何偉鋒

（惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001）

肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，占腫瘤死亡第三位[1]。隨著科學生物工程技術的發(fā)展，癌癥早期可以進行放療、化療、生物治療等。在患者身體條件允許的情況下，手術仍然是實體瘤治療的最重要方式。肝癌患者術后營養(yǎng)不良的風險極高，其發(fā)生率高達74.36%[2]。肝癌患者圍手術期的營養(yǎng)、生物免疫狀態(tài)與術后預后及遠期結局存在相關關系[3]。

營養(yǎng)評估指標包括人體體成分分析、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、實驗室生化指標等。在眾多指標中，Onodera's預后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）僅用血清白蛋白及外周血總淋巴細胞計數(shù)兩項計算得出，在臨床應用中是最方便和最省時的一種方法[4]。Onodera's 預后營養(yǎng)指數(shù)被認為是一個較全面的用于評估患者機體狀態(tài)的指數(shù)，因為血清白蛋白和總淋巴細胞計數(shù)可以反映營養(yǎng)、炎癥及免疫情況[5]。Onodera's 預后營養(yǎng)指數(shù)最開始用于結腸癌等胃腸手術，評估手術耐受性、風險性，預測不良結局。近年來，有文獻提出，Onodera's 預后營養(yǎng)指數(shù)可以用來預測肝細胞癌的生存率和總體生存期，并可以作為預后的獨立影響因子[6-7]。本研究欲通過比較肝癌患者術前術后PNI，找到評估肝癌患者圍手術期營養(yǎng)狀況的準確時間節(jié)點，為整個圍手術期的營養(yǎng)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本研究收集了惠州市第一人民醫(yī)院肝膽小兒外科在2018年1月至2019年6月收治的首次接受肝癌切除術的52例原發(fā)性肝癌患者資料?；颊叩幕€資料見表1。手術方式包括肝段切除、肝葉切除和半肝切除。納入標準：①行肝癌肝切除患者；②術后切除標本經病理證實為肝細胞肝癌患者；③病例資料完整者。排除標準：①合并其他原發(fā)腫瘤者；②病例信息不完整者；③死亡原因與原發(fā)腫瘤無關者；④合并影響淋巴細胞計數(shù)或血清白蛋白含量的其他疾病者。通過本單位醫(yī)學倫理委員會的審查。

1.2 PNI的計算公式及分組：PNI=血清白蛋白值（g/L）+5 ×總淋巴細胞計數(shù)（109/L）[4]。依時間分為術前（PNI-0）、術后第1天（PNI-1）、術后第3天（PNI-3）、術后第7天（PNI-7）四組。

表1 肝癌患者的基本資料

表2 肝癌患者術前及術后第1、3、7天的白蛋白水平及總淋巴細胞計數(shù)

2 結果

2.1 肝癌患者基礎資料的描述：患者中位年齡為59歲；男性患者42例，占比80.8%；女性患者10例，占比19.2%。住院期間未出現(xiàn)死亡病例。平均住院天數(shù)為21.21 d。見表1和表2。

2.2 肝癌患者圍手術期預后營養(yǎng)指數(shù)的動態(tài)分析：本研究統(tǒng)計術前及術后第1、3、7天的PNI值并分析，發(fā)現(xiàn)四組間存在的差異具有統(tǒng)計學意義（F=170.021，P=0.000）。同時進一步兩兩比較，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。我們發(fā)現(xiàn)，相比術前的PNI值，肝癌患者術后第1天的PNI值明顯下降；術后第1、3、7天PNI值呈上升趨勢。見表3。

表3 肝癌患者術前及術后第1、3、7天的PNI值

2.3 肝癌患者圍手術期預后營養(yǎng)指數(shù)與住院天數(shù)的相關性分析：進一步我們采用Pearson相關分別分析四個時間點的PNI值與住院天數(shù)的相關性。研究發(fā)現(xiàn)，術前PNI值與住院天數(shù)成負相關，相關系數(shù)絕對值為0.6，具有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；術后第1、3、7天的PNI值與住院天數(shù)的相關性分析無統(tǒng)計學意義，但相關系數(shù)成遞減趨勢。見表4。

