黎明霞，周冬娜，蔣志雄，李堅，杜清華，黃梅冬，馬鳳

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

頭頸部腫瘤是第七大常見惡性腫瘤，世界范圍內(nèi)每年新發(fā)病例可達60 萬例。隨著放、化療技術(shù)水平的日益提高，副作用不斷減少，但營養(yǎng)不良的問題仍是需要解決的突出問題。研究表明：國內(nèi)頭頸部惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達50%以上[1]。營養(yǎng)不良對頭頸部腫瘤患者的治療耐受和預后具有不良影響。研究表明：營養(yǎng)管理是對頭頸部腫瘤患者有效預防及降低其營養(yǎng)不良發(fā)生率的重要手段[2]。目前，我國大部分醫(yī)院都能為腫瘤患者實施營養(yǎng)支持計劃，但也僅停留在腫瘤營養(yǎng)的評估，不夠重視對營養(yǎng)的監(jiān)測，尤其是對腫瘤的營養(yǎng)教育和飲食指導方面欠佳。而住院治療的腫瘤患者普遍缺乏對營養(yǎng)支持治療的知識，我們臨床醫(yī)護人員在營養(yǎng)知識方面也表現(xiàn)出普遍的不足，亦缺乏專業(yè)營養(yǎng)師介入的個體化營養(yǎng)干預。因此，本研究旨在探討由營養(yǎng)師、醫(yī)生、護士協(xié)同健康教育模式在頭頸腫瘤放化療患者營養(yǎng)支持中的應用效果，為今后臨床實施營養(yǎng)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用歷史對照設計，選取2017 年1 月至2018年12 月在廣西壯族自治區(qū)某三級甲等醫(yī)院放療病區(qū)治療的145 例鼻咽癌病人為研究對象。2017 年1 月至12 月住院的73 例患者為對照組，2018 年1 月至12 月住院的72例患者為觀察組。兩組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。具有可比性。所有病人均簽署知情同意書,并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 NRS2002

包含疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀況受損評分和年齡評分，總評分為3 項之和。

1.2.1.2 患者主觀全面評定量表（patient-generated subjsctive global assessment, PGSGA）

由美國Ottery FD 提出，專門用于腫瘤患者營養(yǎng)評價，目前已得到國內(nèi)專業(yè)協(xié)會推薦用于評估瘤患者的營養(yǎng)狀況[3]。

1.2.2 干預方法

對照組：給予常規(guī)健康教育。觀察組在此基礎上實行系統(tǒng)的營養(yǎng)教育管理，具體如下：

1.2.2.1 成立營養(yǎng)健康教育小組

由營養(yǎng)師、頭頸組醫(yī)生、腫瘤?？谱o士共計6 人組成營養(yǎng)健康教育小組。營養(yǎng)師負責小組成員培訓，培訓內(nèi)容包括營養(yǎng)篩查、PG-SGA 營養(yǎng)評估、飲食計劃制訂及飲食記錄等，培訓方式以專題講座和操作示范為主，以中國抗癌協(xié)會編寫的腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估操作手冊和操作光盤為標準。培訓結(jié)束后，需對小組成員進行考核，考核形式以實際為10 例病人完成營養(yǎng)篩查、評估、指定飲食計劃等，合格后方可成為營養(yǎng)健康教育小組成員。

1.2.2.2 制作營養(yǎng)健康教育資料

營養(yǎng)健康教育小組成員在本院原有的腫瘤營養(yǎng)飲食指導手冊的基礎上，需要向患者講解營養(yǎng)教育的基本知識，將患者常見飲食誤區(qū)及飲食建議制作成簡易小圖冊；將營養(yǎng)治療對腫瘤患者的意義、腫瘤病理生理知識、實驗室及器械檢查結(jié)果、營養(yǎng)診斷目的、營養(yǎng)治療效果、營養(yǎng)治療可能遇到的問題及對策、個體化營養(yǎng)治療方案等制作成簡易PPT。并將PPT 根據(jù)廣西少數(shù)民族方言制成多種方言的微課放到本科公眾微信號上以便及時學習。

