楊 曉 陳曾超 王 蕾

玉環(huán)市第二人民醫(yī)院血液透析室,317605 浙江 玉環(huán)

血液透析是指采用體外血液循環(huán)解決患者高分解代謝和血流動(dòng)力不穩(wěn)及容量超負(fù)荷等問題，清除和凈化患者血液內(nèi)有害物質(zhì)，幫助患者建立內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而提高患者生活質(zhì)量和延長生命的腎替代療法。低血壓是患者在血液透析過程中較為常見且不可低估的并發(fā)癥，其發(fā)病率為6.7%～10.5%，約8.0%頻繁發(fā)生血液透析低血壓[1-2]。血液透析低血壓不僅會(huì)增加預(yù)防和治療的難度，還會(huì)增加患者身體上的痛苦和對(duì)透析治療的恐懼，甚至?xí)斐赡c系膜血管與心腦血管低灌注，誘發(fā)更嚴(yán)重的疾病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn)低血壓是血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此對(duì)誘發(fā)血液透析患者低血壓的影響因素及危險(xiǎn)因素的研究十分重要。本研究對(duì)某院2016年10月至2019年9月期間收治的105例血液透析患者進(jìn)行了回顧性分析，探究其低血壓發(fā)生的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取某院2016年10月至2019年9月期間收治的105例血液透析患者作為研究對(duì)象，其中男50例，女55例，年齡35～76歲，平均年齡(60.88±7.05)歲。根據(jù)其是否發(fā)生低血壓分為觀察組(低血壓)和對(duì)照組(非低血壓)，其中觀察組48例，對(duì)照組57例。低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《血液凈化學(xué)》[5]相關(guān)指標(biāo)，即在血液透析過程中平均動(dòng)脈壓降低30 mmHg以上或收縮壓下降至90 mmHg以下，反復(fù)發(fā)作3次以上，并伴有焦慮、胸悶、惡心、嘔吐、胸悶、頭暈、打哈欠、肌肉痙攣、痛經(jīng)等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析治療3個(gè)月以上，患者和(或)家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、心率失常、合并感染性疾病、急性心腦血管病變、嚴(yán)重肝功能受損、3個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)的患者。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床資料，對(duì)性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、透析方式、病因、透析時(shí)間、超濾量、超濾率、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血紅蛋白、白蛋白、空腹血糖、甲狀旁腺素(PTH)等數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行匯總分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者低血壓的單因素分析

血液透析患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、透析方式、超濾量、超濾率、血紅蛋白、白蛋白、空腹血糖和PTH水平均為血液透析患者低血壓的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 血液透析患者低血壓的單因素分析

2.2 血液透析患者低血壓的logistic回歸分析

將影響血液透析患者發(fā)生低血壓的影響因素納入logistic回歸分析，以是否發(fā)生低血壓為因變量(否=0，是=1)，以各影響因素為自變量(賦值見表2)，進(jìn)行回歸分析。通過逐步回歸分析剔除X2、X3、X6、X9，其余各項(xiàng)的logistic回歸分析結(jié)果如表3所示，年齡≥60歲、超濾率≥2 000 mL、超濾量≥10 mL/min、空腹血糖≥7.8 mmol/L和PTH≥400 pg/mL是血液透析患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，白蛋白≥25 g/L是血液透析患者發(fā)生低血壓的保護(hù)因素(P<0.05)。

表2 血液透析患者低血壓的logistic回歸自變量賦值

表3 血液透析患者發(fā)生低血壓的多因素因素logistic回歸分析

3 討論

血液透析是應(yīng)用半透膜理論，利用擴(kuò)散和對(duì)流作用排除機(jī)體內(nèi)多種有害物質(zhì)、代謝廢物及過多的電解質(zhì)等，調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿狀態(tài)的血液凈化技術(shù)[6]。低血壓是血液透析的常見并發(fā)癥，有研究表明，透析低血壓癥狀會(huì)導(dǎo)致患者血壓水平達(dá)不到正常透析要求，影響患者血液透析治療的連續(xù)性和療效[7]。因此，探究血液透析治療低血壓的危險(xiǎn)因素是疾病預(yù)防和治療的重點(diǎn)之一。

本研究結(jié)果顯示，血液透析患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、透析方式、超濾量、超濾率、血紅蛋白、白蛋白、空腹血糖和PTH水平均為血液透析患者低血壓的影響因素(P<0.05)，其中年齡≥60歲、超濾量≥2 000 mL、超濾率≥10 mL/min、空腹血糖≥7.8 mmol/L和PTH≥400 pg/mL是血液透析患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，白蛋白≥25 g/L是血液透析患者發(fā)生低血壓的保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)果分析如下：① 年齡。中老年人隨著年齡的增大，其代謝和血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，身體機(jī)能也處于衰退階段，合并其他疾病的概率也越高，主要表現(xiàn)為血管脆性增大、反應(yīng)能力下降等，常常并發(fā)高血壓、心腦血管疾病等多種基礎(chǔ)疾病，甚至?xí)霈F(xiàn)心臟器質(zhì)性病變，出現(xiàn)不可逆、非容量性增大等情況，心排血量較少，從而發(fā)生低血壓。另一方面，高齡患者機(jī)體毛細(xì)血管再充盈率減小，心血管代償能力減小，外周循環(huán)血量調(diào)節(jié)能力受損，又無法耐受較大幅度的血容量變化，進(jìn)而更容易發(fā)生低血壓[8]。② 超濾量和超濾率。透析過程中血容量不足是導(dǎo)致低血壓的原因之一，而超濾量過大、超濾率過高，易導(dǎo)致超濾量高于毛細(xì)血管再充盈水平，超濾率超過毛細(xì)血管再充盈率，超濾總量超過機(jī)體質(zhì)量的6%～7%，降低有效循環(huán)血量和心輸出量等，引起有效血容量不足而誘發(fā)低血壓[9-11]。③ 白蛋白水平。低白蛋白血癥會(huì)使患者的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，減少患者的有效循環(huán)血量，此時(shí)機(jī)體又不能有效提高血管阻力，易發(fā)生血液透析低血壓[12-13]。因此當(dāng)患者營養(yǎng)不良(如低白蛋白血癥)時(shí)，如果得不到及時(shí)的糾正，其身體狀況會(huì)越來越差，進(jìn)而導(dǎo)致患者的血液透析耐受力降低。④ 空腹血糖。有研究表明血液透析患者并發(fā)糖尿病時(shí)，透析低血壓的發(fā)生率接近50%，比正常血液透析患者高一倍多，高血糖水平為血液透析低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，與本研究的結(jié)果一致。其主要原因可能是因?yàn)槟I病合并糖尿病患者有廣泛的植物神經(jīng)病變與血管病變，在維持血液透析期間血管的順應(yīng)性降低，血液調(diào)節(jié)功能下降，更易發(fā)生低血壓[15]。⑤ PTH。PTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的，其主要生理作用是升高血鈣、降低血磷，調(diào)節(jié)鈣離子水平，同時(shí)有較高的擴(kuò)張血管的作用，還可以拮抗血管緊張素和去甲腎上腺素等，進(jìn)而抑制平滑肌收縮，誘發(fā)低血壓。一旦患者體內(nèi)PTH的水平升高，低血壓發(fā)生的幾率也會(huì)更高，是透析低血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[16]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，年齡大、超濾率高、超濾量大、白蛋白低、空腹血糖高和PTH水平高是血液透析患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素。了解和明確血液透析患者低血壓發(fā)生的影響因素和危險(xiǎn)因素，對(duì)血液透析患者低血壓的防治具有重要的指導(dǎo)意義。