姜力瑋

（煙臺市心理康復(fù)醫(yī)院藥劑科，山東 煙臺 265200）

近年來，各類疾病如感染性肺炎、流感等在我國的發(fā)病率越來越高，西藥是治療此類疾病的主要物品，臨床上對西藥的使用，需在醫(yī)院西藥房處方的基礎(chǔ)上進(jìn)行，醫(yī)師根據(jù)患者情況進(jìn)行處方單的書寫，護(hù)士根據(jù)處方單進(jìn)行西藥的匹配，因此不難看出，西藥房處方的準(zhǔn)確率關(guān)系著藥物最終的效果，進(jìn)而決定了患者的治療效果[1]。因此，要通過有效的方法來降低醫(yī)院西藥房不合理處方的出現(xiàn)率，促進(jìn)患者的康復(fù)。本次研究共納入1000例西藥房處方單，研究西藥房不合理處方的成因，并提出相應(yīng)的處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2017年2月至2018年2月期間本院門診西藥房開出的500張?zhí)幏阶鳛榇舜窝芯康膶φ战M，包括：抗菌處方單100張，心血管疾病處方單100張，心理疾病處方單100張，內(nèi)分泌失調(diào)處方單100張，前列腺疾病處方單100張；同時，納入2018年3月至2019年3月期間本院門診西藥房經(jīng)解決改進(jìn)措施過后開出的500張?zhí)幏阶鳛榇舜窝芯康挠^察組，包括：抗菌處方單100張，心血管疾病處方單100張，心理疾病處方單100張，內(nèi)分泌失調(diào)處方單100張，前列腺疾病處方單100張。此次研究是在本院倫理委員會批準(zhǔn)的基礎(chǔ)上展開的，同時，此次研究在開展前，已通知處方單對應(yīng)的患者，并取得了他們的同意，其外，本次研究的分組依據(jù)除根據(jù)隨機(jī)抽簽分組的方法、處方單選取時間以及是否進(jìn)行改進(jìn)之外，還保證了兩組處方單的一般資料的相比結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法：通過回顧性分析的方法，統(tǒng)計此500張?zhí)幏絾尾缓侠淼臄?shù)量及概率，分析其不合理的原因，并提出相應(yīng)的解決及改進(jìn)方法[2]。

統(tǒng)計及分析方法：成立點(diǎn)評小組，點(diǎn)評小組內(nèi)部成員需由有豐富西藥處方書寫經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任，至少應(yīng)包括兩個組別，即點(diǎn)評組和專家組，在2017年2月至2018年2月期間，于每月月末時隨機(jī)抽取本院西藥房當(dāng)月開出的處方單40張左右，保證這一年內(nèi)抽取的處方單總量為500。點(diǎn)評組內(nèi)至少包括3名有豐富經(jīng)驗(yàn)的工作人員，三人輪流對該月抽取的處方單進(jìn)行檢查，確定處方單有無不合理情況，對于存在爭議的地方，應(yīng)參考《處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號）；WHO制定的用藥指南及診治標(biāo)準(zhǔn)等文件后，進(jìn)行答案的統(tǒng)一，擬定最終結(jié)果并將結(jié)果呈交給專家組；專家組首先核定不合理處方單的情況，進(jìn)行不合理處方單的復(fù)查，篩除其中并未存在不合理情況的處方單，之后對留下的不合理處方單進(jìn)行分析調(diào)查，總結(jié)其屬于何種不合理處方單類型，并分析其出現(xiàn)不良情況的原因，在2018年2月結(jié)束后，總結(jié)所有處方的不良種類及發(fā)生原因，制定干預(yù)計劃并實(shí)施于我院2018年3月至2019年3月的抗菌藥物處方書寫中，在2018年3月至2019年3月期間，采取同樣的方法、由同一點(diǎn)評小組進(jìn)行我院西藥房處方的抽取、點(diǎn)評、分析、總結(jié)等工作，并與上一年度的進(jìn)行對比[3-7]。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄出現(xiàn)不合理處方的具體類型和對應(yīng)數(shù)量，統(tǒng)計發(fā)生率，并分析導(dǎo)致其不合理的原因，并將兩個組別處方單出現(xiàn)不合理處方的概率進(jìn)行組間對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：在本次研究結(jié)果的處理中，均采用SPSS20.0對結(jié)果進(jìn)行處理，檢驗(yàn)方法如下。計數(shù)資料檢驗(yàn)方法：以卡方（χ2）值作為評價指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)；計量資料檢驗(yàn)方法：以t值作為評價指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)；組間統(tǒng)計學(xué)差異檢驗(yàn)方法：以P值作為評價指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P值＜0.05時，研究結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方原因分析：2017年2月至2018年2月期間的500張?zhí)幏絾沃?，不合理的處方單?4張，不合理占比為16.8%，不合理的原因包括：用藥間隔時間不合理20張（23.81%），給藥方式不合理16張（19.05%），用藥次數(shù)不合理14張（16.67%），藥物劑量不合理13張（15.48%），藥物搭配不合理11張（13.10%），藥物選擇不合理10張（11.90%）。

