張春燕，王 倩，李 勤，谷平平

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，鄭州 450000)

慢性心力衰竭(CHF)是由心肌病、心肌梗死等各種原因引起心肌損傷，改變心臟結(jié)構(gòu)或功能，導(dǎo)致心室充盈或射血能力下降，并引起體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血的一種綜合征。CHF患者活動(dòng)耐力下降，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心力衰竭管理指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療列為CHF患者ⅠA類(lèi)推薦后[1]，運(yùn)動(dòng)康復(fù)被納入治療和改善心力衰竭的重要環(huán)節(jié)。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能提高患者生存質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)、延長(zhǎng)生存期，為進(jìn)一步研究不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)CHF患者心功能和生活質(zhì)量的影響，本研究對(duì)90例CHF患者實(shí)行不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案，比較其對(duì)CHF患者心功能和生活質(zhì)量的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的CHF患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：對(duì)照組30例，男14例、女16例，年齡(63.12±5.74)歲，病程(3.27±0.53)年；觀察A組30例，男16例、女14例，年齡(62.86±4.95)歲，病程(3.45±0.73)年；觀察B組30例，男18例、女12例，年齡(63.50±5.07)歲，病程(3.68±0.67)年。3組的性別、年齡及病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡40～80歲；2)符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；3)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)；4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死、心源性休克、心衰急性期；2)嚴(yán)重器官功能不全；3)惡性腫瘤；4)血液系統(tǒng)疾病；5)溝通、意識(shí)障礙。

1.3 治療方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療，包括常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，根據(jù)患者病情變化及耐受程度及時(shí)調(diào)整用藥，低鹽低脂高維生素高蛋白飲食，保持大便通暢，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，保持積極的心態(tài)。觀察A、B組在上述治療基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，具體步驟如下。

1.3.1 制定個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)：患者簽署知情同意書(shū)之后，使用德國(guó)Jeager公司MasterSreen心肺功能測(cè)試系統(tǒng)[3]，嚴(yán)格分級(jí)定標(biāo)后用于臨床檢查，首先完成全套靜態(tài)肺功能檢查,按照Harbor-UCLA醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)、CPET測(cè)得結(jié)果、患者耐受程度，決定其運(yùn)動(dòng)方式、頻率、強(qiáng)度，制定個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)過(guò)程

運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)進(jìn)行，選擇運(yùn)動(dòng)平板。1)運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備：運(yùn)動(dòng)前先做5～10 min的充分熱身，活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止運(yùn)動(dòng)過(guò)程中受傷，盡量避免空腹運(yùn)動(dòng)，容易產(chǎn)生低血糖反應(yīng)，外出可隨身攜帶糖果或餅干一類(lèi)食物。2)運(yùn)動(dòng)中：觀察A組和觀察B組均先從20%的最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量起步，之后逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度至達(dá)到目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度心率范圍，保持運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，總時(shí)長(zhǎng)為40 min；逐步減輕運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，減慢運(yùn)動(dòng)幅度，等待患者恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的心率范圍，用時(shí)5 min。運(yùn)動(dòng)頻率為1周5次，每次45 min，總治療時(shí)間為3個(gè)月。一旦出現(xiàn)以下情形，考慮終止運(yùn)動(dòng)。出現(xiàn)頭暈乏力、四肢活動(dòng)不利或低血糖反應(yīng)；出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸；面色蒼白、四肢、嘴唇紫紺；惡性心律失常。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中做好各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，患者一旦出現(xiàn)任何不適，視情況讓患者休息、調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案或終止運(yùn)動(dòng)并送往就近醫(yī)院診治。3)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：規(guī)定觀察A組的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為50%的最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量；觀察B組的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的75%；對(duì)患者目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度心率采用心率儲(chǔ)備法公式進(jìn)行計(jì)算。目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度心率=(峰值心率—靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(百分比)+靜息心率，峰值心率=(220-年齡)。觀察A組運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心率=靜息心率+儲(chǔ)備心率×0.5，觀察B組運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心率=靜息心率+儲(chǔ)備心率×0.75。4)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后：要求患者依據(jù)borg勞累程度評(píng)分[4](6～20分)對(duì)自身勞累程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)動(dòng)前建議患者控制自身勞累程度在12～16分。指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸、適當(dāng)按摩四肢，使全身肌肉放松并再次確認(rèn)患者的生命體征，無(wú)明顯不適后繼續(xù)進(jìn)行下一步。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察3組治療前及治療后(治療結(jié)束后第2天)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)與6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)的變化情況，比較3組治療后生活質(zhì)量評(píng)分。1)6MWT檢測(cè)：讓患者采用徒步運(yùn)動(dòng)方式，測(cè)試其在6 min內(nèi)以能承受的最快速度行走，結(jié)束后統(tǒng)計(jì)患者總步行距離。2)生活質(zhì)量評(píng)分：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(MLHFQ)對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)?？偡?～105分(無(wú)功能喪失～最大程度功能喪失)，得分越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)比較

