段雪紅，朱 超，范 寧，袁亞迎

1.陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西咸陽 712000；3.陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西咸陽 712000

人型支原體(Mh)主要寄居于生殖道，21%～53%性成熟女性子宮頸或陰道內(nèi)可分離出Mh，男性尿道攜帶率低[1]。主要通過性接觸引起泌尿生殖道感染，本文介紹VITEK?MS 全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)(簡稱VITEK?MS質(zhì)譜儀)應(yīng)用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)技術(shù)快速鑒定1例男性患者骨折術(shù)后Mh血流感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，38歲，因車禍致全身多處損傷，2019年5月24日以“多發(fā)傷、右側(cè)肱骨外科頸骨折、右側(cè)肩胛骨骨折、右側(cè)股骨粉碎性骨折、骨盆骨折、右側(cè)肋骨骨折、失血性休克、肺挫裂傷”收住入院?；颊卟∥?，給予補(bǔ)液、輸注血液制品、抗炎止痛、預(yù)防血栓等對癥治療， 6月3日行“右側(cè)股骨外科頸骨折及右側(cè)股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，6月4日患者開始出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)39.8 ℃，輔助檢查：降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白(CRP)炎癥指標(biāo)均升高，結(jié)果見表1。臨床給予美羅培南、萬古霉素抗感染治療，效果不佳。6月4、6日血培養(yǎng)均檢出Mh。調(diào)整抗菌藥物改用頭孢他啶+阿奇霉素抗感染治療，6月14日后未出現(xiàn)發(fā)熱，6月15日患者轉(zhuǎn)入骨科治療，并給予阿奇霉素0.5 g次/日，繼續(xù)抗感染治療10～14 d。于7月17日治愈出院。

2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

6月4、8日各送一套(需氧+厭氧)血培養(yǎng)，置BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行培養(yǎng)，兩套血培養(yǎng)中需氧瓶分別于1.98 d和1.68 d報(bào)告陽性，厭氧瓶培養(yǎng)陰性。兩次陽性血培養(yǎng)瓶直接涂片革蘭染色均未查到細(xì)菌。轉(zhuǎn)種哥倫比亞血瓊脂平板(鄭州安圖公司)置35 ℃，5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)，48 h后未見明顯菌落，涂片革蘭染色未見細(xì)菌。菌落直接涂布至靶板，然后加VITEK?MS-CHCA配套基質(zhì)液1 μL直至自然干燥，接著將標(biāo)本準(zhǔn)備工作站輸入標(biāo)本信息并發(fā)送至數(shù)據(jù)采集工作站經(jīng)VITEK?MS質(zhì)譜儀檢測，鑒定結(jié)果為Mh，置信度為99.9%。繼續(xù)培養(yǎng)至96 h后，可見灰白色，直徑約0.1～0.2 mm濕潤菌落，見圖1。涂片后革蘭染色仍未查到細(xì)菌，菌落再次經(jīng)VITEK?MS質(zhì)譜儀鑒定為Mh，置信度為99.9%。2次血培養(yǎng)陽性菌株經(jīng)VITEK?MS質(zhì)譜儀鑒定的Mh的7個(gè)主蛋白質(zhì)量峰值和置信度見表2，2株Mh相對分子質(zhì)量的質(zhì)譜圖見圖2。

