王娜 陳萬(wàn)新 何靜 蔡麗 徐賽 劉芳

患者，女，37 歲，因“反復(fù)咳嗽半年，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高1 周”于2019 年3 月15 日就診于我院。 患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)發(fā)熱、咳痰等，予以抗生素(具體藥物及劑量不詳)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，后咳嗽反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，伴咳膿綠色粘痰。1 周前查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)30 ×109/L，血紅蛋白92 g/L，血小板計(jì)數(shù)59 ×109/L，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。 患者起病以來(lái)精神、飲食、睡眠尚可，體力下降，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。 既往史：2018 年2 月因右側(cè)乳腺癌行“右側(cè)乳腺改良根治切除術(shù)”，腫塊病理檢查結(jié)果顯示為右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，3 級(jí)；免疫組化結(jié)果：人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER-2)( +)，雌激素受體(ER)( -)，孕激素受體(PR)( -)，T2N2M0 分期。 術(shù)后接受6 個(gè)療程化療：5-氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺3 個(gè)周期，多西他賽1 個(gè)周期，多西他賽+曲妥珠單抗2 個(gè)周期；25 個(gè)療程放療，照射劑量50 Gy；曲妥珠單抗靶向治療1 年。 治療期間患者血常規(guī)正常，影像學(xué)檢查未見惡性腫瘤轉(zhuǎn)移傾向。 體格檢查：T 37.0 ℃，P 75 次/分，R 20 次/分，Bp 128/80 mmHg。 神志清楚，精神可，貧血貌，左上肢皮膚散在紫紅色瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無(wú)壓痛，左肺呼吸音消失，右肺可聞及濕啰音，心臟聽診無(wú)明顯異常，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)64.49 ×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.70 ×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.56 ×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù) 45.08 ×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.43 ×1012/L，血紅蛋白 69 g/L，血小板計(jì)數(shù)29 ×109/L。 胸部 CT 檢查：左肺大部分不張，縱隔左偏，左側(cè)不張肺組織呈蜂窩狀，其內(nèi)見多發(fā)囊狀影及多發(fā)斑點(diǎn)；右肺上葉及中葉散在多處斑片狀磨玻璃密度影，考慮炎性病變。 骨髓細(xì)胞學(xué)：有核細(xì)胞增生明顯活躍；原幼粒單核細(xì)胞占87.5%，胞體較規(guī)則，圓形或橢圓形，部分細(xì)胞可見偽足樣突起，胞漿淺藍(lán)色或灰藍(lán)色，部分細(xì)胞可見數(shù)量不等的嗜天青顆粒，部分細(xì)胞可見少量空泡，核染色質(zhì)較均勻細(xì)致，部分細(xì)胞可見1 ～2 個(gè)核仁(圖1A、1B)。 白血病細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果：髓過(guò)氧化物酶(MPO)( +)陽(yáng)性；酸性非特異性酯酶(ANAE)100%( + +～+ + +)，陽(yáng)性顆粒呈棕紅色顆粒狀(圖1C)；氯乙酸AS-D 萘酚酯酶(CE)100%( + ～+ + + +)，陽(yáng)性顆粒呈藍(lán)色顆粒狀(圖1D)。 免疫分型：88.69%細(xì)胞(占全部有核細(xì)胞)表達(dá)CD33 st、HLA-DR、CD13 part、CD11b、MPO、CD38、CD10、CD4、CD15 part、CD64、CD14、CD36 part、CD11c、CD71 part，部分弱表達(dá) CD22，不表達(dá) CD34、CD117、CD7、CD19、cCD79a、cCD3、CD16、CD61。 骨髓染色體：46，XX，t(1；11)(p32；q23)，del(12)(p11.1)[20]。熒光原位雜交技術(shù)(FISH)：存在t(11q23)，分離信號(hào)細(xì)胞98.5%(197/200)。 基因二代測(cè)序(NGS)發(fā)現(xiàn)FLT 3 基因上存在單核苷酸變異。 臨床診斷：乳腺癌治療相關(guān)急性粒單核細(xì)胞白血病M4c(t-AML-M4c)，肺部感染，乳腺癌治療術(shù)后。 給予抗感染治療控制患者肺部感染后，于2019 年4 月3 日開始誘導(dǎo)緩解化療：采用CAG 方案(阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子)后取得完全緩解。 擬鞏固治療1 療程后行異基因造血干細(xì)胞移植(HSCT)，第2 次化療：采用IA 方案(阿糖胞苷+去甲氧基柔紅霉素)后骨髓原幼粒單核細(xì)胞15%，由于疾病進(jìn)展未行HSCT。 第3 次化療：采用FLAG 方案(氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子)后骨髓原幼粒單核細(xì)胞97.5%。 第4 次化療：采用地西他濱+HDA 方案(高三尖杉酯堿+柔紅霉素+阿糖胞苷)后取得完全緩解。 半個(gè)月后復(fù)查骨髓穿刺結(jié)果顯示原始細(xì)胞 10. 5%，骨髓染色體：48，XX，t(1；11)(p32；q23)，+8， +9，del(12)(p12)[20]。 行第 5 次化療[地西他濱 +VENCLEXTA+HIA 方案(高三尖杉酯堿+去甲氧基柔紅霉素+阿糖胞苷)]后骨髓原幼粒單核細(xì)胞46%，建議行挽救性HSCT，但患者因費(fèi)用問(wèn)題決定放棄治療，辦理出院，未再隨訪。

