nèi)容提出要求。筆者對比分析我院在執(zhí)行前置審核前后的處方質(zhì)量變化，探索評估藥學(xué)服務(wù)的價值與意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 調(diào)取處方前置審核前1年和實施前置審核3年后各1周的全部門急診藥品醫(yī)囑(包括西藥、中成藥，不包括放射性核素和中藥飲片)。

1.2干預(yù)方法 對我院門急診處方流程進行改造。流程改造前處方流程為：醫(yī)生開具處方-患者繳費-藥師審核發(fā)藥；改造后處方流程為：醫(yī)生開具處方-合理用藥軟件及藥師對處方進行審核-患者繳費-藥師發(fā)藥。只有經(jīng)藥師審核通過的處方方可進入下一步繳費環(huán)節(jié)。

1.3處方質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 我院自2015年開始建立用于處方評價的合理用藥審核規(guī)則庫，并在持續(xù)開展的合理用藥管理工作中予以完善。具體包括與診斷相關(guān)的審核：如診斷中是否有用藥的適應(yīng)證？是否有用藥的禁忌證或慎用癥？與藥品用法用量相關(guān)的審核：如給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑以及日給藥劑量是否超量或不足？與藥品聯(lián)合使用相關(guān)的審核：如藥品之間是否存在配伍禁忌、相互作用或重復(fù)用藥？與藥品選擇相關(guān)的審核：如遴選的藥品是否適合患者的年齡？是否考慮到當(dāng)前患者的肝腎功能狀態(tài)？患者是否有相關(guān)藥品的過敏史等。

1.4分析方法 對流程改造前后的處方，以當(dāng)前的審核規(guī)則庫為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，用點評軟件進行預(yù)點評，藥師再對點評結(jié)果逐一復(fù)核。利用Excel軟件對藥師復(fù)核確認(rèn)后的各類問題醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析，評估干預(yù)措施的成效。

2 結(jié)果

2.1基本情況 相對于流程改造前，我院就診取藥患者人數(shù)增長5.56%(30 838例vs32 554例)，其中男性患者所占比例略有上升(44%vs45%)，就診年齡平均降低1.5歲[(53.70±19.24)歲vs(52.18±19.86)歲]。就診科室除新增了“全科”之外，總體保持不變(41vs42)。人均用藥品種數(shù)下降23.43%(3.97種vs3.04種)，人均藥品費用下降42.37元[(380.02±554.96)元vs(337.65±615.22)元，P=0.000 0)]。

2.2處方評價結(jié)果 相對于流程改造前，流程改造后的處方雖然接受更嚴(yán)格的審核，但是問題醫(yī)囑比例從12.21%降至0.36%，其中無適應(yīng)證用藥從6.18%降至0.03%；用法用量不適宜從4.61%降至0.32%；聯(lián)合用藥不適宜從1.24%降至0.01%；禁忌證用藥從0.18%降至0.00%。藥師通過前置審核，累計避免了97.06%用藥風(fēng)險(表1)。

表1 處方審核模式調(diào)整前后審核標(biāo)準(zhǔn)覆蓋情況及問題醫(yī)囑比較Tab.1 Comparison of the coverage review standard and improper medical advise before and after reform of pre-scription review %

3 討論

3.1用藥適應(yīng)證的規(guī)范性 相對于流程改造前，改造后的適應(yīng)證審核覆蓋率從48.36%升至67.67%。在審核更加嚴(yán)格的前提下，診斷缺失的比例從6.18%降至0.03%，降幅99.51%。

