沈貴虎，崔 宇

1.陜西省安康市寧陜縣醫(yī)院外一科，陜西安康 711600；2.陜西省榆林市綏德縣中醫(yī)醫(yī)院普通外科，陜西榆林 718000

外傷性脾破裂是指在外傷時即刻發(fā)生的脾臟破裂、腹腔內(nèi)出血、失血性休克，嚴重者可因急性大出血而于短期內(nèi)死亡[1]。脾切除曾是治療各類脾破裂的主要手段[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)現(xiàn)，脾臟具有多種功能，脾切除術(shù)后易出現(xiàn)感染、高血小板血癥等并發(fā)癥，因而脾破裂的治療也逐漸發(fā)展為“保脾”治療，如脾臟修補術(shù)等[3-4]。近年來，隨著臨床治療要求的提升，除治療有效率外，術(shù)后疼痛小、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)安全性高等亦作為評價手術(shù)方式有效與否的重要指標[5]。本文探討單純創(chuàng)傷性脾破裂合并失血性休克患者應(yīng)用選擇性脾動脈栓塞術(shù)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年10月至2019年10月陜西省安康市寧陜縣醫(yī)院就診的單純創(chuàng)傷性脾破裂合并失血性休克患者76例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各38例。對照組男20例、女18例，年齡20～53歲，平均(45.53±5.17)歲，平均脾破裂時間為(3.67±1.52)h，根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會脾損傷分級分為Ⅲ級21例、Ⅳ級17例；研究組男19例、女19例，年齡21～55歲，平均(46.09±5.12)歲，平均脾破裂時間為(3.71±1.50)h，根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會脾損傷分級分為Ⅲ級20例、Ⅳ級18例；兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2入選標準 納入標準：(1)確診為單純創(chuàng)傷性脾破裂合并失血性休克；(2)經(jīng)實驗室檢查、B超或CT檢查確診為Ⅲ級和Ⅳ級脾破裂；(3)臨床資料完整；(4)患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有腹部手術(shù)史；(2)合并腹內(nèi)其他臟器嚴重損傷；(3)凝血功能障礙；(4)嚴重低血壓；(5)腹腔內(nèi)存在惡性腫瘤。

1.3方法 對照組給予脾臟修補術(shù)治療，具體操作為開腹后根據(jù)患者情況行單純修補縫合術(shù)、脾修補縫合加大網(wǎng)膜填塞術(shù)或脾部分切除加大網(wǎng)膜填塞修補術(shù),術(shù)后于手術(shù)臺上觀察30～60 min，若無繼續(xù)出血則可關(guān)腹。研究組給予選擇性脾動脈栓塞術(shù)治療，具體操作為局麻下采用改良Seldinger穿刺法將4-5F Cobra導(dǎo)管經(jīng)右股動脈插管至脾動脈主干后，經(jīng)脾動脈造影明確脾破裂的情況后，將導(dǎo)管選擇性插入至出血部位的脾葉或脾段動脈進行栓塞治療，于栓塞后再重復(fù)通過脾動脈造影觀察其止血效果，對于仍有出血的患者，需再次進行栓塞，直至出血征象消失。術(shù)后于左下腹置入一次性腹腔引流管引流腹腔積血，時間約4 h。術(shù)后對患者的股動脈穿刺點加壓包扎6 h，并常規(guī)靜脈輸注廣譜類高效抗菌藥物3～7 d。兩組均治療成功，無改行脾切除術(shù)者。

1.4觀察指標 (1)記錄并對比兩組輸血量、住院時間、手術(shù)時間；(2)對比兩組治療后1周清蛋白、血紅蛋白、血小板水平；(3)對比兩組治療后1個月T淋巴細胞水平，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；于清晨分別抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，采用Beckm Epics流式細胞儀測定T淋巴細胞水平。(4)記錄并對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標對比 研究組輸血量、住院時間、手術(shù)時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比

2.2兩組治療后血液指標對比 研究組治療后1周清蛋白、血紅蛋白、血小板水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后血液指標對比

2.3兩組治療后T淋巴細胞水平對比 研究組治療后1個月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后T淋巴細胞水平對比

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討 論

脾破裂指脾臟因外界暴力或脾臟病理性病變等因素導(dǎo)致的損傷破裂，發(fā)生率占各種腹部損傷的20%～40%，患者會有內(nèi)出血的癥狀，出血量少時可有輕微左上腹疼痛，出血量大時除疼痛外，患者還會出現(xiàn)休克的前期表現(xiàn)，繼而發(fā)生低血容量性休克，危及生命[6-10]。臨床上對于單純創(chuàng)傷性脾破裂合并失血性休克患者需立即進行手術(shù)，以最快的速度控制住出血，挽救患者生命。

外科保脾治療雖可有效止血，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點[11]。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，為微創(chuàng)介入手術(shù)治療提供了新方法[12]。急診動脈內(nèi)栓塞止血治療，可在最短的時間內(nèi)明確出血部位，實施有效止血，具有微創(chuàng)、耗時短、診治成功率高、并發(fā)癥少等特點。本研究中，研究組輸血量、住院時間、手術(shù)時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明單純創(chuàng)傷性脾破裂合并失血性休克患者應(yīng)用選擇性脾動脈栓塞術(shù)治療效果顯著。這是由于選擇性脾動脈栓塞術(shù)可明確出血部位，迅速有效進行止血，進而減少輸血量。同時局麻下進行手術(shù)可節(jié)省術(shù)前時間且操作簡單，對患者的創(chuàng)傷小，可有效促進患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[13]。

脾臟具有過濾和存儲血液的功能，還是人體重要的免疫器官，又是體內(nèi)最大的淋巴器官，含有豐富的巨噬細胞和淋巴細胞，約占全身淋巴組織總量的25.0%，不僅能夠直接介導(dǎo)細胞免疫調(diào)節(jié)，并能分泌大量免疫活性物質(zhì)，發(fā)揮抗感染等作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的清蛋白、血紅蛋白、血小板水平均高于對照組；治療后研究組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，表明選擇性脾動脈栓塞術(shù)可有效改善單純創(chuàng)傷性脾破裂合并失血性休克患者的血液指標和免疫功能。臨床研究顯示，脾臟切除術(shù)后患者的免疫功能會出現(xiàn)明顯下降，保脾治療對維持機體的免疫功能具有重要意義[15]。另外，脾臟還具有過濾血液顆粒抗原，存儲血液的作用。本研究中采用選擇性脾動脈栓塞術(shù)對脾臟的損傷較小，能夠最大程度改善患者的血液指標和免疫功能相關(guān)指標。

脾破裂發(fā)生后，患者免疫功能可出現(xiàn)顯著下降，感染等并發(fā)癥發(fā)生率會明顯提升，選擇性脾動脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止血效果顯著、脾臟功能保存良好等優(yōu)點[16]。本研究結(jié)果提示，單純創(chuàng)傷性脾破裂合并失血性休克患者應(yīng)用選擇性脾動脈栓塞術(shù)治療的安全性較高。這與該方法具有快速有效的止血效果，對患者的創(chuàng)傷小，能夠有效保護免疫功能等有關(guān)。

綜上所述，單純創(chuàng)傷性脾破裂合并失血性休克患者應(yīng)用選擇性脾動脈栓塞術(shù)治療效果顯著，可有效改善患者的血液指標和免疫功能，且安全性較高，值得臨床廣泛應(yīng)用。