2.2 改進(jìn)前后不合理處方出現(xiàn)情況對比：改進(jìn)前，2017年2月至2018年2月期間的500張?zhí)幏絾沃校缓侠淼奶幏絾斡?4張，不合理占比為16.8%，改進(jìn)后，2018年3月至2019年3月期間500張?zhí)幏絾沃谐霈F(xiàn)不良事件的有22張，不合理占比為4.4%，組間對比差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 改進(jìn)前后不合理處方出現(xiàn)情況對比

3 討 論

在西藥房開出的不合理處方中，用藥時間間隔不合理是最主要的原因，其次按占比依次為給藥方式不合理、用藥次數(shù)不合理、藥物劑量不合理、藥物搭配不合理以及藥物選擇不合理，因此要進(jìn)行針對性的改進(jìn)。

3.1 西藥房不合理處方的分析[8-10]

3.1.1 用藥時間間隔不合理：在本次研究中，經(jīng)過對研究結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可知，用藥時間間隔不合理是西藥房處方不合理的最主要原因，84張不合理處方中有20張是因?yàn)橛盟帟r間間隔不合理導(dǎo)致的，占比高達(dá)23.81%。大部分藥物有著較長的時間依賴性，某些藥物在進(jìn)入患者體內(nèi)之后，需要一定的時間才能發(fā)揮作用，并且藥物發(fā)揮作用的時間也會隨患者身體情況以及疾病類型的不同而有著一定程度的改變，因此，要合理控制用藥時間，西藥房醫(yī)師在開出處方時，充分考慮藥物的作用特性以及患者的身體狀況，設(shè)置合理的用藥時間間隔。

3.1.2 給藥方式不合理：在本次研究中，給藥方式不合理也是占比較高的西藥房處方不合理的原因之一，84張不合理處方中有16張是因?yàn)榻o藥方式不合理導(dǎo)致的，占比為19.05%。西藥房在開出處方時，用藥方式需要在處方中寫明，如某些藥需要嚼服，某些藥需要含服，某些藥物需要與水混合后服用，而某些藥需要以溫水吞服，不合適的用藥方式可能會破壞藥物結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響藥物的作用，因此西藥房需要在處方里寫明每種藥物的使用方式。

3.1.3 用藥次數(shù)不合理：在本次研究所納入的不合理處方中，用藥次數(shù)不合理也占有較高的比例，84張不合理處方中有14張?zhí)幏绞且驗(yàn)橛盟幋螖?shù)不合理導(dǎo)致的，占比為16.67%。用藥次數(shù)的設(shè)置與用藥時間間隔設(shè)置的重要性類似，用藥次數(shù)太過頻繁，很可能會導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)增加，用藥次數(shù)過少，則又會導(dǎo)致藥物作用無法有效發(fā)揮，因此，西藥房需要在處方里寫明每種藥物的使用次數(shù)，并且應(yīng)根據(jù)藥物的作用以及患者的身體情況對服藥次數(shù)進(jìn)行合理的設(shè)置。