圖1 患者骨髓涂片及細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果[A、B：瑞氏染色，C：酸性α-乙酸萘酚酯酶(ANAE)染色，D：氯乙酸AS-D 萘酚酯酶(CE)染色，×100]

討 論

治療相關(guān)性白血病(TRL)是指原發(fā)良性或惡性腫瘤經(jīng)過(guò)化療和(或)放療后引起的白血病，急性白血病(AL)是最常見的與治療相關(guān)的惡性腫瘤[1]。 在惡性腫瘤治療后20 年內(nèi)，發(fā)生治療相關(guān)急性髓系白血病(t-AML)的風(fēng)險(xiǎn)為8% ～12%[2]。 2018 年我國(guó)乳腺癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病率第1 位，病死率第2 位[3]。大劑量放化療在乳腺癌患者中廣泛應(yīng)用及乳腺癌患者生存期的逐漸延長(zhǎng)導(dǎo)致乳腺癌TRL 發(fā)生率逐漸升高。 乳腺癌治療相關(guān)血液腫瘤的發(fā)病率為0.25%，以t-AML 多見，常見亞型為M2、M4、M5[4]。 急性粒單核細(xì)胞白血病是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病，按照國(guó)內(nèi)分型標(biāo)準(zhǔn)可分為M4a、M4b、M4c。 M4c 診斷標(biāo)準(zhǔn)：既具粒細(xì)胞系又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征的原始細(xì)胞＞30%[5]。 原幼粒單核細(xì)胞形態(tài)復(fù)雜，需結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色或免疫學(xué)結(jié)果證實(shí)其粒單雙重酶學(xué)特征或免疫標(biāo)記。 MPO 陽(yáng)性，具有髓系特征；ANAE 陽(yáng)性，具有單核細(xì)胞特征；CE 陽(yáng)性，具有粒細(xì)胞特征。 免疫表型既表達(dá)粒系標(biāo)志 CD33st、CD13、MPO，同時(shí)也表達(dá)單核系標(biāo)志CD11c、CD14。 本例患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、化學(xué)染色及免疫學(xué)具有粒單雙重特征，診斷為AML-M4c，此類亞型較少見，結(jié)合其乳腺癌治療病史，綜合診斷為乳腺癌t-AML-M4c，國(guó)內(nèi)目前尚未報(bào)道。

