吳 莉，賈仕群

西安市胸科醫(yī)院：1.神經(jīng)結(jié)核科；2.婦兒結(jié)核科，陜西西安 710061

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是通過外周靜脈穿刺插入，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。導(dǎo)管異位是指PICC置入后其尖端不處于上腔靜脈，誤入至頸內(nèi)靜脈或心房及其他小靜脈。PICC常用于長期靜脈輸液、外周淺靜脈條件差、輸入刺激性藥物等患者的治療，是目前較為安全、可靠、易于護(hù)理的深靜脈置管手段[1]。PICC異位會造成液體滲漏，導(dǎo)致患者局部肢體腫脹、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。目前臨床常用的減少PICC異位的置管方法包括頸部靜脈阻斷法和體位調(diào)整法，但常規(guī)的頸部靜脈阻斷法仍然有15%～25%導(dǎo)管異位發(fā)生率。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管過程中采用深吸氣法可顯著降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率，尤其適用于頸部損傷或頸項(xiàng)強(qiáng)直不能配合轉(zhuǎn)頭的患者。另有研究顯示，采用半臥位送管較常規(guī)平臥位可有效降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率[4-5]。因此，本研究探討采取半臥位配合深吸氣時(shí)送入PICC對預(yù)防導(dǎo)管異位的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年1月至2019年6月PICC置管患者220例作為研究對象，其中男123例、女97例，年齡為22～69歲，平均(45.2±5.1)歲；身高為153.2～178.7 cm，平均(165.0±13.2)cm；體質(zhì)量為48.3～76.1 kg，平均(61.9±12.3)kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各110例，觀察組中男59例、女51例，年齡為25～69歲，平均(46.9±5.9)歲，身高為156.8～178.7 cm，平均(165.6±12.7)cm；體質(zhì)量為49.6～75.2 kg，平均(60.3±10.9)kg。對照組中男64例、女46例，年齡為22～67歲，平均(45.0±5.2)歲，身高為153.2～178.2 cm，平均(164.2±13.1)cm；體質(zhì)量為48.3～76.1 kg，平均(62.5±13.0)kg。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：采取常規(guī)平臥位，預(yù)置管肢體外展90°，體外測量預(yù)置管長度、定位、消毒、穿刺、送管，當(dāng)送管至15 cm，患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45～60 °，下頜靠近肩部，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈[6]，同時(shí)用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，直至導(dǎo)管送入預(yù)插管長度后將頭轉(zhuǎn)回平臥位；觀察組：采取半臥位，置管肢體外展90°，體外測量預(yù)插管長度、定位、消毒、穿刺、送管至15 cm時(shí)床頭搖高30～45°，囑患者深吸氣，每次吸氣時(shí)送管2 cm，同時(shí)用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，直至到達(dá)預(yù)插管長度，囑患者放松，除送管時(shí)方法不同外，其余方法相同,通過胸部X線片觀察置管尖端位置。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組PICC置管成功率。(2)比較兩組導(dǎo)管異位總發(fā)生率及不同異位發(fā)生率。(3)比較兩組PICC置入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4評價(jià)指標(biāo) 置管成功率根據(jù)胸部X線片的結(jié)果進(jìn)行判定，PICC尖端位置在上腔靜脈，不包括由于置管前進(jìn)行體外測量時(shí)產(chǎn)生的誤差，包括尖端位置在右心房和上腔靜脈上1/3和2/3處。PICC頭端異位同樣根據(jù)胸部X線片的結(jié)果進(jìn)行判斷，正常位置為導(dǎo)管末端位于T6～T7水平，其余位于T8水平以下進(jìn)入上腔靜脈以上的各級靜脈或頸外靜脈，均判定為導(dǎo)管異位[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料以率或百分比(%)表示，組間兩兩比較采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組PICC置管成功率及導(dǎo)管異位發(fā)生情況比較 觀察組PICC置管110例，成功108例，成功率為98.18%，失敗2例，2例均異位于頸內(nèi)靜脈。對照組PICC置管110例，成功99例，成功率為90.00%，失敗11例，其中異位于頸內(nèi)靜脈9例、腋靜脈1例、鎖骨下靜脈1例。兩組置管成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組導(dǎo)管異位總發(fā)生率為1.82%，對照組導(dǎo)管異位總發(fā)生率為10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組導(dǎo)管異位發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2兩組PICC置入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 觀察組PICC置入術(shù)后穿刺點(diǎn)出血或感染、導(dǎo)管堵塞或脫出、靜脈炎及血栓并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PICC置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