3.1.4 藥物劑量不合理：藥物的劑量是用藥的關(guān)鍵所在，用藥量過大，則很有可能患者出現(xiàn)藥物中毒，用藥劑量過少，則會導(dǎo)致治療效果不佳，但是在本次研究中，藥物劑量不合理在不合理處方中占有一定的比例，84張西藥房不合理處方中，藥物劑量不合理處方有13張，占比為15.48%。如在對高血壓患者進(jìn)行治療時，常常需要使用到氨氯地平類的藥物，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，在大部分不合理西藥房處方單中，醫(yī)師開出的處方將氨氯地平類藥物的劑量設(shè)置為5 mg/次，1次/d，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)可知，氨氯地平類藥物的合理劑量為2.5 mg/次，1次/d。因?yàn)楦鶕?jù)臨床上對氨氯地平類藥物的使用經(jīng)驗(yàn)可知，此類藥物發(fā)揮藥性的最佳時間為用藥后8 h，并且其在患者體內(nèi)發(fā)揮藥效的時間長達(dá)24 h，因此設(shè)置為5 mg/次，不僅會導(dǎo)致患者的經(jīng)濟(jì)壓力加大，而且還會加重患者的器官負(fù)擔(dān)，增加患者應(yīng)用藥而出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率。因此西藥房在開出處方單時，要根據(jù)藥物的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，對藥物劑量進(jìn)行合理設(shè)置。

3.1.5 藥物搭配不合理：某些疾病需要多種西藥搭配使用以進(jìn)行治療，藥物的合理搭配，不僅可以把藥物的作用發(fā)揮到最佳，而且可以縮短治療時間，提高綜合的治療效果。在本次研究中，藥物搭配不合理占有一定的比例，84張不合理西藥房處方中，藥物搭配不合理的處方有11張，占比為13.10%，藥物的不合理搭配，不僅會降低藥物的作用發(fā)揮效果，而且會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率增加，進(jìn)而影響治療效果。

3.1.6 藥物選擇不合理：藥物選擇的合理性是指針對患者的年齡、性別、身體情況、疾病類型等情況，合理選擇治療藥物，不合理選擇藥物會導(dǎo)致患者不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，如氟喹諾酮類藥物一般用于18歲以上的不處于妊娠期的成年人的治療之中，若將此藥物用于兒童或處于妊娠期的患者，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)軟骨組織的損傷。在本次研究中，84張西藥房處方中，藥物選擇不合理有10張，占比為11.90%，雖然占比最低，但仍存在一定的危險。

3.2 改進(jìn)方法[11-12]：根據(jù)上述分析，對西藥房不合理處方的改進(jìn)主要應(yīng)從以下三個方面進(jìn)行。

3.2.1 指導(dǎo)患者合理用藥：指導(dǎo)患者進(jìn)行合理用藥除了包括西藥房在開出處方時標(biāo)明用藥劑量、用藥方式、用藥時間、用藥次數(shù)等，還應(yīng)該在給予患者處方時告知患者正確的用藥方法，因?yàn)椴糠轴t(yī)師的字跡較為潦草，患者無法識別，因此應(yīng)通過口頭告知、叮囑的方式告知患者，除此之外，還要告知患者合理用藥的必要性，告知患者相關(guān)藥品可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及某些藥物的禁忌，如在服用某些藥物期間不可食用海鮮，或不可食用含鈣量過高的食物等。除此之外，負(fù)責(zé)抓藥的藥劑師應(yīng)不斷提升自身的專業(yè)技能，在抓藥的過程中，仔細(xì)核對藥物的劑量，確保劑量準(zhǔn)確，除此之外，嚴(yán)格核對處方上各種藥物的搭配合理性，一旦發(fā)現(xiàn)不合理的情況，則應(yīng)立即停止抓藥，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

