魏少平,周 菁,邵軍樂(lè),高曉艷,白 楊

河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院輸血科，河北三河 065201

異基因骨髓移植成敗的關(guān)鍵是人類白細(xì)胞抗原配型問(wèn)題，因此骨髓移植時(shí)就會(huì)存在受體-供體血型不一致情況。骨髓移植后干細(xì)胞在受體內(nèi)成活逐漸恢復(fù)造血功能，供體紅細(xì)胞抗原逐漸替代受體紅細(xì)胞抗原，供受體血型不斷轉(zhuǎn)化，這個(gè)階段內(nèi)受體內(nèi)血型在受體血型、受體血型和供體血型共存、供體血型中動(dòng)態(tài)變化，這段時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血型正反定型不一致問(wèn)題，為臨床申請(qǐng)用血造成一定的困難。血型鑒定的方法有微柱凝膠法和試管法。微柱凝膠法以操作簡(jiǎn)便、靈敏度高、特異度強(qiáng)、自動(dòng)化程度高、易于判讀被廣泛使用，而試管法以操作繁雜、不便保存、判讀結(jié)果有誤差而被淘汰。但骨髓移植后患者血型處于動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變期，開(kāi)始時(shí)血型抗原會(huì)很弱，血清抗體滴度會(huì)很低，若使用微柱凝膠法進(jìn)行血型鑒定時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)假陰性，導(dǎo)致血型鑒定有誤，而試管法可避免微柱凝膠法的缺點(diǎn)，因此移植期間需確保血型鑒定的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)將本院1例移植后患者血型正反定不一致的觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，14歲，血型O型、RH血型D抗原陽(yáng)性(RHD)，3年前因發(fā)燒、肝脾和淋巴結(jié)腫大入住外院。外院檢測(cè)骨髓涂片示原幼淋巴細(xì)胞占92%，其免疫表型為CD19+、CD10+、CD34+，融合基因檢測(cè)均為陰性，臨床診斷為急性B淋巴細(xì)胞白血病。于外院多次化療好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)，后又行嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(CAR-T)治療后完全緩解，于2019年1月8日來(lái)本院擬行異基因造血干細(xì)胞移植，供者為患者父親，其血型為A型RHD陽(yáng)性，患者與其父親5/10半相合移植。2019年1月22日入倉(cāng)，移植前10 d至移植前1 d預(yù)處理，2019年2月1日進(jìn)行干細(xì)胞移植，輸入單個(gè)核細(xì)胞(MNC)的數(shù)量：9.2×108/kg，造血干細(xì)胞的數(shù)量CD34+：4×106/kg，移植后1 d至移植后12 d等待植活，移植期間常規(guī)使用美羅培南、舒普深、達(dá)托霉素抗炎、抗病毒治療和甲強(qiáng)龍免疫抑制劑，對(duì)受者采用大劑量的放療和化療可以抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生血清凝集素，移植后通過(guò)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞血型和血清凝集素效價(jià)的方法來(lái)評(píng)價(jià)干細(xì)胞的移植效果。

1.2試劑 抗A、抗B標(biāo)準(zhǔn)血清抗體和ABO型試劑紅細(xì)胞均由上海血液生物有限責(zé)任公司提供，微柱凝膠卡和A1、B試劑紅細(xì)胞由Diagnostic Grifols，S.A.公司提供。

1.3方法 ABO血型鑒定、抗體滴度的測(cè)定方法均按照文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

移植前患者血型O型，血清抗體IgM抗A、抗B效價(jià)均為64；移植后25 d患者血型正、反定型均為O型，血清抗體IgM抗A效價(jià)為8、IgM抗B效價(jià)為16；移植后42 d使用微柱凝膠法血型鑒定正定血型為O型，反定血型為A型，此時(shí)出現(xiàn)正反定血型不一致，隨后使用試管法立即離心和試管法室溫放置30 min兩種方式測(cè)定患者血型均為A抗原弱?；颊咭浦睬?、后血型鑒定及效價(jià)變化見(jiàn)表1。

