黃少濤 楊偉雄 林映紅 張小藝

（陸豐市人民醫(yī)院，廣東 陸豐 516500）

傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法有兩種：靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）和硬膜外自控鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)上，阿片類藥物是最常用的藥物，在術(shù)后期間提供有效的疼痛緩解。然而，阿片類藥物與劑量依賴性不良反應(yīng)有關(guān)，如惡心、嘔吐、瘙癢、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制[1]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見(jiàn)的區(qū)域阻滯是腹橫肌平面（transversus abdominis plane block，TAP）阻滯，可阻斷T6～L1脊神經(jīng)支配前外側(cè)腹壁的神經(jīng)傳入[2]。該方法在不使用阿片類藥物的情況下可以有效地提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，尤其是對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者[3-4]。本文通過(guò)對(duì)超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察，提供臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究采用前瞻性方法，納入研究對(duì)象的時(shí)間段為2019年8月至2019年12月，選取60例行腹腔鏡手術(shù)的婦科患者。符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的患者被納入研究：①計(jì)劃進(jìn)行腹腔鏡下行婦科手術(shù)的患者；②沒(méi)有局部麻醉劑禁忌證的患者；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)估身體狀況為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者。術(shù)前有感染的患者、有免疫疾病史者、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和（或）正在實(shí)施化療的患者不在本研究之列。所有患者均接受同一手術(shù)組的手術(shù)。將60例患者分為兩組，TAPB組：全麻超聲引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因共30 mL進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯；對(duì)照組：標(biāo)準(zhǔn)全麻（沒(méi)有實(shí)施TAP阻滯）。兩組基線情況見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法：各手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，入室后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率變化，開(kāi)放靜脈通路。用40 μg右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085）、1～2 mg/kg丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（奧地利費(fèi)森尤斯比股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J2007008）、0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.15 mg/kg阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）依次靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣。行靜吸復(fù)合麻醉用于麻醉維持。

對(duì)照組術(shù)后未予以任何阻滯，患者恢復(fù)自主意識(shí)和自主呼吸后將氣管插管拔出。觀察組麻醉誘導(dǎo)插管后行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯：超聲探頭頻率設(shè)置為7～10 MHz，長(zhǎng)度為50 mm，對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，在側(cè)腹壁腋中線平臍放置超聲探頭，腹橫肌平面和腹壁層肌肉清晰成像后，用平面內(nèi)技術(shù)從腹壁前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，直至腹橫肌平面，待回抽無(wú)血且確認(rèn)腹橫筋膜層面后，注入0.5%羅哌卡因注射液（AstraZenecaAB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100104）15 mL，超聲下觀察藥物的擴(kuò)散和滲透情況，并采用相同方法對(duì)對(duì)側(cè)腹橫肌行阻滯，0.5%羅哌卡因注射液雙側(cè)共30 mL。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：評(píng)估時(shí)間分別是術(shù)后2、4、6、8、12、24 h，評(píng)估工具為視覺(jué)模擬量表（VAS），評(píng)分范圍為0～10分，得分越低表示患者的疼痛程度越輕，反之則說(shuō)明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。②鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：評(píng)估時(shí)間分別是術(shù)后2、4、6、8、12、24 h，評(píng)估工具為Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)估等級(jí)為1～5級(jí)，得分越低說(shuō)明鎮(zhèn)靜效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的檢驗(yàn)方法為t，表示方式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)數(shù)資料表示為例數(shù)/百分率，并用卡方檢驗(yàn)，有顯著差異表示為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組的術(shù)中麻醉藥物使用量：觀察組術(shù)中舒芬太尼的用量為（31.05±2.16）μg，對(duì)照組術(shù)中舒芬太尼的用量為（42.85±2.33）μg，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察組術(shù)中丙泊酚的用量為（208.53±12.16）mg，對(duì)照組術(shù)中丙泊酚的用量為（322.47±12.54）mg，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后24 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度比較：術(shù)后2、4、6、8、12、24 h，觀察組患者的疼痛程度評(píng)分明顯小于對(duì)照組，有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜程度評(píng)分比較：術(shù)后2、4、6、8、12、24 h，觀察組與對(duì)照組的靜態(tài)與活動(dòng)狀態(tài)下Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，不存在顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分（±s，分）

表1 比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

表2 比較兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分（±s，分）

表2 比較兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分（±s，分）

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)情況比較：結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第一次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；且不良反應(yīng)情況明顯均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)情況（±s）

表3 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)情況（±s）

3 討 論

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)愈發(fā)成熟，現(xiàn)如今，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)非常成熟，并且已經(jīng)在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。在婦科疾病的臨床治療上，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)取得了一定進(jìn)展。婦科腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在術(shù)中出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后身體恢復(fù)快等方面，因此，腹腔鏡手術(shù)也得到了廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的接受與認(rèn)可。雖然腹腔鏡手術(shù)具備非常多的優(yōu)勢(shì)，但行腹腔鏡手術(shù)的婦科疾病患者術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛癥狀，這會(huì)影響患者的整體康復(fù)效果[7-9]。因此，術(shù)后選擇更加安全、更加有效的鎮(zhèn)痛方法，以此來(lái)緩解患者的疼痛感，最大程度上提高患者的舒適度。

本次研究對(duì)比了術(shù)后行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯和未予以任何阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，前者的優(yōu)勢(shì)更加突出?；颊邚男g(shù)后2 h到術(shù)后24 h的疼痛程度均相對(duì)較輕，術(shù)中麻醉藥物的使用量更少，且患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，由此可見(jiàn)實(shí)施超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯有較好的鎮(zhèn)痛效果。腹橫肌平面阻滯的主要原理是在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間的腹橫筋膜層注入局部麻醉藥物，可以對(duì)前腹壁神經(jīng)受到阻滯，進(jìn)而起到腹壁鎮(zhèn)痛的效果，可以有效改善患者術(shù)后的疼痛程度[10-12]。并且，在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯，可以保障阻滯定位的準(zhǔn)確性，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能夠清晰的觀察到血管的位置、麻醉藥物的擴(kuò)散濃度和擴(kuò)散方向，提高阻滯的有效性和安全性。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹橫平面阻滯，能夠改善患者的疼痛感，減小炎性反應(yīng)，這主要是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下行平面阻滯能夠直接到痛覺(jué)初級(jí)纖維傳導(dǎo)，從而抑制交感神經(jīng)的興奮性和感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，抑制炎性因子的釋放，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛感，最大程度上減小應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，將超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中可獲得理想效果，值得推廣。