李海艷

（沈陽市紅十字會醫(yī)院電診科，遼寧 沈陽 110001）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）又名切口部妊娠，屬于婦產(chǎn)科異位妊娠病癥，近年來隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率隨之增長[1]。臨床中待胚胎著床在瘢痕局部未得到及時、有效的處理時，容易導(dǎo)致絨毛和子宮肌層出現(xiàn)粘連、植入情況，引發(fā)大出血、子宮破裂等危重癥情況[2]。實踐證明，早期診斷、及時治療是保障患者生命安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。為了探討更加合理的檢出路徑，本文就腔內(nèi)彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的應(yīng)用效果進行了如下探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取醫(yī)院婦產(chǎn)科2016年1月至2018年5月收治的疑似CSP患者53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者同意配合研究；②均行腹部彩超和腔內(nèi)彩超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神??；②認(rèn)知功能障礙；③腫瘤；④惡性潰瘍?；颊吣挲g25～37歲，平均（29.65±1.52）歲；孕周4～11周，平均病程（6.25±1.49）周；剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠間隔時間4個月～9年，平均病程（3.18±0.68）年?；颊呔@知情權(quán)。

1.2 方法：采用美國ATL HDI5000彩色多普勒超聲診斷儀對全部患者行腹部彩超和腔內(nèi)彩超檢查。①常規(guī)腹部彩超檢查，受檢者檢查前禁飲、禁食8 h，檢查前飲水250～500 mL，充盈膀胱，行腹部橫切檢查。全面探查患者宮腔內(nèi)部情況，包括子宮妊娠位置、大小等，判斷宮腔及鄰近區(qū)域有無異常團塊。②腔內(nèi)彩超檢查，檢查前準(zhǔn)備工作同常規(guī)腹部彩超檢查，檢查時設(shè)置探頭頻率為5～9 MHz，患者取截石位，在探頭上均勻涂抹耦合劑，套上無菌避孕套，涂抹2%碘伏溶液。將探頭置入受檢者陰道中，分別行縱向、橫向掃描檢查，仔細探查腹腔、宮腔、切口瘢痕、雙側(cè)附件血運狀態(tài)、肌層厚度等征象，如發(fā)現(xiàn)妊娠物，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測妊娠物位置。全部影像學(xué)檢查工作和影像學(xué)資料分析工作均交由影像科相同兩位資深醫(yī)師負(fù)責(zé)，如發(fā)生疑問二人共同協(xié)商處理。

1.3 觀察指標(biāo)：①以手術(shù)結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)分析腔內(nèi)彩超和腹部彩超診斷CSP的結(jié)果。②評價腹部彩超和腔內(nèi)彩超兩種檢查方式診斷CSP的準(zhǔn)確性、漏診率、誤診率、特異性和敏感性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：用SPSS23.0處理53例疑似CSP患者的臨床數(shù)據(jù)，以χ2檢驗診斷CSP診斷準(zhǔn)確性等無序分類資料（%、n），當(dāng)n＞40，且T＞5，用卡方檢驗；當(dāng)n＞40，但1＜T＜5，用校正卡方檢驗；當(dāng)n＜40，或者T＜1，用確切率檢驗，其中n為全文例數(shù)，P＜0.05，提示有差異。

2 結(jié)果

2.1 兩種超聲檢查方式診斷CSP的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對比：根據(jù)臨床手術(shù)病理結(jié)果確認(rèn)53例疑似CSP患者中共包括CSP37例，非CSP患者16例，以此為參照標(biāo)準(zhǔn)兩種方式診斷CSP的結(jié)果詳見表1。

2.2 兩種方式診斷CSP的效能分析：根據(jù)上述數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知，腔內(nèi)彩超診斷CSP的準(zhǔn)確性高于腹部彩超結(jié)果（P＜0.05），兩種方式診斷CSP的敏感性、特異性、漏診率和誤診率比較無明顯差異（P＞0.05），分析結(jié)果詳見表2。

表1 兩種超聲檢查方式診斷CSP的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對比

表2 兩種方式診斷CSP的效能分析（%）

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，發(fā)病率在全部妊娠者的比例中為1∶1800～1∶2216，在全部異位妊娠病例中占比在6.1%左右，近年來國內(nèi)CSP發(fā)病率逐漸升高。目前醫(yī)學(xué)界就CSP的發(fā)病機制尚未達成統(tǒng)一共識，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者發(fā)病與剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷、血管蛻膜等因素關(guān)聯(lián)密切，因此胚胎可穿透瘢痕局部的微小裂隙著床[5-6]。臨床中孕卵著床后，絨毛可直接侵入患者的子宮肌層，不斷生長，穿透子宮壁，且子宮下段瘢痕處大多屬于纖維結(jié)締組織，組織結(jié)構(gòu)薄弱，收縮力度較差，在刮宮操作時容易發(fā)生無法控制的大出血事件[7]。臨床中大多數(shù)CSP患者具有保留生育功能的意愿，因此CSP的保守方案成為了婦產(chǎn)科領(lǐng)域尤為關(guān)注的重要課題。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，腔內(nèi)彩超在CSP的診斷中得到了逐步應(yīng)用和推廣。由于CSP患者在子宮正常部位無法發(fā)現(xiàn)孕囊，而在子宮下段切口處可見胚囊或包塊，胚囊鄰近組織和包塊中可見豐富的血流信號，因此超聲診斷CSP成為了早期檢出患者的有效路徑。