1.2.2.3 建立并實施營養(yǎng)教育方案

小組成員分工：頭頸組醫(yī)生主要負責給住院患者進行集體營養(yǎng)授課并結(jié)合患者病情決策營養(yǎng)方案；營養(yǎng)護士實施營養(yǎng)篩查及動態(tài)營養(yǎng)評估，及時反饋給醫(yī)生及營養(yǎng)師；營養(yǎng)師負責培訓小組成員、營養(yǎng)咨詢、制定個體化營養(yǎng)方案。小組成員教育流程如下：第一階段：患者入院后24h 內(nèi)，營養(yǎng)護士對病人營養(yǎng)知識調(diào)查得出患者普遍性營養(yǎng)知、信、行的偏差所在，并利用NRS-2002 工具營養(yǎng)評估表對營養(yǎng)情況進行篩查，如＜3 分，則每周復評；若評分≥3分則通知營養(yǎng)護士使用PG-SGA 為其進行營養(yǎng)評估，當PG-SGA ≥4分時,營養(yǎng)護士給患者建檔并通知主管醫(yī)生評估其營養(yǎng)狀況，選擇合適的營養(yǎng)支持方式并決定是否申請營養(yǎng)師會診，若申請會診，則由營養(yǎng)師制定營養(yǎng)方案，醫(yī)生及營養(yǎng)護士執(zhí)行營養(yǎng)治療相關(guān)醫(yī)囑。若不需會診或者PG-SGA ＜4分時則由主管醫(yī)生及營養(yǎng)護士根據(jù)患者營養(yǎng)知信行進行形式多樣的營養(yǎng)教育。第二階段：在放化療前由頭頸組醫(yī)生對所有病人進行腫瘤病理生理知識和營養(yǎng)治療對腫瘤患者的意義的集體多媒體宣教。放化療開始后，鼓勵監(jiān)督所有患者進行每日飲食記錄，每周由營養(yǎng)護士或頭頸組醫(yī)生為患者進行一次集體營養(yǎng)教育，每2 周安排一次營養(yǎng)師到本科給患者進行營養(yǎng)咨詢。對于PG-SGA ≥4分者，必須進行醫(yī)護一體營養(yǎng)查房，查房后醫(yī)護進行討論，共同制定患者的營養(yǎng)計劃，必要時請營養(yǎng)師進行營養(yǎng)計劃的評估調(diào)整。放化療結(jié)束至出院前，由營養(yǎng)護士一對一對患者進行出院后的營養(yǎng)飲食指導。

1.2.2.4 質(zhì)量控制與管理

為減少評估誤差，由經(jīng)過培訓考核合格的營養(yǎng)護士2名利用NRS2002 營養(yǎng)評估表對病人營養(yǎng)情況進行初步篩查。由1名營養(yǎng)護士對所有患者進行PG-SGA 評定。為保證營養(yǎng)教育落實到位，每次進行營養(yǎng)教育授課時必須有患者的簽名及授課場景照片；醫(yī)護一體查房需保留查房記錄及討論記錄；營養(yǎng)咨詢需保留咨詢記錄。對于患者的飲食日記，有統(tǒng)一制作的飲食記錄及體重記錄的表格放置于患者床頭，每日護士進行晨間床頭交接班時進行查看，督促患者及時記錄。同時每2 周組織召開小組例會1次，評估醫(yī)護人員在營養(yǎng)管理過程中是否存在認識偏差，及時解決醫(yī)護溝通不及時、飲食落實不到位的問題。

1.2.3 評價方法

①營養(yǎng)知識正確率：問卷參考張璟等[4]編制的KAP問卷,自制營養(yǎng)知識問卷。營養(yǎng)知識維度總分17 分，得分越高，知識掌握情況越好。對患者放化療前后進行2 次營養(yǎng)知識測評，比較兩組患者的營養(yǎng)知識知曉率。②患者的依從性：依從性包括診療依從性和護理依從性[5]。③營養(yǎng)指標：放化療期間2 周進行1次血常規(guī)和生化檢查，檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB），計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。④采用放射性口咽黏膜炎（RGOT 分級標準[6]）評估病人的口腔炎情況并記錄。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)知識正確率比較

兩組放療前營養(yǎng)知識正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。放療后營養(yǎng)知識正確率比較，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的依從性比較

見表1。

表1 兩組患者診護依從性比較[n(%)]

2.3 兩組口腔黏膜炎發(fā)生情況比較

觀察組患者放療20 次放射性口腔黏膜炎發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0. 05）；而放療結(jié)束后，優(yōu)勢更為明顯（P=0.001）。

2.4 兩組各個時間點營養(yǎng)指標變化情況比較

見表2。

表2 兩組病人營養(yǎng)指標比較（±s）

表2 兩組病人營養(yǎng)指標比較（±s）

時間 組別 例數(shù) BMI(kg/m2) Hb(g/l) ALB(g/l) PA(mg/l) P放療20 次 對照組 73 21.26±1.63 118.82±12.65 30.66±8.21 268.10±70.02 ＜0.05觀察組 72 21.86±1.83 123.40±10.51 31.82±5.12 271.25±60.78放療后 對照組 73 19.75±1.41 99.16±12.14 27.80±6.41 179.13±54.82 ＜0.05觀察組 72 20.12±1.24 106.10±11.22 29.98±9.82 210.56±60.06