3.2.2 建立有效的管理制度：①院方應(yīng)制作格式統(tǒng)一的處方箋，規(guī)定醫(yī)師只可使用醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的處方箋進(jìn)行處方的書寫，并且醫(yī)師要盡量保證處方字跡的工整，不可出現(xiàn)過于潦草的字跡，避免藥劑師因?yàn)椴徽J(rèn)得字或者認(rèn)錯字而出現(xiàn)抓藥錯誤的情況，除此之外，院方應(yīng)該向每一位臨床醫(yī)師發(fā)放處方集，讓每一位臨床醫(yī)師了解每一種西藥的作用、不良反應(yīng)、禁忌、使用方法等信息；②在原有處方點(diǎn)評的基礎(chǔ)上，對點(diǎn)評制度進(jìn)行不斷的改進(jìn)及完善，院方應(yīng)定期對處方進(jìn)行抽查，并進(jìn)行及時的評價，必要時可以建立處方點(diǎn)評評價小組，對處方的評價效果進(jìn)行反饋，進(jìn)而完善處方點(diǎn)評制度；③在每月對處方進(jìn)行點(diǎn)評的基礎(chǔ)上，還應(yīng)建立公平的獎懲制度，對處方評價結(jié)果較好的相應(yīng)的臨床醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行公開的表揚(yáng)，并從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行一定的獎勵，對于評價結(jié)果欠佳的處方的相應(yīng)的臨床醫(yī)師，要進(jìn)行一定程度的批評，并組織其進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理、配伍工作：醫(yī)院西藥房處方單的配伍涉及到整個處方的效果，加強(qiáng)管理和配伍工作非常有必要，還要注意避免藥物之間互相影響，應(yīng)盡量對西藥進(jìn)行分類放置，如富含淀粉類西藥為一類、含糖份和油脂類西藥為一類，纖維性和木質(zhì)化類西藥為一類，降低藥物之間互相影響而發(fā)生的質(zhì)變情況。大部分的藥物應(yīng)當(dāng)放置在通風(fēng)、高處的位置，但也要注意避免陽光直射，陽光直射會導(dǎo)致藥物質(zhì)地發(fā)生一定的變化，注意貯藏室的空氣流通，可以在倉庫中設(shè)立通風(fēng)扇、定期開關(guān)窗等，保障放置抗菌藥物的庫房能夠處在空氣流通的環(huán)境下，結(jié)合防潮、防濕等措施，為西藥的放置營造一個良好的環(huán)境。在配伍方面，要注意對嚴(yán)格核對、分析，結(jié)合多種藥劑的特點(diǎn)分析，了解藥物之間的互相作用。

3.2.4 注意藥物安全預(yù)防霉變等：容易發(fā)生霉變的藥物較多，如當(dāng)夏季來臨，空氣變得炎熱、潮濕時，膠囊類西藥都會出現(xiàn)不同程度的霉變，這多種因素的影響下，一些有著治療作用的西藥發(fā)生霉變，還可能引起蟲蛀、粘連、腐爛等等，藥物中的微生物過量繁殖，藥物原本的質(zhì)地和形態(tài)都會發(fā)生變化。進(jìn)而導(dǎo)致藥物質(zhì)量不理想，西藥房處方單的療效也會受到影響。

3.2.5 加強(qiáng)對患者的管理：患者自行變更藥物用量，對于療效也可能產(chǎn)生不良影響，在患者離院時，一定要叮囑患者嚴(yán)格按照藥方中的標(biāo)準(zhǔn)服藥，遵從醫(yī)囑，積極配合治療工作的開展，降低不良反應(yīng)的出現(xiàn)。綜上所述，經(jīng)過針對性的改進(jìn)之后，不合理處方出現(xiàn)的概率有了明顯的降低，因此，值得在臨床上進(jìn)行推廣及應(yīng)用。