3組治療后LVEF、6MWT值均較治療前顯著增加(P<0.05)，觀察B組治療后LVEF、6MWT值均顯著高于觀察A組、對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察B組治療后生活質(zhì)量評(píng)分為(69.20±3.40)分，顯著低于觀察A組的(75.30±3.60)分和對(duì)照組的(84.50±4.30)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

慢性心力衰竭是因患者的心室充盈力下降，左室射血分?jǐn)?shù)小于45%，從而出現(xiàn)一系列綜合征。主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難和疲乏，嚴(yán)重影響患者的日常生活。CHF患者由于日?；顒?dòng)受到限制、血液動(dòng)力學(xué)改變、血管彈性下降，引起下肢循環(huán)受阻，容易形成深靜脈血栓、肌肉萎縮、肺部感染等并發(fā)癥。有研究[5]表明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅能改善患者癥狀也對(duì)降低患者再住院率和病死率有重要作用，因此，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案對(duì)CHF患者效果日益顯著[6-7]。

臨床上制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法很多，CPET是評(píng)估心肺適能的金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)得的無(wú)氧閾(AT)、峰值攝氧量(peakVO2)及代謝當(dāng)量是目前公認(rèn)的制定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的最精確方法。CPET測(cè)定的氣體代謝指標(biāo)不受β-受體阻滯劑等可能影響心率的藥物的影響，且安全有效。少有人在臨床上使用運(yùn)動(dòng)峰耗氧量，是由于設(shè)備和技術(shù)等的局限性，而6MWT是公認(rèn)的較為安全、可行性高、易操作的測(cè)定CHF患者心功能的指標(biāo)[8]，故在取得患者同意后，讓患者處于空氣良好、安靜且無(wú)阻礙的30 m的空地處快速來(lái)回行走進(jìn)行測(cè)試，測(cè)量患者6 min行走的距離，并記錄患者試驗(yàn)前后的心率、血壓等。6 min步行距離250 m表明為重度心功能不全；250～425 m為中度；426～550 m為輕度；超過(guò)550 m則說(shuō)明心功能正常。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察B組患者LVEF、6MWT等心功能指標(biāo)顯著高于觀察A組、對(duì)照組(P<0.001)，表明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度直接關(guān)系到CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性和治療效果。且在保證安全的前提下，高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)比中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)顯著改善CHF患者的心功能。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察B組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)顯著低于觀察A組和對(duì)照組(P<0.001)，表明高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)相比于中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)更能提高CHF患者的生活質(zhì)量。高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)增加攝氧量、擴(kuò)張血管、增大血流量、降低血液粘稠度、減少血栓形成達(dá)到降血壓、降血脂、增強(qiáng)心肌收縮力、保護(hù)心血管的目的。另外患者在康復(fù)治療過(guò)程中，逐步建立起機(jī)體的耐受，提高了運(yùn)動(dòng)耐力，有利于改善患者呼吸困難和疲乏的癥狀[9-10]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇是CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的關(guān)鍵一環(huán)，高強(qiáng)度的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能顯著改善CHF患者的心功能，提高生活質(zhì)量，在患者耐受和安全措施到位的情況下，適當(dāng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在臨床具有可行性。