張 沫

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院ICU，遼寧 錦州 121001）

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平升高，ICU中心靜脈置管也成為重癥患者臨床治療的重要手段，此項(xiàng)技術(shù)可以對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)，通過(guò)靜脈為患者輸液提供營(yíng)養(yǎng)支持。ICU中心靜脈置管技術(shù)也越來(lái)越成熟，為ICU患者提供治療方案時(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作卻帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。當(dāng)ICU危重癥患者接受治療后，容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染[1]，而發(fā)生的原因大多是由于導(dǎo)管類型、置管時(shí)間、置管部位、護(hù)理人員技術(shù)水平等因素。研究發(fā)現(xiàn)[2]，ICU中病菌大多是難治性耐藥菌，會(huì)影響ICU重癥患者臨床治療，甚至延長(zhǎng)住院時(shí)間，加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者死亡。此次研究將抽取的ICU中84例患者分組實(shí)施不同護(hù)理措施，對(duì)比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：抽取2016年9月至2019年3月我院ICU收治的行中心靜脈置管的患者84例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將84例患者分成對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組男24例，女18例；年齡18～80歲，平均（55.2±9.5）歲；APACHEⅡ評(píng)分（21.25±2.11）分；置管路徑：股靜脈6例，頸靜脈36例；觀察組男25例，女17例；年齡19～80歲，平均（56.3±9.1）歲；APACHEⅡ評(píng)分（21.30±2.24）分；置管路徑：股靜脈7例，頸靜脈35例；兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），可以比較研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究對(duì)象均入住ICU，接受中心靜脈置管輔助治療，置管部位在股靜脈和頸靜脈，入院時(shí)病情危重，各項(xiàng)生命體征表現(xiàn)出不穩(wěn)定的狀態(tài)，均給予生命支持、搶救等治療。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后分組研究，家屬均知情本次研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除緊急置管患者，置管3日以下的患者，合并全身性疾病，合并嚴(yán)重肝腎疾病，合并精神障礙疾病，資料不完整的患者。

1.2 方法：兩組患者均入住ICU，接受中心靜脈置管輔助治療，結(jié)合患者病情選擇不同插管部位，縫合固定，按切口情況選擇無(wú)菌紗布，堅(jiān)持無(wú)菌操作，對(duì)紗布進(jìn)行固定。其中對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員置管時(shí)堅(jiān)持無(wú)菌操作，置管后記錄好導(dǎo)管類型、批號(hào)、穿刺位置、穿刺深度、外露長(zhǎng)度等基本信息，置管完成后中，每日選擇0.5%的聚維酮碘為患者穿刺周圍的皮膚進(jìn)行消毒，每日至少消毒2次，同時(shí)要定時(shí)為患者更換輸液器、三通等物品[3]，詳細(xì)記錄患者各項(xiàng)生命體征變化，是否發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。觀察組在此基礎(chǔ)上增加護(hù)理干預(yù)措施，具體如下：

1.2.1 置管前護(hù)理干預(yù)。規(guī)范中心靜脈置管的操作，為減少中心靜脈置管相關(guān)性感染，要將感染菌源頭及時(shí)切除，確定致病菌發(fā)病源，分為皮膚插管、輸液污染、感染灶血源性傳染及導(dǎo)管接頭等。規(guī)定護(hù)理人員為患者進(jìn)行皮膚插管、導(dǎo)管接頭時(shí)，要根據(jù)無(wú)菌原則執(zhí)行各項(xiàng)操作，在插管前，護(hù)理人員嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行消毒洗手，避免病菌由切口經(jīng)導(dǎo)管向體內(nèi)侵襲。置管前，護(hù)理人員要對(duì)患者病房環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，分析操作環(huán)境中的感染誘因，為患者更換紗布、敷料等情況下，要提前做好準(zhǔn)備，避免發(fā)生交叉感染，以此減少相關(guān)性感染發(fā)生[4]。

1.2.2 置管后護(hù)理干預(yù)。置管后24h內(nèi)為患者局部換藥時(shí)，要選擇高透氣貼膜，每隔1周，為患者更換1次藥物敷料。對(duì)患者中心靜脈置管的導(dǎo)管流通情況進(jìn)行觀察，導(dǎo)管接口是否清潔，可以選擇酒精、安爾碘棉簽等對(duì)導(dǎo)管外接口進(jìn)行消毒處理，更換導(dǎo)管接頭。在血制品、乳制品等輸注時(shí)要堅(jiān)持無(wú)菌操作，更換接頭、敷料等操作時(shí)要戴好無(wú)菌手套，保持無(wú)菌狀態(tài)，減少感染的發(fā)生[5]。

1.2.3 選擇置管部位。ICU中心靜脈置管時(shí)在選擇置管部位問(wèn)題上，要結(jié)合患者具體病情，例如：切開(kāi)氣管患者為避免痰液污染，不適合選擇頸內(nèi)靜脈置管，老年患者也不適合選擇鎖骨下靜脈置管，避免發(fā)生氣胸。插管部位的具體操作需要護(hù)理人員熟練掌握置管優(yōu)缺點(diǎn)，例如：選擇股靜脈置管，不方便觀察，而且容易受到污染，選擇鎖骨靜脈置管，容易將胸膜刺破。在靜脈置管時(shí)首選處為鎖骨下靜脈，然后是頸內(nèi)靜脈、股靜脈。接受放療治療、特殊治療患者，首選置管部位為股靜脈，而下肢或腹部合并腫瘤的患者首選置管部位在頸內(nèi)靜脈[6]。

