齊曉艷

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率及死亡率日益升高，危害人民健康和生命。消化腫瘤專業(yè)綜合了消化病學(xué)、腫瘤學(xué)、消化內(nèi)鏡、影像學(xué)、病理學(xué)等多門(mén)學(xué)科，近年來(lái)發(fā)展迅速，其診斷方法及治療方案也不斷推陳出新[1]。如何能讓學(xué)生們有效、快速的掌握這方面的內(nèi)容，提高他們的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)他們鉆研和創(chuàng)新的精神，以“講述”為主的傳統(tǒng)方法顯然已經(jīng)不能滿足學(xué)科發(fā)展的要求。為了提高教學(xué)質(zhì)量與時(shí)俱進(jìn)，很多新的教學(xué)方法應(yīng)運(yùn)而生，本文將幾種有效的方法進(jìn)行總結(jié)并予以綜述。

1 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法（Project-Based Learning，PBL） 1969 年由美國(guó)醫(yī)學(xué)家Barrows教授提出并運(yùn)用于醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)。在這種教學(xué)方法中，以老師為指導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力[2-4]。PBL教學(xué)法即課前老師布置問(wèn)題，將學(xué)生所要掌握和理解的內(nèi)容融入問(wèn)題之中，學(xué)習(xí)者經(jīng)過(guò)自主學(xué)習(xí)來(lái)解答問(wèn)題，并能真正理解問(wèn)題的本質(zhì)，掌握臨床知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的解決問(wèn)題能力和創(chuàng)造能力[5]。PBL教學(xué)模式問(wèn)世以來(lái)，在世界各國(guó)得以實(shí)踐和推廣，我國(guó)于2000年5月學(xué)習(xí)了香港的PBL教學(xué)方法，并在國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校大范圍推廣。PBL教學(xué)法打破了傳統(tǒng)的以教師講授為主導(dǎo)的教學(xué)方法，推廣教師提出問(wèn)題-學(xué)生查閱資料-學(xué)生分組討論-教師總結(jié)的教學(xué)思路。這樣既提高教師的教授效率和質(zhì)量，又培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維及團(tuán)隊(duì)精神和創(chuàng)新精神。

在PBL教學(xué)法教學(xué)消化系統(tǒng)腫瘤的過(guò)程中，要求教師在授課的前一時(shí)段，講解學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，實(shí)習(xí)的學(xué)生可以隨時(shí)提問(wèn)，教師也可以根據(jù)臨床的病例布置一些相關(guān)問(wèn)題，下次授課時(shí)再進(jìn)行討論。授課的后一時(shí)段，教師指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)閱讀書(shū)籍、查詢網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)、翻閱指南等方法，對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，隨時(shí)筆記記錄，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題。如果出現(xiàn)課堂上老師也無(wú)法回答的問(wèn)題，教師可以現(xiàn)場(chǎng)演示對(duì)此問(wèn)題相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的搜索和整合。下課之前老師隨機(jī)抽取同學(xué)，對(duì)課堂中需要掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn)，并讓同學(xué)對(duì)自己不明白或者感興趣的方面提問(wèn)，提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣。在回答問(wèn)題或討論時(shí)，帶教老師要注意糾正錯(cuò)誤的信息， 引導(dǎo)討論的正確方向。并且要注意理論授課與臨床實(shí)踐密切配合，及時(shí)安排學(xué)生相關(guān)內(nèi)容的實(shí)習(xí)，在床邊進(jìn)行具體病例的教學(xué)活動(dòng)。通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查，觀察消化系統(tǒng)腫瘤患者的具體臨床表現(xiàn)，讓他們根據(jù)自己收集的患者資料，模擬診治提出下一步檢查、診斷及治療方案。通過(guò)一個(gè)一個(gè)的問(wèn)題，將疾病的知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來(lái)，同學(xué)們?cè)谡J(rèn)真、透徹解決問(wèn)題的同時(shí)，已經(jīng)逐步掌握了他們需要掌握的內(nèi)容。這種帶著問(wèn)題，帶著興趣去學(xué)習(xí)的方法，越來(lái)越受同學(xué)們的歡迎。

2. CBL教學(xué)法

100年前CBL教學(xué)法(Case-based learning,CBL)由美國(guó)哈佛大學(xué)法院院長(zhǎng)引入課堂，后風(fēng)靡世界，得到快速普及，成為一種非常重要的教學(xué)方法。CBL教學(xué)以經(jīng)典案例為基礎(chǔ)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性和積極性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過(guò)師生互動(dòng)，啟發(fā)學(xué)習(xí)者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，通過(guò)案例由點(diǎn)及面，使學(xué)習(xí)者具備解決同類(lèi)問(wèn)題的能力。這種教學(xué)方法目前運(yùn)用到醫(yī)學(xué)、會(huì)計(jì)、工商管理和高等教育等各個(gè)領(lǐng)域。近年來(lái)，CBL教學(xué)法也廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中，并且取得了比較滿意的效果[6-8]。不同于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，典型病例既涵蓋所要教學(xué)內(nèi)容的知識(shí)點(diǎn)，又能反應(yīng)真實(shí)的臨床問(wèn)題，既有典型性又可能存在爭(zhēng)議性，通過(guò)典型病例指導(dǎo)學(xué)生用清晰的臨床診斷思維來(lái)診治復(fù)雜的疾病，來(lái)鍛煉學(xué)生獨(dú)立思維能力。這種教學(xué)方法讓案例當(dāng)老師，學(xué)生充分發(fā)揮自己的能動(dòng)性，獨(dú)立思考或小組討論，提出自己的觀點(diǎn)及解決問(wèn)題的方案，從而達(dá)到學(xué)生們真正掌握解決此類(lèi)問(wèn)題的能力。