3 討論

中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會于2012 年-2013 年在全國范圍內(nèi)調(diào)查了解腫瘤病人營養(yǎng)知識－態(tài)度－行為現(xiàn)狀，調(diào)查結(jié)果顯示，我國腫瘤病人對營養(yǎng)治療態(tài)度是積極的，但營養(yǎng)知識和行為較差[7]。營養(yǎng)健康教育作為改善提高患者的營養(yǎng)知識和行為的一種重要方式，其實施的效果將影響患者的治療效果和預后。傳統(tǒng)的填鴨式說教的健康教育的實踐效果欠佳[8]。尋求一種有效性高的營養(yǎng)健康教育模式成為迫切的需求。本研究采用由營養(yǎng)師、醫(yī)生、腫瘤專科護士共同參與患者的營養(yǎng)健康教育模式取得了一定的成效。醫(yī)護協(xié)同健康教育模式，就是醫(yī)生和護士組成固定的團隊，根據(jù)患者需求特點制定健康教育計劃，使醫(yī)護人員、患者及家屬共同參與護理，提高遵醫(yī)行為，還可使患者獲得持續(xù)的健康教育指導[9,10]。

3.1 醫(yī)護協(xié)同的營養(yǎng)健康教育能提高患者營養(yǎng)知識的正確率

目前我國大部分腫瘤患者膳食營養(yǎng)知識欠缺、正確營養(yǎng)行為率較低,絕大多數(shù)存在飲食誤區(qū),保健品依賴性強。但營養(yǎng)教育知識獲取正確渠道匱乏、未接受規(guī)范營養(yǎng)教育[11]。因此,我們醫(yī)護人員應注重對膳食知識缺乏或飲食行為錯誤的患者進行營養(yǎng)知識方面的健康教育,樹立合理的營養(yǎng)觀念。本研究采用由營養(yǎng)師、醫(yī)生、腫瘤?？谱o士共同組成營養(yǎng)健康教育小組參與患者的營養(yǎng)健康教育模式，通過醫(yī)生給病人集中多媒體宣教、營養(yǎng)組護士一對一予患者營養(yǎng)評估并飲食指導、醫(yī)護共同營養(yǎng)查房、營養(yǎng)師定期到病房給患者進行營養(yǎng)咨詢，并給患者發(fā)放營養(yǎng)小圖冊及制作廣西少數(shù)民族多種方言的微課放到本科公眾微信號以便患者學習，通過這一系列的強化學習后，觀察組患者營養(yǎng)知識回答正確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

3.2 醫(yī)護協(xié)同的營養(yǎng)健康教育能提高患者診護依從性

研究表明：通過醫(yī)生和護士的共同引導,能有效提高患者挑戰(zhàn)疾病、戰(zhàn)勝疾病的自信心[12]。本研究中，由醫(yī)生親自給病人面對面的營養(yǎng)多媒體教育，針對性營養(yǎng)查房及營養(yǎng)師定期的營養(yǎng)問題解答，給予患者被重視和關(guān)愛的美好感受；且營養(yǎng)組護士一對一地營養(yǎng)評估及針對性的指導，使患者接受到細致專業(yè)的服務，進而提升對抗疾病的信心和勇氣，使其積極參與到治療和護理的決策中，利于其康復。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的診療依從性、護理依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。

3.3 醫(yī)護協(xié)同的營養(yǎng)健康教育能降低患者口腔黏膜炎的發(fā)生率

觀察組患者放療20 次放射性口腔黏膜炎發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0. 05）；而放療結(jié)束后，優(yōu)勢更為明顯（P=0.001）。

3.4 醫(yī)護協(xié)同的營養(yǎng)健康教育能提高患者營養(yǎng)指標

本研究于患者放療20 次及放療結(jié)束后分別進行血常規(guī)和生化檢查，比較Hb、PA、ALB，計算BMI，結(jié)果觀察組患者放療20 次及放療結(jié)束后的BMI、Hb、ALB、PA 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

總之，對頭頸腫瘤放化療患者營養(yǎng)教育的干預措施應該是綜合的、系統(tǒng)性的，除了營養(yǎng)咨詢與支持外，還應包括心理咨詢、營養(yǎng)隨訪同化刺激手段等，方能取得應有療效。營養(yǎng)教育是一個長期反復的過程，需要我們長期地使用PDCA 模式閉環(huán)管理，方能達到真正地促使其使用正確的營養(yǎng)支持及健康的飲食習慣，以促進康復。本研究人群為西部地區(qū)文化程度偏低人群，且僅是一個樣本量小、單中心、短時間內(nèi)的橫斷面研究，其代表性有待進一步研究。本研究僅從營養(yǎng)教育進行研究，未予心理干預和營養(yǎng)隨訪。我們在今后的研究中要擴大樣本量，進一步深入研究，以期尋求針對性強的最佳個體化教育方案，為臨床營養(yǎng)支持提供一定的參考。