1.2.4 輸液管護(hù)理干預(yù)。輸液液體在配置前，要先對(duì)配置環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，堅(jiān)持無(wú)菌、現(xiàn)用現(xiàn)配基本原則，再行輸液的配置操作。為患者輸液時(shí)也要觀察輸液管路的通暢情況，對(duì)脂肪乳或濃度大液體輸注時(shí)，要安排在其他液體輸液間，避免管路堵塞，使置管后發(fā)生感染。同時(shí)，要定期為患者更換輸液管路，對(duì)肝素帽要充分消毒，堅(jiān)持無(wú)菌操作，減少感染發(fā)生。

1.2.5 及早發(fā)現(xiàn)感染行護(hù)理干預(yù)。觀察置管部位基本情況，評(píng)估傷口，按置管處情況評(píng)估是否發(fā)生感染，及時(shí)找出引起感染原因。管道要保持干燥和清潔，根據(jù)需求合理安排患者的飲食，置管處如果表現(xiàn)出紅腫硬結(jié)、流膿等癥狀，表明有局部感染，若合并血象升高、發(fā)熱，則表明要培養(yǎng)局部、導(dǎo)管內(nèi)液體的細(xì)菌，評(píng)估是否發(fā)生置管相關(guān)性感染。經(jīng)過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)白細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，是否要拔除導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)囑給予有針對(duì)性的治療。檢測(cè)細(xì)菌耐藥性后給予合適藥物進(jìn)行治療[7]。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組置管時(shí)間、住院時(shí)間、用物準(zhǔn)備時(shí)間；非計(jì)劃拔管情況、置管相關(guān)性感染率、不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用（n/%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組置管時(shí)間、住院時(shí)間、用物準(zhǔn)備時(shí)間：觀察組置管時(shí)間、住院時(shí)間、用物準(zhǔn)備時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組置管時(shí)間、住院時(shí)間、用物準(zhǔn)備時(shí)間（±s）

表1 對(duì)比兩組置管時(shí)間、住院時(shí)間、用物準(zhǔn)備時(shí)間（±s）

2.2 對(duì)比兩組非計(jì)劃拔管情況：觀察組非計(jì)劃拔管1例，占2.4%，對(duì)照組非計(jì)劃拔管5例，占11.9%，觀察組非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，χ2=6.6667，P=0.0098，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

2.3 對(duì)比兩組置管相關(guān)性感染情況：觀察組發(fā)生1例置管相關(guān)性感染，感染率2.4%，對(duì)照組發(fā)生8例置管相關(guān)性感染，感染率19.0%，觀察組相關(guān)性感染發(fā)生率低于對(duì)照組，χ2=12.4444，P=0.0004，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

2.4 對(duì)比兩組置管后不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察組導(dǎo)管滑脫、局部滲血、導(dǎo)管阻塞等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組置管后不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

隨著ICU危重患者治療技術(shù)的不斷進(jìn)展，中心靜脈置管技術(shù)也得到了廣泛的應(yīng)用。而中心靜脈置管相關(guān)性感染發(fā)生率逐年上升也增大了ICU患者治療的難度。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生原因和插管類型、部位、留置時(shí)間等有著密切的關(guān)系，可見(jiàn)，加強(qiáng)護(hù)理人員無(wú)菌觀念，能有效減少感染，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染。無(wú)菌紗布要嚴(yán)格使用，選手以透光透明度好，具有較高透氣性的紗布，對(duì)合并高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血患者都要堅(jiān)持無(wú)菌紗布的使用，定期更換敷料，記錄換藥時(shí)間，發(fā)生松動(dòng)或污染要及時(shí)更換。護(hù)理人員要堅(jiān)持七步洗手法消毒手部，保持手衛(wèi)生[9]。對(duì)導(dǎo)管連接端口也要加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)輸液前后都要以消毒劑對(duì)連接處進(jìn)行消毒，指導(dǎo)家屬為患者擦浴，喂食時(shí)都要注意保護(hù)好導(dǎo)管，避免沾到污物或潮濕。當(dāng)輸液、輸血、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)脂肪乳等停止后，要及時(shí)更換輸液管，確保導(dǎo)管的順利通暢。中心靜脈置管后，以生理鹽水、肝素等沖洗導(dǎo)管，保持輸液管路的能的，堅(jiān)持無(wú)菌操作，在置管前、過(guò)程中和置管后，都要堅(jiān)持無(wú)菌操作。如果無(wú)菌條件不夠，就要48h內(nèi)拔管或?qū)⒏鼡Q管路，以此有效減少感染的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，觀察組置管時(shí)間、住院時(shí)間、用物準(zhǔn)備時(shí)間均短于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，相關(guān)性感染發(fā)生率低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，與他人研究相符[10]?？梢?jiàn)，ICU中心靜脈置管配合護(hù)理干預(yù)措施，可以使中心靜脈置管患者得到更專業(yè)的護(hù)理，堅(jiān)持無(wú)菌操作，重視患者導(dǎo)管的護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能會(huì)引起感染的因素，能降低感染和不良反應(yīng)發(fā)生，減少非計(jì)劃拔管，從而縮短患者置管時(shí)間和住院時(shí)間，可以應(yīng)用于臨床。