姜云書[8]采用西門子Sequoia512 HPiu22彩超對80例患者研究后發(fā)現(xiàn)，CSP患者早期無特異性癥狀，大多數(shù)患者僅伴有無規(guī)律陰道出血、停經(jīng)等癥狀，容易出現(xiàn)漏診、誤診情況，延誤患者病情，而通過腔內(nèi)彩超檢查，結(jié)合受檢者的超聲征象可將其分為胚囊型和混合包塊型，根據(jù)受檢者彩超征象可有效檢出CSP病例。本文研究可知，腔內(nèi)彩超診斷CSP的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度均為100.00%，無漏診和誤診情況，與手術(shù)結(jié)果具有良好的一致性，而常規(guī)腹部超聲診斷CSP的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為89.19%、87.50%、88.68%，存在4例漏診（10.81%）和2例誤診（12.50%），證實與常規(guī)腹部彩超相比較，采用腔內(nèi)彩超診斷CSP具有較高的準(zhǔn)確性，可有效檢出CSP病例，減少漏診、誤診事件，為醫(yī)師臨床診療患者提供可靠的參考依據(jù)。初步分析可知，胚囊型患者腔內(nèi)檢查主要呈子宮下段切口局部孕囊聲像特征，為雙環(huán)征，部分患者會伴有胎心搏動、卵黃囊等指標(biāo)變化，而子宮肌層變薄，甚至不連續(xù)，當(dāng)孕囊較大時部分會處于宮腔中，隨著孕周的增加孕囊鄰近會出現(xiàn)豐富的血流信號，主要呈滋養(yǎng)層血流征?；旌习鼔K型則主要表現(xiàn)為子宮下段切口位置伴有紊亂回聲團塊，團塊內(nèi)部存在豐富的血流信號，阻力變小，子宮肌層消失或變薄，切口和肌層邊緣模糊，且CSP患者會出現(xiàn)明顯的異位妊娠特征，如血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）上升等，因此根據(jù)腔內(nèi)彩超檢查的影像學(xué)征象可有效鑒別CSP患者。

有關(guān)報道顯示，在異位妊娠的臨床診斷中應(yīng)用彩超技術(shù)能夠清晰呈現(xiàn)子宮切口瘢痕、胚囊著床情況，幫助醫(yī)師明確瘢痕局部血流狀態(tài)，但應(yīng)注意區(qū)分CSP與宮頸妊娠、流產(chǎn)、局部性腺肌病的鑒別，其中流產(chǎn)胎兒多已死亡，峽部雖有孕囊，但無法探查到胎心，且大多數(shù)預(yù)后流產(chǎn)者內(nèi)口和宮腔呈開放狀態(tài)，周圍無豐富血運；而宮頸妊娠多無明顯的血流信號，宮頸內(nèi)口呈關(guān)閉狀，且胎物未超過子宮內(nèi)口；局部性腺肌病可見子宮增加，病灶基層無均勻回聲，子宮切口血腫，無停經(jīng)、早孕反應(yīng)，無豐富血流信號[9-10]。由于子宮下段早期瘢痕妊娠大多為兩種生長方式，一種是種植后向?qū)m壁發(fā)展，被稱作肌層內(nèi)妊娠，另一種是種植于瘢痕處，但逐漸向?qū)m腔發(fā)展，此胚胎具有持續(xù)生長、存活出生的可能性。

本文實踐發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)腹部彩超檢查盡管可發(fā)現(xiàn)成活胚芽、孕囊，但也有部分妊娠組織處于切口局部，可植入胎盤，容易受腸氣、脂肪的影響，導(dǎo)致診斷結(jié)果出現(xiàn)誤差。而腔內(nèi)彩超檢查不會受到上述因素的影響，與腹腔組織更加接近，從而提高了臨床診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。與上述分析結(jié)果相吻合，陳杰英[11]對37例CSP患者研究后發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)彩超診斷CSP的準(zhǔn)確率為94.59%，遠高于常規(guī)腹部彩超診斷結(jié)果的78.38%，提示腔內(nèi)彩超在CSP的臨床診斷中準(zhǔn)確率更高，具有積極的臨床推廣意義，該學(xué)者經(jīng)查閱相關(guān)文獻資料后發(fā)現(xiàn)，CSP發(fā)生與瘢痕裂開、切口縫合不良、子宮內(nèi)膜炎、人流手術(shù)、子宮蛻膜層發(fā)育不良等因素密切相關(guān)，而彩超能夠準(zhǔn)確顯示CSP患者的瘢痕肌層厚度、血流、孕囊著床情況，幫助醫(yī)師準(zhǔn)確判斷CSP病例。

綜上所述，在CSP的臨床診斷中采用腔內(nèi)彩超檢查方式能夠通過觀察受檢者的宮腔結(jié)構(gòu)、瘢痕鄰近血流信號等征象，對患者的病情進行判斷，具有較高的診斷準(zhǔn)確性，能夠為醫(yī)師臨床診療患者實際病況提供有力參照，促使患者及早就醫(yī)接受治療，因此具有重要的臨床應(yīng)用價值和推廣價值。