表4 肝癌患者術前及術后第1、3、7天PNI值與住院天數(shù)的相關性分析

2.4 術前 PNI最佳截點：本研究術前PNI值的ROC曲線下面積為0.805，面積的95%可信區(qū)間為（0.597-0.979），P=0.005，術前PNI值用于判斷住院天數(shù)有統(tǒng)計學意義。當PNI值為51.1450時，靈敏度為0.8，特異度為0.81。見圖1。

3 討 論

根據(jù)2015年國際癌癥研究署公布的數(shù)據(jù)，雖然我國肝癌的高發(fā)率在全球排第七位，但基于我國龐大的人口數(shù)（2019年14億），中國仍然是世界肝癌患者的數(shù)量大國[8]。過去20年來，鄉(xiāng)村的肝癌病死率明顯下降，而城市的肝癌病死率穩(wěn)定[9]。肝硬化和肝癌是肝病相關住院的主要原因。肝癌的高發(fā)率與這幾十年來日新月異的科學及肝病的系統(tǒng)性、規(guī)范化診療明顯相悖[10]。肝癌的治療方式有放療、化療、介入、綜合治療等，但手術仍然是最重要的。手術會造成應激、糖利用障礙和負氮平衡[11]，影響術后并發(fā)癥的發(fā)生。肝癌患者較其他腫瘤患者具有額外的代謝紊亂風險，因此圍手術期的營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)評估尤為重要。

圖1 預后營養(yǎng)指數(shù)的受試者工作特征曲線（ROC）

本院肝膽外科收治的肝癌患者術后未有死亡病例，平均年齡59歲，男性占總人數(shù)的80.8%。術前前白蛋白的均值及白蛋白的均值分別為0.18 g/L、41.25 g/L，基本在正常范圍的下限。前白蛋白是主要在肝臟合成的一種糖蛋白，半衰期為2～4 d[12]，主要生理功能是轉運甲狀腺素和維生素A，前白蛋白迅速的轉化速率使其及時反映營養(yǎng)狀況，臨床上常用來評價蛋白質-能量營養(yǎng)不良和反映近期膳食攝入狀況，特異性地反映肝細胞的功能[13]。白蛋白是血漿中含量最多的蛋白質，可用于預測手術風險程度及反映疾病的嚴重程度[14]?？傮w來看，研究對象術前的機體狀態(tài)尚可，這為其術后康復奠定基礎。

近年來眾多文獻報道，PNI與多種腫瘤（胃癌、結直腸癌、胰腺癌、肝癌）的術后生存預后相關[15-18]。本研究將肝癌患者圍手術期不同時間節(jié)點的PNI進行動態(tài)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)不同時間點的PNI的差異存在統(tǒng)計學意義（表3），與術前PNI相比，術后第1、3、7天的PNI均下降，這與手術切除腫瘤組織對肝臟的損傷引起的白蛋白降低有關。此外觀察到術后三組PNI呈上升趨勢。隨著時間推移，術后抗感染及自身機體功能（免疫功能、肝臟修復）的調節(jié)，白蛋白、總淋巴細胞數(shù)逐漸增加（表3），PNI增加。隨后我們將不同時間點的PNI與住院天數(shù)進行pearson相關分析，發(fā)現(xiàn)術前PNI值與住院天數(shù)成負相關，相關系數(shù)為-0.6（表4），低PNI值患者住院時間越長，延長病床周轉率，增加住院費用。在我國，每例肝癌患者的平均醫(yī)學診療費用已增加到4.0386萬元[19]。為了找到術前PNI值的最佳界點，我們通過ROC分析，確定肝癌患者術前PNI的最佳截點值為51.1450。

綜上所述，本研究的數(shù)據(jù)分析表明，常規(guī)統(tǒng)計記錄術前肝癌患者的PNI并以51.1450作為截點值十分必要且具有重要意義。醫(yī)護人員對術前PNI低于51.1450的患者應及時告知責任營養(yǎng)醫(yī)師，運用多學科合作理念進行圍手術期營養(yǎng)干預，使患者達到更佳的術前狀態(tài)，以減少術后并發(fā)癥、感染等的發(fā)生，縮短住院時間、減少住院費用。