表1 患者2019年不同時(shí)間段實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與體溫變化

圖1 Mh哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)96 h菌落

表2 2株Mh的 7個(gè)主蛋白質(zhì)量峰值和置信度

注：A表示菌株1;B表示菌株2。

3 討 論

Mh為泌尿生殖系統(tǒng)常見的定植菌，在一定條件下可引起泌尿生殖道感染，如尿路感染、宮頸炎、盆腔炎等，一般情況是無法穿透泌尿生殖道黏膜下層[2]。有研究報(bào)道，從約10%產(chǎn)后發(fā)熱婦女的血標(biāo)本中可分離到Mh，認(rèn)為Mh可引起一些流產(chǎn)后或正常分娩后的婦女發(fā)熱，而且也有Mh引起婦科及產(chǎn)科患者血流感染的報(bào)道，其他血流感染報(bào)道少見[3-5]。在常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)中檢出的人源性致病性支原體，多數(shù)病例是偶然發(fā)現(xiàn)的，并非因懷疑支原體感染而作的針對性檢測發(fā)現(xiàn)的。有研究指出，Mh也可通過穿透黏膜侵入血流并播散到全身各組織和器官，引起泌尿生殖道外的感染，除婦科、產(chǎn)科術(shù)后菌血癥外，神經(jīng)外科術(shù)后Mh血流感染、手術(shù)切口感染或咽炎等也有發(fā)生[2,6-7]。此外，國外有病例報(bào)道Mh可引起心肺移植術(shù)后感染導(dǎo)移植失敗或神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎等嚴(yán)重后果[8-9]。

本例患者6月3日行骨科“右側(cè)股骨外科頸骨折及右側(cè)股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”后開始出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)39.8 ℃，PCT、白細(xì)胞、CRP指標(biāo)升高,兩套血培養(yǎng)需氧瓶中均檢出Mh，手術(shù)切口滲出液普通細(xì)菌培養(yǎng)2 d未生長。而常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)很可能在Mh生長所需的時(shí)間(4 d甚至更長)到達(dá)之前就已經(jīng)把培養(yǎng)基丟棄了[3]。歐內(nèi)玉[10]分析22株非生殖道標(biāo)本中分離的Mh，其中12株為手術(shù)切口,包括腦外傷頭部切口5株，骨折切口3株，婦產(chǎn)科手術(shù)切口4株。文獻(xiàn)[6]報(bào)道的3株Mh致手術(shù)切口感染，其中2株分離自骨折術(shù)后創(chuàng)口分泌物。所以，本例患者不排除Mh經(jīng)手術(shù)切口侵入血流。

本例患者初始給予美羅培南、萬古霉素抗感染治療后效果不佳，持續(xù)發(fā)熱，6月6日炎癥指標(biāo)及體溫達(dá)高峰。由于本室未開展支原體藥敏試驗(yàn)，按照文獻(xiàn)[5]的治理方案給予“頭孢他啶+阿奇霉素”聯(lián)合治療，6月14日后未出現(xiàn)發(fā)熱。

Mh分離培養(yǎng)困難，血平板上生長緩慢，至少需要培養(yǎng)48 h才可出現(xiàn)細(xì)小針尖樣的不典型的小菌落，革蘭染色菌體不著色，不能根據(jù)菌落形態(tài)或特殊的生化表型對其進(jìn)行鑒定。MALDI-TOF MS是近年發(fā)展起來的一種新型軟電離質(zhì)譜技術(shù)，應(yīng)用于微生物鑒定已經(jīng)獲得重大發(fā)展，在我國已經(jīng)形成臨床微生物質(zhì)譜應(yīng)用專家共識(shí)[11]。主要應(yīng)用于臨床常見細(xì)菌、念珠菌的鑒定，而對于其余病原微生物如支原體、分枝桿菌、絲狀真菌鑒定的實(shí)際情況正處于探索階段[12]。本文2株Mh經(jīng)VITEK?MS質(zhì)譜儀分析，其7個(gè)主蛋白質(zhì)量峰值相似，置信度99.9%，雖未采用PCR技術(shù)對比，但有研究者應(yīng)用MALDI-TOF MS技術(shù)對創(chuàng)傷口標(biāo)本分離的Mh快速鑒定并與16SrRNA基因序列分析對比，結(jié)果一致[12-13]。

綜上所述，Mh血流感染的臨床特征無特異性，分離培養(yǎng)困難且革蘭染色不著色，極易漏檢，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)特別關(guān)注血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)較平緩的生長曲線，若患者有手術(shù)操作，相關(guān)感染指標(biāo)升高、體溫持續(xù)升高且廣譜抗菌藥物治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮Mh感染的可能，延長標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)間，同時(shí)采用MALDI-TOF MS對菌落進(jìn)行快速鑒定，有利于及早明確病原菌，指導(dǎo)臨床合理用藥。