適應(yīng)證缺失的問題得到明顯改進，主要源自藥師前置審核中對適應(yīng)證審核的規(guī)則進行嚴(yán)格設(shè)置，具體包括：對于適應(yīng)證相對寬泛的品種，如甲鈷胺片、百令膠囊、草木犀流浸液片、胞磷膽堿鈉膠囊、法舒地爾注射液、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液、銀杏葉片等，通過警示和干預(yù)限定清晰可用的適應(yīng)證范圍。對于對癥治療用藥，如皮膚感染使用鎮(zhèn)痛藥洛索洛芬，肺纖維化使用祛痰藥鹽酸氨溴索，腦外傷后可使用鎮(zhèn)靜催眠藥艾司唑侖等，嚴(yán)格要求補充相關(guān)癥狀的診斷。對于衍生疾病的預(yù)防用藥，如更年期綜合征預(yù)防使用碳酸鈣和骨化三醇；使用甲氨蝶呤時搭配使用葉酸；長期使用激素者預(yù)防使用吉法酯；術(shù)后禁食者預(yù)防使用復(fù)方氨基酸注射液等，要求提供相關(guān)預(yù)防用藥依據(jù)。

3.2用法用量的準(zhǔn)確性 由表1可見，我院現(xiàn)有審核規(guī)則庫已基本覆蓋了全部品種的用法用量審核(品種覆蓋率超過97%)。相對于流程改造前，我院法用量不適宜的醫(yī)囑比例從4.61%降至0.32%，降幅為93.06%。

對于用法用量的審核包括單次劑量、日劑量、給藥頻次、給藥途徑4個方面。單次劑量超量占36.15%，如熱淋清顆粒、金水寶膠囊、醋酸奧曲肽注射液等；單日劑量超量占31.69%，如小金丸、阿法骨化醇軟膠囊等；超頻次給藥占20.63%，如埃索美拉唑鎂腸溶片等；給藥途徑不適宜占11.53%，如金喉健噴霧劑、預(yù)混胰島素等。

3.3藥物的聯(lián)合使用 藥物聯(lián)合使用不適宜包括配伍禁忌、重復(fù)用藥和相互作用3種情況。配伍禁忌是指患者某組輸液之間的藥品，存在物理或化學(xué)反應(yīng)，我院抽取的2周處方均未發(fā)現(xiàn)配伍問題。重復(fù)用藥是指患者全部用藥中，存在相同化學(xué)成分或相同藥理作用的藥品，如復(fù)方氯唑沙宗聯(lián)用洛索洛芬等；相互作用是指患者全部在用藥品之間，在藥效學(xué)或藥動學(xué)等方面存在相互影響，如對于非難治性抑郁癥患者多種抗抑郁藥的聯(lián)用等。

由表1可見，相對于流程改造前，改造后的藥物聯(lián)合使用審核覆蓋率從54.13%升至58.66%。在審核更加嚴(yán)格的前提下，藥物聯(lián)合不適宜的比例從1.24%降至不足0.01%，降幅99.19%。

3.4個體化用藥 在藥品使用過程中，還應(yīng)關(guān)注患者的個體化狀態(tài)。如兒童或老人是否可以使用，是否有相關(guān)藥品的過敏史，肝腎功能不全是否需要調(diào)整劑量，是否有禁忌或慎用的伴隨疾病等。這些內(nèi)容直接關(guān)系到患者的用藥安全，也是藥師日常工作中的關(guān)注重點。由表1可見，對于關(guān)系到患者個體化狀態(tài)的5個審核(年齡、過敏史、肝腎功能、禁忌證、慎用癥)，改造前后累計品種審核覆蓋率分別高達114.62%和122.96%。

在未開展藥師前置審核之前，我院禁忌證用藥占0.18%，如低鉀血癥患者使用托拉塞米注射液，問題處方均來自急診，是急搶救過程中的權(quán)衡用藥。流程改造之后，藥師成功將此類問題的發(fā)生比例降為零，切實保障了患者用藥安全。

2018年11月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[6]，提到藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)診療活動的重要內(nèi)容，是促進合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。我院3年的實踐經(jīng)驗證明，如果能夠建立合理用藥管理的長效機制[7]，輔以信息化的工具，一方面，提升藥師工作效率，讓藥師可以更專注于合理用藥的規(guī)則建立和優(yōu)化；另一方面，信息化幫助醫(yī)師、藥師的合理用藥經(jīng)驗實現(xiàn)共籌和分享，使得醫(yī)師、藥師在處方審核和實踐的過程中快速成長，在保障用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療支出等方面調(diào)動潛能，創(chuàng)造價值。