崔建玲

（廣東省惠州市婦幼保健計劃生育服務中心，廣東 惠州）

0 引言

臀位即胎兒以臀、足先露，是最常見的異常胎位，可能造成早產(chǎn)、臍帶脫垂、新生兒異常、產(chǎn)道撕裂及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥增加，圍生兒的發(fā)病率與死亡率增高，多在產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，使得剖宮產(chǎn)率逐年上升[1]。對孕婦所產(chǎn)生的并發(fā)癥也隨之增加，如后出頭困難、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息、產(chǎn)道撕裂及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。正確減少臀位的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)后盡可能較早的轉(zhuǎn)為頭位[2]。矯正方法多以現(xiàn)代醫(yī)學療法如胸膝臥位、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，傳統(tǒng)醫(yī)學療法如中醫(yī)艾炙至陰穴、中藥療法、耳穴療法等，因胸膝臥位法動作難度大，成功率不甚高且多有復發(fā)，且孕婦不易堅持，故效果欠佳。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，心電監(jiān)護、胎心監(jiān)護、超聲技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)干預獲得了較大的突破，其中以在硬膜外麻醉下實施臀位外轉(zhuǎn)術(shù)獲得了較大的突破。但仍有手術(shù)失敗的可能，本研究選取臀位孕婦，分析影響手術(shù)成功的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[3]：孕周≥34周；單胎妊娠；在超聲診斷下，明確為臀位孕婦；可配合進行轉(zhuǎn)正治療，存在陰道試產(chǎn)意愿。排除標準[4]：合并瘢痕、畸形子宮，嚴重疾?。划a(chǎn)前出血、胎監(jiān)異常、胎膜早破等絕對剖宮產(chǎn)指征；嚴重胎兒畸形；外倒轉(zhuǎn)術(shù)禁忌證者。本研究中孕34-37周孕婦中12例在門診轉(zhuǎn)正，孕37-40周孕婦中18例在硬膜外麻醉下行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，將術(shù)后轉(zhuǎn)成功轉(zhuǎn)正者為成功組（11例），未成功轉(zhuǎn)正者為失敗組（7例），一般資料相對照（P＞0.05）具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

術(shù)前準備：超聲評估胎方位、孕婦骨盆條件，知情告知術(shù)前指導；完善術(shù)前常規(guī)檢查；行胎心監(jiān)護。實施：為松弛腹部肌肉使用硬膜外麻醉，留置硬膜外管；為抑制宮縮使用靜滴利托君注射液；排空膀胱平臥位適當墊高臀部；術(shù)者立于孕婦一側(cè)，逐步將胎臀推出盆腔，助手協(xié)助胎兒固定，根據(jù)脊柱軸向先順時針旋轉(zhuǎn)胎兒，如胎心異常則暫停操作，待胎心恢復后方可再試行。往既定方向倒轉(zhuǎn)失敗后可嘗試往反方向倒轉(zhuǎn)，最多每個方向操作3次。術(shù)后管理：應激試驗無反應型者適當延長監(jiān)測時間；術(shù)后于2d復查超聲。

表1 兩組硬膜外麻醉下行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕婦基礎(chǔ)資料比較[n，(%)]

1.3 評價標準

分析兩組孕婦的差異，主要包括產(chǎn)次（初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)），臀位類型（混合臀先露、單臀先露），羊水指數(shù)（正常、少），臍帶繞頸（是、否），胎盤附著位置（前壁、非前壁）明確臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

以統(tǒng)計學的軟件SPSS 20.0對研究所得的數(shù)據(jù)做相應的統(tǒng)計學上的分析，均數(shù)±標準差（±s)表示計量數(shù)據(jù)，組間比較用t檢驗；用百分比表示計數(shù)的資料，采取χ2校驗比較計數(shù)資料間的差異，當P＜0.05時，顯示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

影響實施臀位外轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素比較：成功組產(chǎn)婦產(chǎn)次為初產(chǎn)婦率明顯低于失敗組，臍帶繞頸率與胎盤附著位置率差異不大，但均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。成功組產(chǎn)婦臀位類型為混合臀先露率、羊水指數(shù)正常率高于失敗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

隨著二胎政策的開放，妊娠與分娩率較前有著較為明顯的升高，而由于高齡分娩產(chǎn)婦較前也有較大的提升，造成異常類型胎位也有所增加，影響分娩安全。而在所有異常類型胎位中，臀位為臨床孕婦最常見異常類型胎位，此種胎位的孕婦剖所發(fā)生的宮產(chǎn)率也高達69%，在順產(chǎn)過程中易引起新生兒異常等癥狀，將導致母嬰安全受到嚴重的影響，因此在臨床中，既往對臀位產(chǎn)婦生產(chǎn)時多采用剖宮產(chǎn)，減少自然分娩造成對母嬰的不良影響，以保障產(chǎn)婦分娩安全[5-6]。在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)，在自然情況下，妊娠后到孕29～32周時臀位發(fā)生率約為14%，因此發(fā)生自然倒轉(zhuǎn)幾率較高，也較為順利，而足月時約為2.2%～3.7%，因此發(fā)生自然倒轉(zhuǎn)的幾率較小，此時需要進行一定的干預手段來改變這一現(xiàn)象。干預的手段有幾種，包括手術(shù)治療干預與非手術(shù)治療干預，而外倒轉(zhuǎn)術(shù)應該被推薦給所有單胎非頭位妊娠婦女，以提高頭位陰道分娩率，保障分娩產(chǎn)婦的母嬰安全[7]。周水生認為[8]經(jīng)產(chǎn)婦、非前壁胎盤、低BMI、胎頭未入盆是外倒轉(zhuǎn)成功的有利因素。而在本研究中，成功組產(chǎn)婦產(chǎn)次為初產(chǎn)率明顯低于失敗組，臍帶繞頸率與胎盤附著位置率差異不大，但均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。成功組產(chǎn)婦臀位類型為混合臀先露率、羊水指數(shù)正常率高于失敗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 影響實施臀位外轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素比較 [n，(%)]

綜上所述混合臀先露較單臀先露容易手術(shù)成功，羊水指數(shù)正常比羊水指數(shù)少容易手術(shù)成功，因此臀位類型、羊水指數(shù)為影響臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率的因素。既往多研究表明經(jīng)產(chǎn)婦更易獲得較高的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功，本研究未獲得此結(jié)果，多因納入研究產(chǎn)婦數(shù)量較少的局限性導致。