發(fā)生乳腺癌TRL 的原因包括電離幅射、化療藥物(如烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑、紫衫類)、內(nèi)分泌治療等[6]。 環(huán)磷酰胺是一種烷化劑，通過(guò)干擾細(xì)胞DNA 的復(fù)制起到抗腫瘤作用，研究已證實(shí)烷化劑是最主要的TRL 誘導(dǎo)劑，患者表現(xiàn)為起病緩慢、有劑量依賴性、發(fā)病前大多有骨髓增生異常表現(xiàn)，潛伏期約5 ～7 年，常伴5/7 號(hào)染色體缺失[6]。 表柔比星是一種拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，通過(guò)抑制細(xì)胞DNA 復(fù)制轉(zhuǎn)錄過(guò)程及蛋白質(zhì)合成起到抗腫瘤作用，其引起的TRL 前期通常無(wú)骨髓增生異常表現(xiàn)，潛伏期約12 ～130 個(gè)月，多見于 11q23、21q22 和染色體平衡易位等，有劑量依賴性。 混合譜系白血病(MLL)基因是重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，位于11q23，11q23 染色體易位會(huì)導(dǎo)致MLL 基因重排，11q23+ /MLL+與疾病復(fù)發(fā)及預(yù)后不良相關(guān)，同時(shí)Zuo 等[7]發(fā)現(xiàn)在281 例11q23 +的TRL 患者中有6%為11q23 + /MLL-，中位生存期僅為14 個(gè)月，預(yù)后較差。 多西他賽屬于紫杉烷類，其引起的TRL 潛伏期長(zhǎng)，侵襲性強(qiáng)，患者中位生存期短，預(yù)后差。 放療是乳腺癌t-AML 的危險(xiǎn)因素之一，接受放療患者發(fā)生t-AML 的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高4 倍，接受放療聯(lián)合化療會(huì)增加近7 倍[8]。本例患者從乳腺癌治療至血液腫瘤發(fā)生的潛伏期為13 月，伴11q23+ /MLL-，結(jié)合其有烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑、紫杉烷類多種化療藥物治療及放射治療史，是否繼發(fā)于某種特定藥物或多種化療藥物及放療的協(xié)同作用仍有待進(jìn)一步研究。

NGS 可檢測(cè)血液腫瘤患者的基因突變及評(píng)估預(yù)后，t-AML與原發(fā)AML 基因突變譜存在差異。 有研究結(jié)果顯示，在42 例t-AML 患者中，71.4%有基因突變，涉及13 個(gè)突變基因，TP53(35.7%)是最常見的突變類型。 t-AML 染色體核型異常風(fēng)險(xiǎn)也比原發(fā)性AML 高[9]。 本例患者疾病復(fù)發(fā)后表現(xiàn)為復(fù)雜染色體核型，48，XX，t(1；11)(p32；q23)， +8， +9，del(12)(p12)[20]，預(yù)后較差。 與原發(fā)AML 相比，t-AML 對(duì)化療反應(yīng)差，患者緩解率低，緩解持續(xù)時(shí)間和總生存期短，預(yù)后不良[10]，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中位生存期僅8 個(gè)月，5 年生存率僅10%[11]。 TRL 治療難度較大，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可能原因包括：原發(fā)腫瘤或既往放化療損傷患者骨髓造血干細(xì)胞、重要器官功能受損、存在復(fù)雜染色體核型、相關(guān)基因突變、對(duì)高強(qiáng)度化療耐受能力差及白血病髓外浸潤(rùn)等。 制定治療方案時(shí)需綜合考慮患者的年齡、一般情況、原發(fā)腫瘤、對(duì)化療或HSCT 的耐受能力、染色體核型、基因測(cè)序、白血病髓外浸潤(rùn)等多項(xiàng)因素。 以蒽環(huán)類/阿糖胞苷為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案和去甲基化治療均可用于TRL[12]，地西他濱是DNA 甲基化特異性抑制劑，具有較強(qiáng)抗腫瘤作用，對(duì)于存在不利細(xì)胞遺傳學(xué)或分子標(biāo)志、繼發(fā)性AML 患者可考慮聯(lián)合使用去甲基化藥物。 在一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7.5 年的研究中，TRL 患者行HSCT 后5 年生存率為38%，復(fù)發(fā)率約42%，移植相關(guān)死亡率約23%，10 年生存率約24%[13]。 另有文獻(xiàn)報(bào)道首次誘導(dǎo)緩解后接受HSCT 的t-AML 與原發(fā)AML 的治療結(jié)局相當(dāng)[14]。

本例患者為t-AML-M4c，伴有11q23 + /MLL-，且為復(fù)雜染色體核型，NGS 發(fā)現(xiàn)FLT3 基因存在單核苷酸變異，從乳腺癌放化療治療到診斷t-AML-M4c 的時(shí)間為13 個(gè)月，為難治性AML，第1 次完全緩解后未行HSCT，疾病很快復(fù)發(fā)，多次化療無(wú)效，但因費(fèi)用問(wèn)題放棄挽救性HSCT。 HSCT 是治療TRL 的有效方法，誘導(dǎo)緩解后及時(shí)行HSCT 可有效改善TRL 預(yù)后。 嚴(yán)格把握乳腺癌放、化療尤其是烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑的適應(yīng)證及用藥劑量對(duì)于預(yù)防TRL 具有重要意義。