在消化系統(tǒng)腫瘤的教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)該注意優(yōu)化選擇典型病例，可以選取自己親自診治的患者，也可以從專業(yè)網(wǎng)站中分享好的病例，結(jié)合教材需要講授的內(nèi)容，從教學(xué)的角度制作典型病例。并從典型病例中總結(jié)出疾病的特點(diǎn)及治療方案，讓學(xué)生充滿興趣地學(xué)習(xí)，快速掌握知識(shí)要點(diǎn)，達(dá)到事倍功半的效果。一個(gè)好的病例，還能激發(fā)學(xué)生去主動(dòng)思考，主動(dòng)利用手中的書(shū)籍網(wǎng)絡(luò)等工具解答自己的困惑，既培養(yǎng)了學(xué)生的能力又增加了他們的自信心。引入一個(gè)典型病例后，如學(xué)生遇到困難，教師應(yīng)及時(shí)予以協(xié)助和總結(jié)，例如學(xué)生根據(jù)患者的臨床癥狀及體征提出病例特點(diǎn)時(shí)，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生還需要哪些必要的輔助檢查，這樣才能得到更加準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。在學(xué)生提出治療方案時(shí)，教師應(yīng)及時(shí)點(diǎn)評(píng)每個(gè)治療方案的具體細(xì)節(jié)和在治療過(guò)程中的順序，這樣才能培養(yǎng)學(xué)生縝密的臨床思維，培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生。

3 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)結(jié)合的結(jié)晶，是將流行病學(xué)的原理方法運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體實(shí)踐[9]。其中心思想為確立任何醫(yī)療診斷都應(yīng)該基于最新的臨床科學(xué)研究，即國(guó)家制定醫(yī)療相關(guān)政策、專家制定疾病的診治指南以及臨床工作中醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診治都要根據(jù)當(dāng)前最新的科學(xué)研究進(jìn)展來(lái)進(jìn)行的。將循證醫(yī)學(xué)理念用于臨床教學(xué)，形成“提出問(wèn)題-查找證據(jù)-分級(jí)評(píng)估證據(jù)-篩選證據(jù)-應(yīng)用證據(jù)”[10]為特點(diǎn)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。在臨床教學(xué)中，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法更加重視鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考、獨(dú)立發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題的能力。在消化系統(tǒng)腫瘤的教授過(guò)程或者教學(xué)查房中，教師不能再以“灌輸”的講授為主，應(yīng)貫穿循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思想，結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新臨床研究，獲得最佳證據(jù)，在尊重患者的意愿的基礎(chǔ)上，提出個(gè)體化的治療方案。鼓勵(lì)學(xué)生們?cè)诶蠋熃虒W(xué)查房前就某一患者情況在專業(yè)網(wǎng)站檢索查新，查房時(shí)提出自己的見(jiàn)解，最好PPT形式呈現(xiàn)，鍛煉同學(xué)的綜合能力。對(duì)于有能力的本科生或是研究生，鼓勵(lì)他們善于在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找科研方向，指導(dǎo)他們做一些簡(jiǎn)單的循證醫(yī)學(xué)科研課題，提高學(xué)生的科研能力。

4 MDT教學(xué)模式

多學(xué)科診療（Multidisciplinary Team，MDT）是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)一復(fù)雜病例由多個(gè)學(xué)科的專家進(jìn)行聯(lián)合討論，再綜合各學(xué)科討論意見(jiàn)為患者提供高質(zhì)量、個(gè)性化、連續(xù)性的診療方案的臨床診療模式[11-12]。目前MDT模式已成為各門(mén)學(xué)科復(fù)雜疾病的重要診療模式，逐步應(yīng)用于在外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科等科室[13-14]，尤其成為很多種腫瘤治療的首選方法[15]。MDT教學(xué)模式是由MDT診療模式中衍生出來(lái)的，以多個(gè)科室密切合作為基礎(chǔ)，以一復(fù)雜病例為對(duì)象，通過(guò)圖片、文字或視頻的形式展示，學(xué)生在聆聽(tīng)各科專家發(fā)言后，能夠?qū)⒉煌瑢W(xué)科的知識(shí)融會(huì)貫通。還可以通過(guò)師生互動(dòng)，提出問(wèn)題，解答問(wèn)題，來(lái)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，幫助學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)正確的臨床思維習(xí)慣。尤其對(duì)于腫瘤相關(guān)學(xué)科，MDT是臨床上常用的診療模式，學(xué)生在科室實(shí)習(xí)時(shí)，自然會(huì)接觸與消化腫瘤相關(guān)的放療科、腹部外科、影像科和病理科老師的聯(lián)合教學(xué)，有利于學(xué)生對(duì)于疾病從影像到臨床、從臨床到病理的深入理解。MDT教學(xué)模式符合多學(xué)科交叉相互合作相互促進(jìn)的醫(yī)學(xué)發(fā)展要求，也順應(yīng)醫(yī)學(xué)從分化至綜合的發(fā)展理念。

在實(shí)際的教學(xué)工作中，教師們很少使用單一的方法進(jìn)行教學(xué)，往往聯(lián)合兩種或多種教學(xué)方法如PBL+CBL教學(xué)法、PBL+循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法、PBL+MDT教學(xué)法、PBL+CBL+MDT教學(xué)法等。不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院、不同的學(xué)生具體情況均不相同，所以教師可以選擇適合自己學(xué)生的最先進(jìn)教學(xué)方法，將自己的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)以及能力轉(zhuǎn)化為教學(xué)內(nèi)容傳授給學(xué)生們，完成自己“傳道、授業(yè)、解惑”之光榮使命。