表1 患者移植前、后血型鑒定及效價(jià)變化

3 討 論

在受體-供體血型不一致時(shí)，骨髓移植后供體的造血干細(xì)胞在受體內(nèi)成活、繁殖及分化，成熟的紅細(xì)胞數(shù)量逐漸增多其抗原性越來(lái)越強(qiáng)，受體紅細(xì)胞數(shù)量逐漸減少抗原性減弱，體內(nèi)原有的抗體效價(jià)逐漸降低。血型鑒定是根據(jù)供體紅細(xì)胞抗原數(shù)量出現(xiàn)的多少來(lái)判斷血型由原來(lái)受體血型向供體血型轉(zhuǎn)化的過(guò)程，此時(shí)血型鑒定就會(huì)出現(xiàn)血型不定和鑒定困難。微柱凝膠法具有特異度高、操作簡(jiǎn)單、可標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化等優(yōu)點(diǎn)，但其易受標(biāo)本異常因素的干擾及無(wú)法顯微觀察等缺點(diǎn)。金勇等[2]對(duì)16例白血病患者使用微柱凝膠法正反定型不一致的原因分析中發(fā)現(xiàn)，大量異常白細(xì)胞的白血病患者存在微柱凝膠檢測(cè)結(jié)果的假陽(yáng)性，對(duì)弱抗原、弱抗體檢測(cè)不夠敏感，存在漏檢現(xiàn)象。

骨髓移植后在干細(xì)胞開(kāi)始成活、繁殖及分化時(shí)，供體的紅細(xì)胞數(shù)量逐漸增加，其抗原逐漸增強(qiáng)。在紅細(xì)胞抗原較弱時(shí)抗原、抗體的結(jié)合能力較低，在采用微柱凝膠法進(jìn)行血型鑒定時(shí)，離心產(chǎn)生的切應(yīng)力超過(guò)紅細(xì)胞和其抗體之間的親合力時(shí)，抗原抗體的微弱凝集就會(huì)被分開(kāi)，從而出現(xiàn)假陰性結(jié)果；而在試管法中，紅細(xì)胞抗原、抗體發(fā)生反應(yīng)后，由于沒(méi)有前述切應(yīng)力的影響，只是人為手工混勻，抗原抗體結(jié)合相對(duì)比較穩(wěn)定[3-4]，必要時(shí)增加顯微鏡觀察能夠增強(qiáng)其結(jié)果的準(zhǔn)確性。本例患者其血型轉(zhuǎn)變過(guò)程中，臨床上使用大量的免疫抑制劑消減患者的抗體效價(jià)以促使供者的細(xì)胞生長(zhǎng)，供者的紅細(xì)胞抗原在移植術(shù)后42 d出現(xiàn)，此時(shí)患者抗體逐漸消失、供者的血型抗原剛剛出現(xiàn)，微柱凝膠法結(jié)果正定為O型，反定血型為A型，此時(shí)出現(xiàn)正反定血型不一致。隨用試管法后其血型鑒定結(jié)果正定為A弱型，反定也為A型，然后采取延長(zhǎng)反應(yīng)溫度時(shí)間來(lái)使抗原、抗體充分結(jié)合來(lái)增強(qiáng)反應(yīng)強(qiáng)度，結(jié)果同樣為A型，并在顯微鏡下對(duì)結(jié)果進(jìn)行了進(jìn)一步的確認(rèn)。因此對(duì)供體-受體血型不一致的骨髓移植后血型轉(zhuǎn)變的非常時(shí)刻，即供者抗原出現(xiàn)且患者抗體逐漸消失期間，如果使用微柱凝膠法鑒定血型時(shí)出現(xiàn)正反定血型不一致時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步采用試管法做血型鑒定，以避免微柱凝膠法出現(xiàn)的假陰性，為臨床輸血提供安全保障。