PICC置管是目前臨床上應(yīng)用廣泛的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)簡單、可留置時(shí)間長，臨床中主要應(yīng)用于腫瘤患者的治療或化療。對于需通過長期輸液、輸入高滲透壓或刺激性藥物的患者可減少穿刺的痛苦、提高患者在治療過程中的依從性和生活質(zhì)量。但在PICC置管過程中容易發(fā)生導(dǎo)管異位，影響置管成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管110例，成功108例，成功率為98.18%，失敗2例，與其他研究報(bào)道結(jié)果基本一致[8]。對照組置管110例，成功99例，成功率為90.00%，失敗11例。這是由于半臥位時(shí)患者的肩膀高過心房平面，導(dǎo)管通過重力的作用可更順利的通過無名靜脈進(jìn)入到上腔靜脈。深吸氣時(shí)上腔靜脈收集上半身的靜脈血回右心房，是一條粗而短的靜脈干，由左、右無名(頭臂)靜脈匯合而成，全長約7 cm，血流量為2 000～2 500 mL/min，深吸氣時(shí)膈肌上抬，增肌肺靜脈、上腔靜脈血液流速，有利于PICC通過無名靜脈順利進(jìn)入上腔靜脈[9-10]。

PICC在置管過程中出現(xiàn)導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈、奇靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、胸廓內(nèi)靜脈等，其中頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管異位發(fā)生率最高。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管異位總發(fā)生率低于對照組，說明半臥位配合深吸氣時(shí)送入PICC成功率較高。這與本研究中通過抬高床頭30°～45°半臥位配合深吸氣時(shí)送管有助于導(dǎo)管經(jīng)過無名靜脈進(jìn)入上腔靜脈，半臥位有利于促進(jìn)患者血液循環(huán)，并增加肺潮氣量，而且可使膈肌下降，使患者肺活量增加，改善或避免置管過程中平臥位再進(jìn)行轉(zhuǎn)頭引起的呼吸困難和患者不自覺地進(jìn)行憋氣有關(guān)[11-12]。

有研究報(bào)道提出，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與置管過程中調(diào)管的次數(shù)呈正相關(guān)[13-14]，因此二次調(diào)整增加置管護(hù)士和患者的心理壓力及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。本研究中患者采用半臥位和吸氣時(shí)送管可提高置管的成功率，避免二次調(diào)整，從而減輕護(hù)士及患者的心理壓力，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)半臥位可提高患者呼吸道通暢度，且半臥位及深吸氣操作方便，患者易于配合，操作性強(qiáng)。另外，靜脈輸液治療規(guī)范要求為送管置入15 cm時(shí)需讓患者將頭轉(zhuǎn)動90°偏向置管側(cè)，以阻斷頸內(nèi)靜脈促使導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈[15-16]，但是臨床中有部分患者由于頸部損傷或頸項(xiàng)強(qiáng)直不能配合轉(zhuǎn)頭而無法用此種方法配合置管。

半臥位配合深吸氣時(shí)置入PICC，可顯著提高PICC置管成功率，且有效降低導(dǎo)管異位發(fā)生率及PICC置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其適用于頸部損傷或頸項(xiàng)強(qiáng)直不能配合轉(zhuǎn)頭的患者，值得臨床借鑒。